心率減速力及連續心率減速力對急性心肌梗死患者猝死的預測價值

宋曠蓉　冷永群　盧佳佳　張碩　涂婉華　葉靜

430022 湖北 武漢,華中科技大學同濟醫學院附屬武漢市中西醫結合醫院(武漢市第一醫院)心電診斷科

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心率減速力及連續心率減速力對急性心肌梗死患者猝死的預測價值

宋曠蓉冷永群盧佳佳張碩涂婉華葉靜

430022 湖北 武漢,華中科技大學同濟醫學院附屬武漢市中西醫結合醫院(武漢市第一醫院)心電診斷科

[摘要]目的通過心率減速力(deceleration capacity of rate,DC)及連續心率減速力(heart rate deceleration runs,DRs)兩項檢測技術對急性心肌梗死患者進行風險分層,探討其預警猝死的臨床意義。方法選擇經皮冠狀動脈造影術(coronary angiography,CAG)確診為冠心病的心梗患者(AMI組)與冠脈造影正常的健康人群(正常組)各90例進行對比,行24 h動態心電圖檢查,由系統軟件自動分析并計算出DC值及DRs值。結果AMI組的DC值及DRs值明顯下降,與正常組比較,差異有統計學意義(P<0.01)；根據病程劃分的AMI各亞組與正常組比較,差異有統計學意義,病程超過6個月風險明顯下降；同時,DC與DRs提示的風險越高,即提示病情越重,這與冠脈造影對應的病變數量及范圍相符。結論心率減速力與連續心率減速力具有定量、單獨分析測定迷走神經的功能,兩者聯合運用對急性心肌梗死高危人群有較高的預警價值。

[關鍵詞]急性心肌梗死；心率減速力；連續心率減速力；冠脈造影；心臟猝死

心率減速力(deceleration capacity of rate,DC)是德國Schmidt教授在2006年發現并提出的一種定量評估迷走神經功能,進而篩選和預警猝死高危患者的新的無創檢測技術[1-3]。2012年,他在此基礎上又提出了連續心率減速力[2-5](heart rate deceleration runs,DRs)。兩者互為補充,能分別從不同的側面反映心率減速能力,測定迷走神經功能。急性心肌梗死(AMI)患者屬猝死高危人群,如何早期預警并進行風險評估顯得尤為重要。本研究對心肌梗死組和正常組行24 h動態心電圖檢查,通過計算機分析計算出DC及DRs值,探討此技術對預警猝死風險的意義。

1資料與方法

1.1研究對象

入選病例均為2011年1月至2014年12月在我院心血管病區行經皮冠狀動脈造影術(coronary angiography,CAG)確診為冠心病的心梗患者,共90例,男55例,女35例,年齡36～78(58.18±9.95)歲；選擇90例同期冠脈造影術正常的人群為正常組,男45例,女45例,年齡40～75(55.59±8.59)歲。兩組在性別和年齡上差異無統計學意義。由于我院電子病歷網絡便捷,能回顧性獲取所有患者歷次門診住院資料；結合電子病歷及聯系電話,我們對所入選病例分別進行了為期一年的隨訪。

1.2入選標準

1.2.1冠脈造影冠脈造影采用Judkin法,以管腔直徑判斷冠狀動脈病變程度。狹窄<50%為正常；管腔≥50%為有意義病變,即冠心病。輕度狹窄為50%～74%,中度狹窄為75%～90%,>90%為重度狹窄,完全閉塞為100%。根據病變累計部位分為單支、雙支和三支病變。

1.2.2AMI組入選標準依據2007年ESC/ACC/AHA/EHS/WHO指南,AMI的診斷標準為心肌壞死的生化標志物升高超過正常值的99%,并有以下情況之一者：① 缺血情況；② 相鄰兩個或兩個以上心電圖導聯ST段改變和/或新出現LBBB；③ 心電圖有病理性Q波形成；④ 新出現的存活心肌的缺失或節段性室壁運動異常的影像學證據。

1.2.3正常組入選標準① 近期無胸悶胸痛及其他臨床不適癥狀；② 既往無特殊病史；③ 血尿、肝腎功能、血糖血脂等各項指標正常；④ 胸片、動態心電圖、超聲心動圖均無異常改變；⑤ 冠脈造影結果正常。

1.2.4病例排除標準① 基礎心律為非竇性者(心房顫動,心房撲動,起搏器植入者等)；② 病態竇房結綜合征,房室傳導阻滯者；③ 并發其他影響自主神經功能的疾病者；④ 近期接受膽堿能受體阻滯劑治療者。

1.3病例分組

所有病例按上述標準分為AMI組(90例)與正常組(90例),其中AMI組再根據病程分為四個亞組：AMI<1個月(25例)；AMI 1～3個月(22例)；AMI 3～6個月(23例)；AMI>6個月(20例)。

1.4研究方法

所有入選病例均采用美國迪姆軟件公司DMS動態心電圖記錄儀完整記錄24 h心電圖數據,并人工去除干擾及偽差,由系統自動分析其DC及DRs值。根據Bauer等[1]和Guzik等[2]的研究結果,判斷如下：

① DC分析標準：低危：DC>4.5 ms；中危：DC在2.6～4.5 ms；高危：DC<2.6 ms。

② DRs分析標準：低危：DR4>0.05%,且DR2>5.4%,且DR8>0.005%；中危：DR4>0.05%,且DR2≤5.4%或DR8≤0.005%；高危：DR4≤0.05%。

如果DC與DRs值提示的風險級別不同,則以較高級別定位該患者的風險等級。

1.5統計學處理

2結果

2.1AMI組與正常組DC及DRs值的比較

AMI組DR2、DR4、DR8及DC值均較正常組降低(表1),差異有統計學意義(P<0.01)。

表1　AMI組與正常組DC及DRs值的比較

2.2AMI組與正常組風險分層比較

AMI組與正常組相比,AMI組預測中高風險患者比例明顯增加(表2),差異有統計學意義(P<0.01)。

表2　AMI組與正常組風險分層比較

a：與正常組相比,中高風險患者比例明顯增加(χ2=18.72,P<0.01)

2.3AMI組冠脈造影結果與風險分層對照

低風險組患者單支病變高于中高風險組(P<0.01)；低風險組患者雙支及多支病變低于中高風險組(P<0.01),見表3。

表3　AMI組冠脈造影結果與風險分層對照

2.4AMI組病程分期與預警風險對照

AMI各亞組與正常組相比,心梗6個月以內有較高的中高危風險,差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4　AMI組病程分期與預警風險對照

隨機選取正常組25例,分別與AMI各亞組相比,a：P<0.05；b：P<0.01

3討論

心臟猝死是危害人類生命安全的惡性疾患之一,心臟猝死的發生與自主神經密切相關。心臟由迷走神經和交感神經共同支配,二者分別從相反方向調節心肌以滿足和適應機體需要,但是心臟自主神經的雙重支配作用強度并不對等,在有關猝死的研究中,十分重視自主神經的作用,交感與迷走神經作用的失衡與猝死原因和觸發因素直接相關。傳統觀念認為“猝死的發生與交感神經興奮性增高密切相關”,現被證實這是一個誤區。有學者提出,發生惡性心律失常甚至心臟猝死患者,很大程度上并非交感神經的作用增強,而是迷走神經調節作用的減弱[1-3,6]。迷走神經對心臟有重要的保護作用,這種作用已經被大量的實驗和臨床研究結果所證實。迷走神經是心臟的減速神經,其興奮性降低時,心率加快,室顫閾值就會降低,對機體的保護力也隨之下降,繼而發生致命性的快速的心律失常,即所謂的交感風暴。在心電信息中,凡相鄰的兩個心動周期中后一個周期較前一個周期延長時,為心率出現減速現象,可視為迷走神經對心率起到了負性調節作用。DC檢測就是通過位相整序信號平均技術對這些調節痕跡進行提取與檢測,具有定量單獨評判分析迷走神經的功能。DC檢測因其敏感性高和特異性穩定的優點,是篩選和預警猝死高危患者的一種首選指標[2-4,7]。DRs是指在Holter記錄信息中,連續出現RR間期逐漸延長的現象。兩者相比,DC反映的是單個心動周期減速的平均強度；DRs則反映了多個心動周期發生的連續減速,是竇性心律在短時間內受迷走神經調節的具體表現。兩者從不同側面反映了迷走神經的功能,兩者互相結合、互相補充。

本研究顯示,心梗組的DC及DRs(DR2,DR4,DR8)值與正常組比較差異均有統計學意義,且DC與DRs所提示的風險等級與病情的相關性為DC及DRs提示的風險等級越高,表示迷走神經功能損傷越嚴重,對應的病變數量和范圍越廣,猝死的風險就越高,這與冠脈造影的結果基本相符。同時AMI組與正常組相比,心梗6個月以內有較高的中高危風險。隨著病程由急性期轉成進展期或陳舊期,發生中高風險的比例也下降,6個月之后中高危風險僅有15%。這與我們對AMI中高危患者進行的短期隨訪結果大致相符：38例中高危患者中,病程1個月以內的有4例死于惡性室性心律失常,1～3個月有1例猝死,病程3個月以上和大于6個月的均未發生致命性的心律失常。DC及DRs檢測技術作為一種簡便易行、無創的檢查手段,聯合使用可用于猝死低危與高危的雙向判定[8],不僅能識別高危患者,早期預警；同時,也排除了低危患者,確定一些沒有必要嚴格執行遠期干預的低風險患者,使醫療資源得到合理分配。同時DC和DRs技術是將分析軟件整合在整套動態心電圖儀中,且都是在生理條件下監測,不受外界因素影響。因此,聯合運用該技術預警高危患者勢必成為臨床新趨勢[8]。本研究的不足之處在于進行分組比較時因病例分散,心梗各亞組與正常組樣本數偏小,可能存在取樣偏差；所有受試者均以竇性節律為前提,而對于房顫房撲或有明顯心律失常的患者,能否運用該技術仍需要進一步探討；此外,各種動態心電圖儀采樣率的差異是否影響DC和DRs值,也是我們下一步的研究方向。

參 考 文 獻

[1] Bauer A,Kantelhardt JW ,Barthel P ,et al. Deceleration capacity of heart rate as a predictor of mortality after myocardial infarction:cohort study[J].Lancet,2006,367(9523): 1674-1681.

[2] Guzik P,Piskorski J,Schmidt G,et al.Heart rate deceleration runs for postinfarction risk prediction[J].J Electrocardiol,2012,45(1):70-76.

[3] 郭繼鴻.心率減速力檢測[J].臨床心電學雜志,2009,18(1):59-68.

[4] Pan Q,Gong Y,Gong S,et al.Enhancing the deceleration capacity index of heart rate by modified-phase-rectified signal averaging[J].Med Biol Eng Comput,2010,48(4):399-405.

[5] 郭繼鴻.猝死預警新技術：連續心率減速力測定[J].臨床心電學雜志,2012,21(3)：227-233.

[6] 孫穎鋒,郭繼鴻.連續心率減速力的臨床應用[J].心電圖雜志：電子版,2012,1(1)：5-7.

[7] 鄭麗鳳,王瑋.心率減速力檢測的應用價值[J].醫學綜述,2012,18(3)：389-391.

[8] 彭瑞華,白梅.心率減速力檢測評估自主神經功能[J].臨床心電學雜志,2013,22(3)：183-186.

(本文編輯：李政萍)

Clinical value of deceleration capacity and heart rate deceleration runs in predicting sudden death of patients with acute myocardial infarctionSongKuang-rong,LengYong-qun,LuJia-jia,ZhangShuo,TuWan-hua,YeJing(Department of Electrocardiogram Diagnosis, Wuhan No.1 Hospital, Wuhan Hubei 430022, China)

[Abstract]ObjectiveTo make risk stratification of patients with acute myocardial infarction(AMI) by detecting deceleration capacity(DC) and heart rate deceleration runs(DRs), and to investigate the clinical significance of the two detection technics in the early warning of cardiac sudden death. MethodsComparative analysis was carried out between 90 AMI patients diagnosed with coronary heart disease by coronary angiography(CAG) (AMI group) and 90 healthy people with normal CAG results(normal group). The two groups underwent 24-hour ambulatory electrocardiography examination while values of DC and DRs were automatically analysed and calculated by software. ResultsThe values of DC and DRs descended significantly in AMI group, and the difference was statistically significant(P<0.01) if compared with those in normal group. There were statistically significant differences of DC and DRs values between the AMI subgroups divided by the course of the disease and normal group. When the the course of AMI was over 6 months, the risk of cardiac sudden death decreased significantly. Meanwhile, the higher the risk indicated by DC and DRs was, the more severe the disease was, which coincided with the quantity and extent of lesioned vessels by CAG. ConclusionDC and DRs can be utilized to analyze vagus nerve function quantificationally and independently. The combined use of the two parameters is quite valuable in prewarning AMI high-risk group.

[Key words]acute myocardial infarction; deceleration capacity; heart rate deceleration runs; coronary angiography; cardiac sudden death

收稿日期：(2015-03-30)

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2015.03.010

[中圖分類號]R541.41

[文獻標志碼]A

[文章編號]2095-9354(2015)03-0190-04

通信作者：冷永群,E-mail：lengyongqun@126.com

作者簡介：宋曠蓉,主治醫師,主要從事心電診斷方面的研究。

基金項目：武漢市衛計委衛生科技計劃項目(2003)228