彭清華教授治療疑難眼病驗案

彭　俊，李建超，李　萍，周亞莎，劉家琪，陳柯竹，彭清華

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彭清華教授治療疑難眼病驗案

彭俊，李建超，李萍，周亞莎，劉家琪，陳柯竹，彭清華

本文就國家中青年中醫眼科專家彭清華教授臨床治療眼珠脹痛、眼肌型重癥肌無力、外傷致眼外肌麻痹、視網膜靜脈阻塞、視網膜動脈阻塞臨床驗案進行舉隅。

重癥肌無力；視網膜靜脈阻塞；視網膜動脈阻塞

彭清華，系湖南中醫藥大學第一附屬醫院眼科二級教授、主任醫師，博士生導師，衛生部有突出貢獻中青年專家，全國百名杰出青年中醫，享受國務院政府特殊津貼的專家，新世紀百千萬人才工程國家級人選，國家中醫臨床重點專科、國家中醫藥管理局重點學科和重點中醫專科的學科帶頭人，湖南省醫學學科領軍人才，全國眼底病中醫醫療中心主任。彭教授從事眼科臨床30年，積累了豐富的臨床經驗，現將跟其門診時治療的幾個疑難眼病案例報道如下。

1　眼珠脹痛

彭某，女，50歲，機關工作人員。初診：2015年6月13日。患者自訴雙眼珠脹痛，右眼尤甚，曾在長沙市某醫院眼科就診，未查出明顯原因，滴用消炎眼液治療月余，未見明顯療效。到另一醫院再次就診因為眼壓檢查無異常，球結膜有慢性炎癥，仍只給予妥布霉素滴眼液滴眼，用藥1周，患者眼脹未減輕。查視力：雙眼1.2；眼瞼無紅腫，瞼球結膜輕度充血，角膜透明，前房清晰，瞳孔圓形、正位、大小正常，小瞳孔下檢查眼底未見異常。測眼壓：右眼17 mmHg，左眼16 mmHg。指捫眼瞼、眼眶時訴脹痛且拒按。舌淡紅，苔薄白，脈弦。診斷：眼珠脹痛（原因待查）。辨證為肝氣郁結，目中玄府不利，治以疏肝理氣，利水明目，用逍遙散加減：柴胡10 g，白芍15 g，當歸尾12 g，茯苓15 g，白術10 g，薄荷6 g，郁金10 g，車前子15 g，夏枯球15g，生甘草5g，5劑，水煎服，每日1劑。就診后第2天，患者便來電話告知，只服藥1劑，眼脹已完全消失，囑其服完5劑，以鞏固療效。隨訪至今，未見復發。

按：眼珠脹痛可由外傷、青光眼等多種原因引起，且多伴有其他相關癥狀和體征。本患者除眼珠脹痛明顯且拒按外，并無眼壓升高、眼外傷等癥狀，考慮到患者為女性，年齡50歲，處于更年期，且患者心事重重，情緒急躁，結合全身癥狀和舌脈表現，辨證為肝氣郁結，目中玄府不利，用逍遙散加郁金疏肝理氣，加夏枯球平肝明目，車前子利水明目；方中用白芍而不用赤芍，取芍藥甘草湯緩急止痛之意；諸藥合用，共奏疏肝理氣、通利玄府之功，眼珠脹痛很快解除。

2　重癥肌無力眼肌型

李某，女，25歲，公司職員。2014年12月6日就診。患者訴10月下旬突然出現雙眼上瞼下垂，在某醫院經CT、核磁共振、神經電生理檢查及新斯的明注射試驗，診斷為重癥肌無力，在該院神經內科住院1個多月，未見明顯療效。檢查：雙眼視力1.5（仰視）。雙眼上瞼垂下，平視時遮蓋上部角膜及1/3瞳孔，結膜不充血，角膜透明，前房清晰，瞳孔圓形、正位、大小正常，小瞳孔下檢查眼底未見異常，眼球向上運動輕度受限，無明顯復視。指捫眼壓不高，眶內無腫塊，按壓眼眶時無壓痛。納食稍差，二便正常，行走無異常，但精神狀態欠佳。舌淡，苔薄白，脈弱。西醫診斷：重癥肌無力眼肌型；中醫診斷：上瞼下垂（脾虛氣弱型）。治以健脾益氣，佐以活血通絡。方用補中益氣湯加減：黨參15 g、茯苓15 g、白術10 g、當歸尾12 g、陳皮10 g、柴胡10 g、升麻5 g、黃芪15 g、葛根15 g、絲瓜絡15 g、炙甘草6 g，7劑，水煎服，每日1劑。配合口服益氣明目丸（醫院自制藥，由黨參、黃芪、白術、山藥、茯苓、菟絲子、黃精、柴胡、葛根、丹參等藥組成），VitB1、VitB12，并配合針灸治療。7天后復診，雙眼上瞼下垂癥狀明顯減輕，瞼裂已能睜開到正常大小，但上瞼仍提舉無力，患者因時間關系，未做針灸治療。原方繼服14劑后，雙眼瞼開合自如，上瞼下垂完全恢復。囑再服原方7劑，并服益氣明目丸1個月，以鞏固療效。1年后隨訪，病未復發。

按：眼肌型重癥肌無力，中醫稱為上瞼下垂，其病因復雜，可由先天稟賦不足，命門火衰，脾陽不足，瞼肌發育不全；或脾虛聚濕生痰，風邪客瞼，風痰阻絡，胞瞼筋脈遲緩不用；或脾虛中氣不足，清陽不升，瞼肌失養，上胞無力提舉等多種原因引起。本患者經西醫住院治療1月余無效，結合其納食差，精神狀態欠佳及舌脈情況，辨證為脾虛氣弱，用補中益氣湯加葛根、絲瓜絡，生甘草改為炙甘草，共奏健脾益氣、活血通絡之功，方藥對癥，療效明顯。

3　外傷性眼外肌麻痹

周某，男，31歲。因右眼外傷后外斜視9天于2014年9月24日就診。患者訴右眼被人拳擊傷，致眼瞼瘀腫、結膜下出血，在當地醫院眼科診治，經口服三七粉、維生素C、濕熱敷等治療，眼瞼瘀腫、結膜下出血基本消散，但右眼外斜，轉動受限。查視力：右眼0.8，左眼1.2；雙眼復視，右眼瞼皮下輕度瘀紫，球結膜輕度充血，角膜透明，前房清晰，瞳孔圓形、大小約5 mm，小瞳孔下檢查眼底未見明顯異常；右眼外斜約30°，眼球運動受限；左眼無特殊，眼底無明顯改變。測眼壓：右眼16 mmHg，左眼17 mmHg。全身情況無特殊，舌淡紅、苔薄白，脈弱。診斷：外傷性動眼神經麻痹（右眼）。辨證為氣滯血瘀。治療采用理氣活血化瘀法，用血府逐瘀湯加減：生地15 g，當歸尾12 g，赤芍l0 g，川芎l0 g，地龍l0 g，桃仁l0 g，紅花6 g，柴胡l0 g，桔梗l0 g，牛膝6 g，防風10 g，僵蠶5 g，每日1劑。配合針刺陽明、攢竹、風池、足三里、三陰交穴。服7劑后，右眼外斜及復視癥狀明顯好轉，眼球運動仍受限。再服14劑，右眼球正位，眼球運動明顯好轉。上方繼服7劑后，右眼球運動功能恢復正常，無復視，瞳孔直徑4 mm，視力：右1.2，左1.2。

按：本例患者外傷后引起右眼外斜視、眼球運動受限、復視等癥，考慮是外力損傷動眼神經所致，中醫辨證為氣滯血瘀證。故采用理氣活血化瘀的血府逐瘀湯加減治療，方中用生地、當歸尾、赤芍、川芎、地龍、桃仁、紅花活血化瘀，柴胡、桔梗疏肝理氣，牛膝活血并引血下行，加防風、僵蠶祛風通絡，共奏理氣活血祛風之功，較快地糾正了斜視，消除了復視，使眼球運動功能恢復正常。

4　視網膜靜脈阻塞

江某，女，52歲。主訴右眼突然視物模糊半月余于2015年6月15日就診。發病后在湖南湘潭某人民醫院經眼底及FFA檢查，診斷為“右眼視網膜分支靜脈阻塞”，口服及靜脈點滴擴血管藥治療（具體用藥不詳），療效欠佳。該院建議眼內注射抗VEGF藥物治療，患者拒絕，來我院就診。檢查：右眼視力0.5，左眼1.0；NCT：右眼13 mmHg，左眼15.5 mmHg，眼底可見右眼視盤充血水腫、邊界模糊，顳上支靜脈旁散在點狀、斑塊狀出血、滲出，黃斑中心凹反光尚可，左眼底（-）。患者發病前無特殊情況，血壓正常，平素性情急躁，舌紅、苔薄黃，脈沉細。我院FFA檢查：右眼視盤強熒光，靜脈顳上分支旁出現點狀、塊狀熒光遮蔽，靜脈充盈遲緩。西醫診斷：右眼顳上支分支靜脈阻塞，視盤血管炎（右）；中醫診斷：絡瘀暴盲；證屬氣滯血瘀水停證，治以理氣通絡、活血利水。處方：柴胡10 g、赤芍10 g、當歸12 g、川芎10 g、生蒲黃15g、地龍10 g、茯苓15 g、益母草15 g、澤蘭10 g、黃芩10 g、三七粉（沖服）3 g、生甘草6 g，水煎服，每日1劑。服7劑后復診，自覺視物較前清晰，眼科檢查視力如前，右眼底出血少量吸收，視盤邊界模糊，未見新鮮出血灶，黃斑如前。原方加龍膽15 g，15劑煎服。2015年7月6日復查，右眼視力0.6，視盤邊界較前清晰，眼底出血大部分吸收，患者訴出現便溏，上方去龍膽，加砂仁10 g，7劑煎服后，右眼視力0.8，視盤邊界欠清，眼底出血基本吸收，形成白色機化灶。此方繼服15劑，隨訪至今，視力一直保持1.0。

按：視網膜靜脈阻塞，中醫稱為暴盲或絡瘀暴盲，彭教授在臨床上根據其全身表現，在其創立的眼科水血同治理論〔1-2〕指導下，常分為陽亢血瘀水停證和氣滯血瘀水停證進行治療。本患者性情素急躁，舌紅、苔薄黃，脈沉細，辨證為氣滯血瘀水停證，故用血府逐瘀湯加減治療，方中柴胡疏肝理氣，赤芍、當歸、川芎、地龍活血化瘀，生蒲黃、三七粉活血止血，茯苓、益母草、澤蘭活血利水，由于伴有視盤血管炎，加龍膽、黃芩清肝瀉熱。諸藥合用，共奏理氣通絡、活血利水，佐以清熱之功。服藥后，患者眼底出血吸收，視功能基本恢復正常。

5　視網膜中央動脈阻塞

陳某，男，57歲。因右眼視力急劇下降3天，于2013年11月17日就診。現右眼視物不見，伴頭暈、目眩。視力：右眼：手動/眼前，左眼：l.0。查眼底可見右眼視盤色淡白，視網膜動脈明顯狹窄變細，顳上及顳下支動脈呈串珠樣改變，可見血栓，A：V=1：3，視網膜廣泛混濁水腫，黃斑部呈櫻桃紅色，中心凹反光消失。左眼底動脈反光增強，A：V=1：2，余未見明顯異常。患者有高血壓病史7年，一直服降壓藥治療，現血壓160/100 mmHg，舌淡紅、苔薄白，脈弦細。FFA檢查：右眼視網膜動脈狹窄，充盈緩慢，充盈循環時間明顯延長。診斷：視網膜中央動脈阻塞（右）。證屬氣虛血瘀型。治以益氣活血，通絡開竅，佐以平肝。方用補陽還五湯加減：黃芪3O g，白參l0 g，地龍10 g，赤芍15 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花6 g，當歸尾12 g，石菖蒲l5 g，鉤藤15 g，天麻l5 g，每日1劑。配合口服復方丹參滴丸，每次10丸，每日3次；球后注射歸紅注射液2 mL，隔日1次。服藥7劑后，右眼視力：數指/4Ocm；繼服14劑后，右眼視力0.06；再服14劑，右眼視力0.15。查眼底：右眼視盤顏色淡，視網膜動脈細，顳上支動脈血流恢復通暢，A：V=1：3，視網膜水腫消退，黃斑部中心凹反光暗。囑上方繼服15劑以鞏固療效。隨訪1年，視力維持在0.2，眼底改變未加重。

按：視網膜中央動脈阻塞屬眼科臨床的急重癥，如搶救治療不及時，可致永久性失明，屬中醫的絡阻暴盲。彭教授在臨床上常將本病分為氣滯血瘀證和氣虛血瘀證進行治療〔3〕。本患者氣虛血運乏力，脈道瘀阻，臟腑精氣不能上注于目而突發失明，眼底呈現一派缺血征象。根據中醫“氣行則血行”的道理，并考慮患者有高血壓，故選用補陽還五湯加人參、石菖蒲、鉤藤、天麻治療。諸藥合用，共奏氣旺血行，瘀去絡通，目視精明之功。

結合上述病例可以看出，彭清華教授治療眼科疑難雜癥，善用活血利水之法，依具體辨證加減應用，尤其對現代醫學治療效果欠佳的臨床病例，根據中醫水血同治理論，活血兼以利水，輔以益氣養血、行氣、清熱、平肝潛陽、化痰開竅之品，充分發揮了中醫藥的優勢而屢見奇效。

[1]彭清華，劉紅娟，黃東湘.水血同治的理論在眼科應用[J].遼寧中醫雜志，1993，（2）：10-11.

[2]彭清華.活血利水法為主治療視網膜靜脈阻塞的臨床研究[J].中國中醫眼科雜志，1994，4（4）：206-209.

[3]彭清華，謝立科，曾自明.中藥為主治療視網膜中央動脈阻塞13例[J].中醫雜志，1996，37（1）：38-40.

Experience of cases of Professor PENG Qinghua on stubborn oculopathy

PENG Jun,LI Jianchao,LI Ping,et al.
Hunan University of Chinese Medicine,Changsha 410007,China

In this paper,responsive cases including swelling pain of eye,ocular myopathy myasthenia gravis, ophthalmoplegia due to trauma,retinal vein obstruction and retinal artery obstruction treated by Professor PENG Qinghua,an ophthalmology expert on traditional Chinese medicine,were listed.

myasthenia gravis;retinal vein obstruction;retinal artery obstruction

R276.7

B

1002-4379（2016）03-0158-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.03.005

湖南省高層次衛生人才“225”工程培養項目；國家中醫藥管理局中醫眼科學重點學科建設項目；湖南省中醫五官科學重點學科建設項目

湖南中醫藥大學，長沙410007

彭清華，E-mail：pqh410007@126.com