經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)后并發(fā)癥的臨床分析

熊有志（重慶秀山縣人民醫(yī)院泌尿外科，重慶 409900）

?

經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)后并發(fā)癥的臨床分析

熊有志
（重慶秀山縣人民醫(yī)院泌尿外科，重慶 409900）

目的 探討前列腺等離子電切術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素及治療措施，提高術(shù)后并發(fā)癥的處理水平。方法 選取因良性前列腺增生行經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)患者246例，對其發(fā)生出血、尿失禁、譫妄、尿道狹窄、排尿困難、尿外滲、膀胱痙攣的患者進(jìn)行分析。結(jié)果246例患者中發(fā)生術(shù)后出血16例，尿失禁2例，尿道狹窄3例，譫妄13例，排尿困難9例，尿外滲8例，膀胱痙攣12例。結(jié)論 經(jīng)尿道前列腺等離了電切術(shù)后并發(fā)癥的主要原因為高齡，患者身體狀況、術(shù)者的經(jīng)驗和技術(shù)水平，加強(qiáng)術(shù)中及術(shù)后的管理是預(yù)防及治療的關(guān)鍵。

前列腺增生；經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)；并發(fā)癥

隨著人們生活水平的提高，老年人口的增加，良性前列腺增生是男性老人常見病，經(jīng)尿道等離子體雙極前列腺電切術(shù)，是目前國內(nèi)治療較先進(jìn)的微創(chuàng)新技術(shù)，具有安全性高，并發(fā)癥少，前列腺切盡率高，療效確切的優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后仍可出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)，2011年1月至2014年10月，我院泌尿外科對246例前列腺增生患者實(shí)施PKVP，現(xiàn)將并發(fā)癥的觀察報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料：246例患者年齡55～88歲，中位年齡72歲，按年齡分55～60歲38例，61～70歲103例，71～80歲85例，80～90歲20例。按前列腺體積分為＞80 mL和＜80 mL兩組，患者均有進(jìn)行性排尿困難病史，B超、肛門指檢等診斷為前列腺增生，其中合并尿潴留48例，膀胱結(jié)石62例，膀胱結(jié)石＜2 cm行腔內(nèi)碎石，＞2 cm且多顆行恥骨上膀胱切開取石，上尿路結(jié)石21列，合并高血壓57例，2型糖尿病36例，慢性支氣管炎16例，肺氣腫2例，慢性腎功能不全20例，均有明確手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。術(shù)前均無精神病史，顱腦外傷史，腦梗死及出血史。

1.2手術(shù)方法：采用英國佳樂等離子雙極電切系統(tǒng)及影像系統(tǒng)，使用30度鏡，F(xiàn)24號內(nèi)鞘，F(xiàn)27外鞘，電切功率調(diào)至160 W，電凝功率為80 W，選用0.9%生理鹽水作為沖洗液，沖洗液與手術(shù)床的垂直水平高度60 cm，灌注壓力調(diào)為600 mm H2O（1 mm H2O=0.0098 kPa），手術(shù)我們先選擇5～7點(diǎn)處切除，再切除兩增生側(cè)葉，最后修切前列腺尖部，使排尿通道無梗，切除范圍近端以膀胱頸為標(biāo)志，遠(yuǎn)端以精阜為標(biāo)志，切除深度以達(dá)到前列腺外科包膜層為止。手術(shù)結(jié)束要徹底檢查出血點(diǎn)并止血，術(shù)后常規(guī)留置三腔氣囊導(dǎo)尿管，氣囊內(nèi)注入30～50 mL生理鹽水，術(shù)后0.9%生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗至沖洗液清亮為止，尿管5～7 d拔除。根據(jù)情況選擇性安放連續(xù)性硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛1～3 d。

2　結(jié) 果

246例患者有63例術(shù)后出現(xiàn)不同并發(fā)癥，占行TURKVP術(shù)患者的25.6%，出現(xiàn)術(shù)后出血16例，其中13例在住院期間出血，3例在出院后出血，其中8例合并高血壓，3例合并糖尿病，2例合并便秘，3例院后出血中的患者有2例是行挑抬東西時出血，1例是習(xí)慣性便秘引起，均是由于腹壓增大引起創(chuàng)面裂開出血，暫時性尿失禁2例，經(jīng)鍛煉肛提肌3～6個月恢復(fù)正常排尿。尿道狹窄3例中有2例尿道外口狹窄，1例膜部尿道狹窄，譫妄13例，出現(xiàn)譫妄癥狀患者的年齡均在70歲以上，常合并有其他基礎(chǔ)性疾病，常發(fā)生在術(shù)后1～3 d，經(jīng)相應(yīng)的綜合治療后，神志均恢復(fù)清楚，排尿困難9例，出現(xiàn)術(shù)后7 d拔除三腔尿管后排尿困難，給予留置尿管3～5 d，口服抗感染、減輕水腫等治療，均恢復(fù)自主排尿。尿外滲8例，主要發(fā)生在術(shù)后1～2 d，主要與術(shù)者操作熟練程度和經(jīng)驗有關(guān)。膀胱痙攣12例，均出現(xiàn)在術(shù)后1～5 d內(nèi)，給予解痙、對癥、止痛均緩解，2例尿失禁，經(jīng)過術(shù)后半年的恢復(fù)訓(xùn)練，均恢復(fù)正常。患者術(shù)后IPSS評分，最大尿流率對比見表1。

3　討 論

3.1術(shù)后出血分繼發(fā)血尿和遠(yuǎn)期出血，遠(yuǎn)期出血是指尿管拔除數(shù)日出現(xiàn)肉眼血尿，我們發(fā)現(xiàn)出血時間多在術(shù)后2～3周內(nèi)，出血原因可能系術(shù)中靜脈竇叢被切開，廣泛過度電凝燒灼，焦痂創(chuàng)面較大，脫落后易出血［1-2］。術(shù)后用力排便或大便干結(jié)，前列腺窩感染，局部組織壞死脫落及膀胱痙攣等有關(guān)，術(shù)后應(yīng)避免過早的劇烈活動，加強(qiáng)抗感染、軟化大便。術(shù)后當(dāng)日出血，常發(fā)生在患者送回病房不久或數(shù)小時之內(nèi)，是TURKP手術(shù)常遇到的并發(fā)癥之一，最主要的原因是術(shù)中止血不完善所致，應(yīng)緊急在手術(shù)室，在麻醉下重新放置電切鏡，進(jìn)行止血，確保安全。

3.2穿孔與外滲：引起穿孔與外滲的原因，主要由于初學(xué)者對前列腺被膜形態(tài)辨認(rèn)不清，切割過深，造成被膜穿孔［3］，本組8例尿外滲患者，6例是初學(xué)時造成的，2例是術(shù)后出血再次置鏡，術(shù)中視野不清，盲目電切或電凝引起的。

3.3譫妄是老年患者術(shù)后很常見的一種并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為焦躁不安，胡言亂語，定向力障礙、幻覺、神志不清、無法入睡、對答不切題、治療不配合等［4］。出現(xiàn)這情況與多種因素有關(guān)，可能與神經(jīng)遞質(zhì)的異常有關(guān)，尤其是乙酰膽堿缺乏與血清抗膽堿活性的增加與術(shù)后譫妄的發(fā)生密切相關(guān)，術(shù)后譫妄與多種危險因素有關(guān)，本組發(fā)生術(shù)后13例均為70歲以上的老年患者，常合并有基礎(chǔ)性疾病，如高血壓、慢支炎、糖尿病等，這可能與老年人合成神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿的能力降低，大腦內(nèi)乙酰膽堿減少有關(guān)，術(shù)前監(jiān)測患者的生命體征，術(shù)后監(jiān)測血壓及血氧飽和度，意識、術(shù)后及時復(fù)查血糖，腎功、血常規(guī)，糾正水電解質(zhì)紊亂等治療，對術(shù)后譫妄的預(yù)防是積極有效的。

3.4尿失禁分為暫時性尿失禁和永久性尿失禁，拔出導(dǎo)尿管后出現(xiàn)尿頻、尿急及輕度尿失禁，在數(shù)天內(nèi)癥狀逐漸緩解，恢復(fù)正常排尿。稱之暫時性尿失禁，引起暫時性尿失禁原因可能有：①術(shù)后前列腺窩局部炎性水腫，刺激外括約肌關(guān)閉機(jī)制失靈；②術(shù)前膀胱存在順應(yīng)性降低或不穩(wěn)定性膀胱；③電切尖部組織時，高頻電流對外括約肌造成輕度損傷；④增生前列腺體長期壓迫，使外括約肌處于過度伸長狀態(tài)。一般為暫時性尿失禁持續(xù)數(shù)天、數(shù)周，大多在1～2周內(nèi)即可恢復(fù)。暫時性尿失禁一般無需特殊治療，患者加強(qiáng)括約肌功能鍛煉，能恢復(fù)正常排尿，永久性尿失禁一旦發(fā)生，治療比較困難，沒有好的方法能使之恢復(fù)正常排尿，本組有2例發(fā)生暫時性尿失禁，加強(qiáng)功能鍛煉，3周后均恢復(fù)了正常排尿。

3.5尿道狹窄是前列腺電切術(shù)較為常見的晚期并發(fā)癥，可發(fā)生于尿道各個部位，最常見于尿道外口及膀胱出口外狹窄，尿道外口狹窄多見于尿道外口偏小，由于切除鏡鞘過大，強(qiáng)拍置入鏡鞘致尿道外口損傷，或用紗布捆在導(dǎo)尿管時間過長，導(dǎo)致壓迫尿道外口致局部缺血、壞死，最后出現(xiàn)炎性狹窄。膀胱頸攣縮，發(fā)生原因多由于膀胱頸部電切過深或電凝過多，內(nèi)括約肌環(huán)狀纖維組織切除較多，造成術(shù)后膀胱頸瘢痕攣縮所致狹窄，本例有3例尿道狹窄，其中尿道外口2例，尿道內(nèi)口1例，均通過二期手術(shù)治療好轉(zhuǎn)。

3.6尿外滲引起原因為初學(xué)者對前列腺被膜形態(tài)辨認(rèn)不清，切割過深，造成被膜穿孔，尤其在高壓沖洗下，膀胱過度充盈［5-6］，大量沖洗液經(jīng)穿孔外滲，嚴(yán)重者腹部脹滿，本例發(fā)生8例，均是初學(xué)時產(chǎn)生，經(jīng)腹腔引流后均痊愈。

3.7排尿困難均為拔尿管后不能自主排尿，出現(xiàn)排尿困難［7］，原因有手術(shù)時間過長，造成尿道黏膜及前列腺窩組織水腫，本組發(fā)生9例，經(jīng)口服地塞米松，減輕水腫藥物治療3～5 d后，再拔除尿管，均能自行排尿。

3.8膀胱痙攣是前列腺電切術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，可出現(xiàn)在術(shù)后1～5 d，原因可能有：組織水腫、氣囊尿管刺激、尿管不通暢、血凝塊阻塞等。本組發(fā)生12例，除去誘因，對癥處理后，癥狀好轉(zhuǎn)或消失，我們的經(jīng)驗是常規(guī)留置硬膜外鎮(zhèn)痛泵，發(fā)生膀胱痙攣的概率明顯減少。

總之，術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥與多種因素有關(guān)，我們應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理，可以有效的降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減少前列腺增生患者的治療費(fèi)用及提高患者的生活質(zhì)量。

［1］ 郭應(yīng)祿.泌尿外科內(nèi)鏡診斷與治療［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2007：66-88.

［2］ 卞軍,劉春曉,鄭少波,等.經(jīng)尿道前列腺等離子腔內(nèi)剜除術(shù)與切除術(shù)治療前列腺增生的臨床對照研究［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2008, 28（5）：742-745.

［3］ 張心,潘柏年,葉敏.經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)［M］//吳階平.泌尿外科學(xué).濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004：1209.

［4］ 王行環(huán),王懷鵬,陳浩陽,等.經(jīng)尿道等離子休雙極電切術(shù)治療良性前列腺增生及膀胱腫瘤［J］.中華泌尿外科雜志,2003,24（5）：318-320.

［5］ 張敏,王娟,裴卓禧,等.整體護(hù)理對恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除手術(shù)療效的影響［J］.實(shí)用護(hù)理雜志,2002,18（4）：21-22.

［6］ 吳偉江,王行環(huán),王懷鵬,等.經(jīng)尿道等離子體雙極電切與經(jīng)尿道普通電切對前列腺增生癥的療效［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85（47）：3365-3367.

［7］ Chapple C,Herschorn S,Abrams P,et al.Tolterodine treatment improves storage symptoms suggestive of overactive bladder in men treated with alpha-blockers［J］.Eur Urol,2009,56（3）：534-541.

R697+.3

B

1671-8194（2016）20-0135-02