32例感染性眼內炎病因分析及早期診療思路探討

梁　星，李雙農，張　薇

32例感染性眼內炎病因分析及早期診療思路探討

梁星，李雙農，張薇

目的探討感染性眼內炎的早期診療思路。方法回顧性臨床研究。收集2012年8月至2015年8月在我院眼科住院診治的32例32眼感染性眼內炎患者的臨床資料，回顧分析其臨床特點及治療結果。結果32例患者均存在易感危險因素，其中19例為外源性眼內炎，13例為內源性眼內炎。24例有明確致病菌，其中真菌感染3例（3眼），細菌感染21例（21眼）；另有8例致病菌不明。房水涂片的陽性率15.62%，房水培養的陽性率12.50%，玻璃體涂片的陽性率43.75%，玻璃體培養的陽性率65.62%。6例接受玻璃體注射抗菌素，17例接受玻璃體切割手術，9例接受眼球內容物剜除手術。隨訪3個月后，除9例眼球摘除外，其余23例患者眼內感染均得到控制，視力不同程度提高，其中8例視力＞0.3，15例視力為0.05～0.3。結論感染性眼內炎的早期診療要與患者易感因素密切結合，采用玻璃體切割方法取材可以明顯提高玻璃體培養的陽性率，早期玻璃體注射抗生素可有效控制眼內感染，改善感染性眼內炎的預后。

感染性眼內炎；早期診斷；易感因素；病原體

感染性眼內炎是一種非常嚴重的眼科急癥，炎性迅速波及眼內組織，包括角膜、房水、玻璃體、視網膜、葡萄膜乃至眼眶組織，發展為眼球周圍炎〔1〕。即使全身或局部給予抗生素并進行玻璃體切除術治療，仍然可能導致視力喪失，甚至無法保留眼球。因此，及時發現眼內炎，盡早進行診斷性治療，明確病原體，對于挽救患者視力或者減少視力損傷非常重要?，F就臨床確診為感染性眼內炎的病例進行回顧性分析，探討其臨床治療及預后。

1　對象與方法

1.1臨床資料

2012年8月至2015年8月在山西大醫院眼科住院治療的眼內炎患者32例32只眼，男20例20只眼，女12例12只眼，年齡6～83歲，平均47歲，其中眼外傷患者15例，合并全身疾病免疫力低下患者13例，白內障術后患者4例。所有患者進行常規眼科檢查，B超、電生理檢查等。患者視力均明顯減退，就診時視力：31例（31眼）為無光感～0.05，1例（1眼）為0.05～0.3，且結膜充血水腫，房水混濁或前房積膿。

1.2治療方法

患者采用前房穿刺取房水及玻璃體切割取玻璃體標本進行涂片和培養，給予局部及全身抗菌素治療，行玻璃體注藥和/或玻璃體切割手術，或眼球內容物剜除術。

2　結果

2.1患者的病史情況

本研究32例感染性眼內炎患者均存在易感危險因素，外傷后眼內炎占46.87%（15/32），內源性眼內炎占40.62%（13/32），內眼手術后眼內炎占12.50%（4/32）（表1）。

2.2臨床表現

臨床可有眼痛、視力下降等癥狀，眼部表現為睫狀充血，前房積膿，晶狀體混濁或人工晶狀體表面纖維素樣滲出，玻璃體內團塊狀混濁，視網膜和/或視網膜下黃白色浸潤病灶等體征。

2.3治療情況

32例患者中24例有明確致病菌，其中真菌感染3例（3眼），細菌感染21例（21眼），另有8例致病菌不明，其中房水涂片的陽性率15.62%（5/32），房水培養的陽性率12.50%（4/32），玻璃體涂片的陽性率43.75%（14/32），玻璃體培養的陽性率65.62%（21/32）。17例接受玻璃體切割及硅油填充手術，6例接受玻璃體注射抗菌素；9例就診時患眼視力為無光感，眼部感染體征較重，視網膜電流圖檢查呈熄滅型，且患者全身情況差，接受眼球內容物剜除手術。隨訪3個月后，除9例眼球摘除外，其余23例患者眼內感染均得到控制，視力不同程度提高，其中8例視力＞0.3，15例視力為0.05～0.3（表1）。

3　討論

感染性眼內炎可累及眼內多種組織，發展迅速，破壞嚴重，眼內炎包括外源性和內源性眼內炎，外源性眼內炎主要有手術后眼內炎和外傷后眼內炎兩類〔1〕，眼內炎發病與易感因素密切相關。Jennifer C〔2〕等報道了9年間有106例患者被診斷為感染性眼內炎，其中內眼手術后眼內炎占58.50%（62/106），外傷占18.90%（20/106），內源性眼內炎占16.00%（17/ 106）。隨著抗菌藥物的應用、消毒、手術方式的改進，降低了眼內手術后感染的機會，然而文獻報道內源性眼內炎及外傷后眼內炎有逐年增多的趨勢〔3〕。黎曉新等〔1〕報道開放性眼外傷的創傷后眼內炎發生率約為7%，而農村則可達30%，主要由眼球內異物及眼穿通傷引起。本組病例中主要為外傷后眼內炎及內源性眼內炎，外傷后眼內炎主要由眼球穿通傷引起。內源性眼內炎的原發病灶最常見的是心內膜炎和胃腸道感染，也見于蜂窩織炎、腦膜炎、泌尿系統、肝、膽道系統感染和肺炎等〔4〕。本組并發尿毒癥、糖尿病合并肝膿腫及肺膿腫、菌血癥等全身疾病的患者眼部紅腫、眼痛等自覺癥狀明顯，而類風濕關節炎、白塞氏病、干燥綜合征，且長期全身使用免疫抑制劑及皮質類固醇激素的患者，機體免疫力下降，多數以視力下降就診，眼痛癥狀不明顯。本組病例均存在有易感因素的病史，結合患者臨床表現，可初步做出診斷。

然而，在臨床工作中，感染性眼內炎和偽裝綜合征的臨床表現容易混淆，臨床容易誤診的疾病有視網膜母細胞瘤和葡萄膜炎。視網膜母細胞瘤臨床表現復雜，可有眼瞼腫脹，球結膜高度水腫，角膜水腫，前房棕黃色滲出，玻璃體混濁，眼后段結構不清等體征，與眼內炎極為相似。視網膜母細胞瘤通常會由于檢查不到明顯的腫塊而表現為眼內炎〔5-6〕，CT與B超表現不典型，Abramason等〔7〕報道視網膜母細胞瘤非典型表現的患者中，表現為前房積膿者約占2%。朱麗娟等〔8〕對350例視網膜母細胞瘤患者的非典型臨床表現進行統計，誤診為眼內炎2例，表現為“前房積膿”的視網膜母細胞瘤占4.60%（16/350）。非典型表現的視網膜母細胞瘤容易誤診，我們要對患者的病史、年齡及全身檢查結果綜合分析，必要時做診斷性玻璃體切割手術，通過組織病理檢查確診。另外，眼內炎也常被誤診為葡萄膜炎〔9〕，二者均可有睫狀充血，前房積膿，虹膜后粘連，瞳孔區纖維素樣滲出，玻璃體混濁，眼底窺不入等體征，但詳細追問患者病史，眼內炎患者往往有全身免疫性疾病，口服免疫抑制劑及激素治療并發全身感染的病史；而葡萄膜炎患者經激素治療后病情好轉。所以，根據患者癥狀及體征，密切聯系患者易感危險因素的病史，必要時做診斷性治療，將為感染性眼內炎的性質及早期確診提供依據。

表1　32 例感染性眼內炎患者概況

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明確感染性眼內炎的病原體種類，有利于提高治療效果，涂片與培養是辨別病原體最可靠的檢查手段，因而取材的方法對提高涂片及培養的陽性率有較大的價值。肖啟國等〔10〕研究顯示外源性化膿性眼內炎涂片陽性率為22.05%（28/127），細菌及真菌培養陽性率為42.52%（54/127）。張遠霞等〔11〕通過分析10年眼內炎患者的臨床資料，顯示玻璃體腔穿刺抽取玻璃體液或手術中抽取房水和切取玻璃體標本送檢培養，標本培養結果陽性率為27.63%（42/152），而本組病例中玻璃體培養的陽性率為65.62%（21/ 32）。傳統的取玻璃體標本的方法是從角膜緣后3.5 mm進入玻璃體中央部緩慢吸出0.3ml玻璃體〔12〕，標本培養陽性率低，可能與取材前使用抗生素或者偏離了病原體繁殖部位，以及取材量少等因素有關，對于玻璃體混濁程度加重的眼內炎，玻璃體纖維增殖條索多，抽取困難。在本組病例中，對于行玻璃體切割手術的眼內炎患者，在灌注之前，我們采用23G玻璃體切割頭取玻璃體組織約1 ml，而未行玻璃體切割手術的患者，我們采用25G玻璃體切割頭取玻璃體標本的方法，具有標本量大，離心后涂片及培養，可以抽取到組織塊等優點，有效提高標本培養的陽性率，說明了早期正確取材的重要性。

感染性眼內炎的主要治療方法是玻璃體腔注藥和玻璃體切割術〔13〕。無論是輕度眼內炎還是重度眼內炎，最迅速的處理方法是玻璃體內注藥同時抽取玻璃體液做細菌培養，輕度眼內炎注藥后若好轉，則可觀察或繼續采用玻璃體腔注藥的方法，重度眼內炎和注藥后效果不好的眼內炎，應及早做玻璃體切除術〔1〕。Yoshihiro Y〔12〕報道內源性細菌性眼內炎24小時內玻璃體注射抗生素，聯合全身抗生素使用，可有效提高視力及預后。盡早行玻璃體切除術是治療外源性眼內炎的有效方法，對于不能盡早施術者，在手術前及時行玻璃體內注射抗生素能明顯提高治療效果〔14〕。本組病例中6例患者，根據其易感因素，癥狀及體征，及時診斷性治療，行玻璃體注藥后，患者眼部病情得到了有效控制，并治愈。對于輕度感染性眼內炎或由于各種原因不能及時行玻璃體切割的患者，玻璃體注藥可使玻璃體內達到有效的抗菌濃度，初步控制病原體所致炎癥反應，改善屈光間質，為眼內炎患者下一步治療贏得了寶貴時間，最大限度地挽救患者的視力。

總之，感染性眼內炎對患者視力造成了嚴重危害，早期的正確診斷與治療，對患者殘存視力的保留及預后是必要的，而采用玻璃體切割取玻璃體標本的方法提高了玻璃體培養的陽性率，從而有效指導對感染性眼內炎患者全身及玻璃體注射抗生素的用藥種類選擇，并顯著改善治療效果。

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Discussion on pathogens of 32 infectious endophthalmitis cases and early diagnosis and treatment ideas

LIANG Xing,LI Shuangnong,ZHANG Wei.
Shanxi Dayi Hospital,Taiyuan 030006,China

OBJECTIVE To investigate the early diagnosis and treatment ideas for infectious endophthalmitis. METHODS A retrospective clinical study scheme was adopted.From August 2012 to August 2015,32 patients（32 eyes）with infectious endophthalmitis hospitalized in our department were retrospectively analyzed for clinical features and treatment outcome.RESULTS Thirty-two patients had risk factors,including 19 cases with exogenous endophthalmitis,13 cases with endogenous endophthalmitis.Meanwhile,24 cases had clear pathogens,including 3 cases with fungal infection,21 cases with bacterial infection,and another 8 cases with unknown pathogens.The positive rate of aqueous humor spreading slice and culture were 15.62%and 12.50%respectively.The positive rate of vitreous body spreading slice and culture respectively were 43.75%and 65.62%.Six patients were treated by intravitreal injection,17 patients

vitrectomy and 9 patients

eyeball enucleation.Infection of 23 patients completed follow-up of 3 months was all controlled,and visual acuity was improved.Specifically,8 cases were better than 0.3,15 cases ranged from 0.05 to 0.3.CONCLUSIONS The early diagnosis and treatment of infectious endophthalmitis was associated closely with the risk factors of patients.The positive rate of vitreous body culture was improved significantly by vitrectomy.Early vitreous cavity injection could control infection effectively and improve prognosis.

iinfectious endophthalmitis;early diagnosis;risk factor;pathogens

R773.9

B

1002-4379（2016）03-0178-05

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.03.011

山西大醫院眼科，太原030032

李雙農，E-mail：lshuangnong@163.com