中西醫結合治療燒傷后角膜上皮損傷的療效觀察

張慧西，薛　凱，王潤生

中西醫結合治療燒傷后角膜上皮損傷的療效觀察

張慧西1，薛凱1，王潤生2

目的觀察中西醫結合治療角膜輕、中度燒傷后角膜上皮損傷的療效。方法采用陽性藥物平行對照方法，將80例角膜燒傷患者按照就診順序編號，單號為中藥口服聯合還原型谷胱甘肽滴眼液治療組（中西醫組）；雙號為堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）滴眼液治療組（生長因子組），于治療后1、3、5、7、10及14 d復查，觀察兩組患者角膜上皮修復情況、癥狀體征得分和預后。結果兩組治療均能促進角膜上皮的修復，兩組療效之間比較，差異無統計學意義；然而治療后中西醫組的眼干澀以及異物感的癥狀明顯輕于生長因子組，兩者之間差異有統計學意義，新生血管的發生率中西醫組也明顯低于生長因子組。結論中西醫結合可促進角膜燒傷后上皮的愈合，并能減輕患者的不適感。

生長因子；角膜燒傷；上皮修復

眼表燒傷在眼科急診中較為常見，早期的治療是否得當將嚴重影響其預后，而燒傷的部位和范圍以及燒傷的性質也是決定其預后的主要因素。對于燒傷后角膜上皮缺損，傳統的治療方法有：紗布繃帶包扎、配戴角膜接觸鏡、瞼緣暫時縫合等。目前臨床上廣泛應用小牛血清、堿性成纖維細胞生長因子衍生物，以及人自體血清等藥物來促進角膜上皮修復，雖然取得一定療效，但仍不夠理想，特別是對于并發癥的預防。近年來的研究表明：應用中藥聯合還原型谷胱甘肽滴眼液（Glutathione Reduced，GSH）可以促進角膜上皮的修復。為此，我們觀察了中西醫結合對角膜燒傷后角膜上皮修復的療效，現將結果報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象

采用陽性藥物平行對照方法觀察。將2009年2月至2010年3月就診于西安市第四醫院的角結膜燒傷患者按照就診順序編號，單號為中西醫結合組，使用中藥聯合還原型谷胱甘肽滴眼液（Glutathione Reduced，GSH）治療，雙號為生長因子組，用堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）滴眼液治療。

納入標準：（1）單純性角膜燒傷，燒傷部位在角膜、結膜，燒傷面積規定在2 mm×2 mm～7 mm×7 mm。（2）無心腦血管疾病以及全身其他部位無較大范圍燒傷；（3）燒傷在24小時內，來院前未接受正規治療。

排除標準：既往有角膜上皮病變，中重度干眼，眼瞼中、重度閉合不全，糖尿病，嚴重的葡萄膜炎等疾病。

1.2治療方法

中西醫結合組采用GSH滴眼液局部點眼每次2滴，每日6次，同時口服自擬方石連湯：黃連9 g，黃柏9 g，黃芩9 g，石決明12 g，柴胡9 g，梔子12 g，生地20 g，赤芍9 g，牡丹皮10 g，青箱子15 g，麥冬9 g。日1劑，水煎服，分2次溫服。生長因子組每次眼內滴入堿性成纖維細胞生長因子滴眼液2滴；每日6次。同時兩組患者根據具體燒傷程度聯合相應抗凝、預防感染等治療，但不同時合用其它促角膜上皮生長的藥物。于治療后第1、3、5、7、10、14 d復查，以量化標準記錄患者用藥后主要癥狀及體征的積分。

1.3療效判斷標準

癥狀和體征評分標準按全國眼外傷職業性眼病學組通過的評分標準〔1〕制定（表1），燒傷程度按全國眼外傷職業性眼病學組通過的分度標準〔1〕評判。

Ⅰ輕度：角膜上皮損傷、糜爛、角膜輕度渾濁，但虹膜紋理清晰可見，角膜緣無缺血或缺血范圍小于1/3。Ⅱ中度：角膜上皮大部或全部剝脫，角膜明顯混濁水腫，隱約可見虹膜及瞳孔、結膜和角膜緣部分缺血壞死，范圍1/3～26%。Ⅲ重度：角膜完全混濁呈乳白或瓷白色，眼內結構不能窺見。

表1　眼表燒傷患者的癥狀和體征評分標準

綜合療效評價指標分為痊愈、顯效、好轉和無效4級。根據癥狀體征的評分標準，對每一病例的癥狀體征的評分相加，用療效指標改善百分比來判斷療效。（1）痊愈：癥狀消失或顯著減輕，上皮缺損愈合，熒光素染色轉為陰性，癥狀和體征總評分≥80%；（2）顯效：病情明顯好轉，80%＞癥狀和體征評分≥50%；（3）好轉：50%＞癥狀和體征評分≥20%；（4）無效：病情無好轉，癥狀和體征評分改善＜20%，或熒光素染色不變。

療效指標改善百分比=（治療前癥狀積分-治療后癥狀積分）/治療前癥狀積分×100%。

1.4統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件進行分析，有效性分析指標為痊愈率與有效率，計數資料用頻數表與百分數描述，組間或治療前后比較，計數資料用χ2檢驗，計量資料用Mann-Whitney U檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1基線比較

共納入角結膜燒傷患者80例（80只眼），中西醫結合組患者40例（40只眼），其中男24例，女16例；年齡8歲～57歲，平均（35.20±12.14）歲；視力：0.1～0.3者23眼，0.05～0.1者6眼，0.02～0.05者5眼，數指/眼前者4眼，光感者2眼。生長因子組患者40例（40只眼），其中男25例（25眼），女15例（15眼），年齡10歲～57歲，平均（36.12±13.85）歲；視力：0.1～0.3者24眼，0.05～0.1者5眼，0.02～0.05者4眼，數指/眼前者4眼，光感者3眼。就診時間中西醫結合組平均1.5d（0.5 d～3 d），生長因子組平均1.7 d（0.5～3 d）。兩組患者年齡、性別、視力及就診時間差異無統計學意義，具有可比性。

燒傷種類及程度：本組患者的燒傷部位在角膜、結膜，燒傷面積在2 mm×2 mm～5 mm×7 mm。中西醫結合組患者酸燒傷9眼，堿燒傷13眼，熱燒傷18眼；生長因子組酸燒傷11眼，堿燒傷14眼，熱燒傷15眼。中西醫結合組Ⅰ度燒傷24眼，Ⅱ度燒傷16眼；生長因子組Ⅰ度燒傷23眼，Ⅱ度燒傷17眼。兩組差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2兩組療效比較

中西醫結合組角結膜燒傷40例中，隨訪期間痊愈34例，顯效3例，痊愈率為85.0%，有效率93.3%，角膜上皮平均愈合天數為（13.25±1.87）d。生長因子組40例中，痊愈35例，顯效2例，痊愈率為85.4%，有效率為93.3%，角膜上皮平均愈合天數為（12.13± 3.67）d。兩組角膜上皮缺損修復療效比較，經卡方檢驗，χ2=3.835，P=0.534，差異無統計學意義。

2.3癥狀和體征得分

癥狀得分比較，中西醫結合組治療前為（6.54±1.46），治療后為（2.45±1.09）；生長因子組治療前為（7.15±1.98），治療后為（6.23±1.21），兩組治療后得分比較，W=83.00，P=0.014，差異有統計學意義。中西醫結合組治療后眼干、澀以及異物感的癥狀明顯減輕，好于生長因子組。

兩組不同燒傷程度之間的治愈率對比顯示中西醫結合組燒傷Ⅰ度治愈率為100%，燒傷Ⅱ度治愈率為75.0%；生長因子組燒傷Ⅰ度治愈率為95.7%，燒傷Ⅱ度治愈率為76.5%，卡方檢驗，χ2=12.652，P=0.493，差異無統計學意義。

2.4藥物不良反應

在所有病例中均未發現有明顯的局部刺痛癥狀和全身不良反應。

3　討論

近年來，隨著安全生產意識的加強，眼表燒傷的發病率呈下降趨勢，但是在日常工農業生產過程中不慎誤將化學物質傷及眼部，造成燒傷者并不罕見。據統計，眼表燒傷占眼外傷的10%左右，位于眼外傷損害的前三位〔2〕。眼表組織燒傷后由于其獨特的解剖結構常常造成不可逆損害，重者甚至失明或喪失眼球，其也是眼科常見的致盲眼病之一。眼表燒傷的愈合是一個復雜的、長期的病理過程，從急性期、溶解期到瘢痕期，都各有其特有的病理特點，每一期如果處理不當，均可導致感染、壞死溶解、瘢痕過度增生，甚至穿孔等嚴重并發癥，而后期的治療往往只有通過角膜移植手術。盡管臨床上對于眼表燒傷晚期角膜瘢翳最有效的治療手段是角膜移植術，但是由于燒傷后眼表微環境的破壞和結膜干細胞功能的損壞造成與其它角膜病變的移植相比，眼表燒傷條件下角膜移植手術的成功率是最低的，而并發癥又是最高。其次角膜供體和受體需求目前國內嚴重失衡，雖然近年來也開展了組織工程化角膜研究，取得了一定的進展，但是要應用到臨床上還需要一個漫長的時間，這些都不同程度阻礙著角膜移植手術的開展〔3〕。另外，燒傷后并發的干眼也給患者帶來了嚴重的不適。因此，早期處理和治療對其預后有很重要的意義。

角膜上皮位于角膜的最外層，是防御外界致病因子侵犯的第一層屏障，一旦被損壞，易導致角膜基質病變從而出現角膜云翳，造成視力下降。角膜上皮的延遲愈合特別是角膜上皮基底細胞的損壞常常可引起一系列的角膜并發癥，如：角膜潰瘍、角膜溶解、周邊新生血管形成、瘢痕等，這些均可影響角膜的透明性，造成視力下降甚至失明。角膜上皮的損害無論是什么原因，只要上皮能迅速完整地修復以及恢復角膜上皮細胞的屏障功能，就可以維護角膜透明性、保持良好的視力。角膜上皮缺損的愈合是通過角膜緣干細胞的增殖和基底細胞移行來完成的，而細胞的移行和增殖是需要大量的能量代謝，其能量主要來源于葡萄糖的有氧代謝。因此在病因治療的同時改善角膜表面的營養狀態可以促進角膜上皮修復的作用。目前的研究成果表明，細胞外基質蛋白、血管生長因子、細胞趨化因子、炎癥因子及自由基的作用都可以影響角膜上皮的愈合〔4〕。現在臨床上廣泛應用堿性成纖維細胞生長因子、小牛血去蛋白滴眼液以及自體血清等藥物促進角膜上皮修復，取得較好效果〔5〕。角膜損傷修復是以受堿性成纖維細胞生長因子調節的血管形成開始的，因而他們有促進新生血管形成的副作用，同時由于是生物制劑有不易保存的缺點。

在臨床工作中，遇到的燒傷患者，其傷眼畏光，流淚，疼痛難忍，有些甚至徹夜難眠，只能用表麻劑暫時緩解疼痛，但表麻劑對角膜上皮的再生有一定影響，故不能頻繁使用。為此我們應用自擬方石連湯給患者口服，緩解了自覺癥狀并減輕了疼痛，縮短了病程，方中黃連、黃芩、黃柏清熱解毒，抗菌消炎，增加機體免疫功能；石決明、梔子、柴胡、青箱子清熱明目而鎮痛，增加毛細血管的通透性及細胞的再生能力；赤芍、牡丹皮清熱涼血，活血止痛。對于基層工作者來說，就診的大部分患者來自農村，口服中藥不但縮短了病程，解除了患者的痛苦，更重要的是為患者減輕了經濟負擔，使患者能更好的持續治療。

GSH是一種普遍存在于生物體內的重要化合物，幾乎體內每一個細胞均存在，對于維持細胞的正常代謝，維持細胞的正常氧化還原狀態，保護細胞膜的完整性，具有重要的生化功能〔6〕。其分子結構是由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸縮合組成，含有一個特殊的疏基（-Sn）。它在體內參與三羧酸循環及糖代謝，并可以激活多種酶，從而促進三大物質代謝，給機體提供高能量。并能影響細胞的代謝過程，是一種人體細胞內重要的調節代謝物質。在細胞出現損害時，可通過直接中和氧自由基，以及減少自由基對DNA及生物膜的損傷，同時調節細胞體液離子的分布，抑制炎癥因子合成，調節凋亡相關基因的平衡，減少應激細胞活化，從而達到減輕靶細胞損傷作用。已有的研究顯示：其作為重要的生物還原因子對糖尿病神經系統以及心血管和肝臟都有保護作用。但是對于其在體外是否具有促進角膜上皮修復的療效以及藥物的安全性還需進一步臨床實驗〔7-8〕。為此，我們以堿性成纖維細胞生長因子作為對照，觀察其修復角膜上皮的作用，在我們觀察的兩組患者中，中藥聯合GSH滴眼液治療組痊愈35例，顯效2例，痊愈率為85.4%，總有效率為93.3%；對照組痊愈34例，顯效3例，痊愈率為85.0%，有效率93.3%，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；顯示兩者之間均有促進角膜上皮修復的作用，療效是相當的。不同燒傷程度之間的治愈率對比，兩組之間也是無統計學差異，說明在不同燒傷程度的患者中，兩者的療效相似。我們猜測其治療機制可能是：在角膜疾患的情況下，上皮組織中的谷胱甘肽明顯減少，從而造成自由基的堆積，失去了對細胞的保護作用。中藥聯合GSH滴眼液可以補充GSH，使角膜上皮組織保持高濃度狀態，從而參與了角膜的氧化還原反應，中和氧自由基的毒性作用，引起細胞內氧化還原反應平衡，從而達到抑制炎癥、保護細胞，有利于角膜上皮修復的作用。

本研究發現使用GSH聯合口服中醫治療后治療組眼干、澀以及異物感的癥狀明顯減輕，好于使用bFGF組，癥狀得分明顯低于bFGF組，中藥聯合GSH治療組新生血管的發生率也明顯低于bFGF治療組。我們考慮可能與其抑制炎癥，減少效應細胞活化、杯狀細胞凋亡，從而造成角膜干細胞的損害減少以及瘢痕減少有關，當然還需要進一步的實驗觀察。

[1]Eslani M，Baradaran-Rafii A，Movahedan A，et al.Theocular surface chemical burns[J].Ophthalmol，2014，2014（9）：196-217.

[2]Shimazaki J，Yang HY，Tsabota K.Amniotic membrane tansplantation for ocular surface reconstruction in patients with chemical and thermal burns[J].Ophthalmology，1997，104（6）：2068-2076.

[3]張梅，陳家祺，劉祖國，等.干眼患者115例的臨床特點分析[J].中華眼科雜志，2003，39（1）：5-9.

[4]徐錦堂，孫秉基，方海洲.眼表疾病的基礎理論與臨床[M].天津：天津科學技術出版社，2002：473-474.

[5]李永平，唐祝華，李永強，等.堿性成纖維細胞生長因子促進角膜堿燒傷內皮修復的實驗研究[J].眼外傷職業眼病雜志，1999，21（6）：523-525.

[6]李斌晨，吳明營，蒙革，等.還原型谷胱甘肽臨床研究及應用進展[J].中國醫沿，2008，3（6）：9-10.

[7]Boots AW，Li H，Schins RP，et al.The Quercetin paradox[J].Toxicol Appl Pharmacol，2007，222（2）：89-96

[8]Leichtweis S Ji LL．Glutathione deficiency intensifies chaemia repeffusion induced cardiac dysfunction andoxidative stress[J].Acta Physiol Scand，2001，172（1）：1-10．

Clinical observation on corneal epithelial repair after corneal burn by combined Chinese and western medicine treatment

ZHANG Huixi,XUE Kai,WANG Runsheng.
Pucheng Hospital,Pucheng 715500,China

OBJECTIVE To observe the effects of corneal epithelial repaire after corneal burn by combined Chinese and western medicine treatment.METHODS A parallel positive controlled scheme was applied in this trial. Specifically,patients were divided into two groups according to their visit sequence,patients consulted in odd numbers were assigned into case group that were treated by combined Chinese and western medicine,while participants visited in even numbers were assigned into control group were treated by basic fibroblast growth factor（bFGF）.The therapeutic effects of two groups were observed and compared.RESULTS Two modalities were both effective in repair of corneal epithelium,and there was no significant difference between the two methods.We also found the symptom score of case group was significantly lower than that of control group,the symptoms of dry eye and the astringent and foreign body sensation of patients in the case group were significantly slighter than that in participants of control group,and the incidence rate of neonatal blood vessel was significantly lower than that in group B.CONCLUSIONS The combination of Chinese and western medicine could promote the recovery of corneal epithelium after burn,and could also alleviate the discomfort of patients.

growth factor;corneal burn;corneal epithelial repair

R779.13

B

1002-4379（2016）03-0186-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.03.013

1陜西蒲城縣醫院，蒲城715500 2西安市第四醫院，西安710004

張慧西，E-mail：907853094@qq.com