碎裂QRS波與急性心肌梗死患者預后的關系研究

韓曉慧　宋素華　吳哲兵

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碎裂QRS波與急性心肌梗死患者預后的關系研究

韓曉慧宋素華吳哲兵

[摘要]目的探討碎裂QRS (fragmented QRS,fQRS)波與急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)預后的關系。方法入選287例AMI患者,根據心電圖是否存在fQRS波分為fQRS組和無fQRS組,采集相關臨床資料。隨訪1~36個月的心源性死亡和非致死性心臟事件(再梗死、持續室性心動過速、室顫、心源性休克、嚴重心力衰竭)發生情況,用Kaplan Meier法和Cox比例風險模型比較生存率、發生率和風險度。結果① fQRS組與無fQRS組3年內非致死性心臟事件發生率分別是28.9%和12.2%(χ2=13.303,P=0.000)。在校正了年齡等混雜因素的影響后,fQRS組患者發生非致死性心臟事件的風險度(HR)為2.642,Wald=11.593,P=0.001。② fQRS組1、2、3年累計生存率分別為93.1%、91.4%和88.6%,無fQRS組1、2、3年累計生存率分別為98.2%、97.0%和95.7%(χ2=5.276,P=0.022)。在調整了患者年齡等因素的作用后,fQRS組患者發生心源性死亡的HR為2.674,Wald=4.371,P=0.037。結論fQRS波是評估AMI后患者預后的一項新的無創心電指標。

[關鍵詞]急性心肌梗死；碎裂QRS波；心源性死亡；心血管事件

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)屬冠心病的嚴重類型,患者病死率高、并發癥多、預后不佳[1]。及時識別AMI后心血管事件和猝死的高危人群,對二級防治方案的制定和改善患者預后有重要意義。因ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死的存在,加之有效溶栓和早期PCI治療,使得心電圖上表現的病理性Q波對AMI的預后評估存在一定局限性。尋找廉價易測、無創特異的心電指標以加強對AMI的預后評估尤顯必要。研究表明,碎裂QRS (fragmented QRS,fQRS)波是預警AMI患者預后的新指標。本研究進一步探討fQRS波與AMI患者預后的關系,以期為臨床工作提供指導。

1對象與方法

1.1研究對象

收集并隨訪2011年1月至2012年2月在我院心血管內科住院治療的AMI患者287例。其中男166例、女121例,年齡29~85(60.36±8.24)歲；ST段抬高者229例,非ST段抬高者58例；合并高血壓81例、合并糖尿病36例。經冠狀動脈造影證實相關梗死血管狹窄,其中單支病變88例,多支病變199例。入選對象均符合《內科學》第七版有關AMI的診斷標準：血清肌酸激酶同工酶(CK或CPK)>2倍正常值,并具備以下至少一條心肌缺血的證據：① 出現心肌缺血癥狀；② 心電圖的動態演變,有新的ST段改變；③ 心電圖出現病理性Q波；④ 影像學證實新的心肌活動喪失或局部室壁運動異常。

1.2心電圖檢查

采用億康5000型動態心電圖儀,入院即刻行常規12導聯動態心電檢測。fQRS波定義為常規12導聯心電圖上相鄰兩個或多個導聯上存在3相或多相QRS波,包括QRS波群中存在≥1個切跡的R′波或R波,或有切跡的S波,且QRS時限<120 ms[2]；當QRS時限≥120 ms時的束支傳導阻滯、室性早搏、室內差異性傳導、起搏心律者,QRS波群中至少存在≥2個切跡的R波或S波[3]。

fQRS波診斷標準：① QRS波呈3相或多相波,典型者呈RSR'型；多相波常由R波或S波的多個頓挫或切跡形成,S波切跡以S波底部多見。② 伴或不伴有Q波,Q波可存在≥1個的切跡或頓挫,QRS波呈“QR型”或“Qr型”。③ 3相或多相fQRS波常出現在冠狀動脈供血區域對應的兩個或兩個以上的導聯。④ QRS時限<120 ms。⑤ QRS時限>120 ms時,QRS波群中出現≥2個切跡的R波或S波。本資料的患者住院期間,記錄到有fQRS波者117例(fQRS組),無fQRS波者160例(無fQRS組)。

1.3觀察指標

采集患者性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、既往心絞痛史,超聲檢測左室射血分數(LVEF),住院24 h內的白細胞計數(WBC)、血清肌酐(SCr)、血脂、心功能Killip分級、是否發生心源性休克、心室顫動和QT間期等。

1.4隨訪

患者出院后定期隨訪,隨訪時間1~36(33.08±8.09)個月,以心源性死亡和非致死性心臟事件作為終點事件。非致死性心臟事件包括再梗死、持續室性心動過速、室顫、心源性休克、心力衰竭。終點事件發生時間為本次住院日起至患者死亡或再次出現非致死性心臟事件的時間。中途失訪、非心源性死亡、研究結束仍未發生終點事件者則作為截尾處理。

1.5統計學方法

應用Kaplan Meier法進行生存分析,生存率比較采用Log Rank檢驗,Cox比例風險模型篩選影響預后的獨立因素。統計軟件為SPSS 16.0,P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1fQRS組與無fQRS組非致死性心臟事件發生情況比較

觀察期間,fQRS組失訪9例,發生非致死性心臟事件33例,發生率28.9%(Kaplan-Meier法),無fQRS組失訪14例,發生非致死性心臟事件20例,發生率12.2%。經Log Rank(Mantel-Cox)檢驗,差異有統計學意義(χ2=13.303,P=0.000),見圖1。

2.2兩組非致死性心臟事件的風險度比較

將可能影響AMI患者預后的因素(性別、年齡、LVEF、吸煙、WBC、糖尿病史、高血壓病史、既往心絞痛史、住院期間的心功能Killip分級、SCr、QT間期、血脂、是否發生心源性休克、心室顫動、三度房室傳導阻滯等)賦值后逐步前進法Cox比例風險回歸。結果顯示：在校正了患者年齡、LVEF、糖尿病史、血清SCr水平和心功能Killip分級的影響后,fQRS組患者發生非致死性心臟事件的風險度(HR)為無fQRS組的2.642倍(95%CI：1.510~4.622),P=0.001,見表1。

2.3生存分析

隨訪期間,fQRS組心源性死亡13例,1、2、3年累計生存率分別為93.1%、91.4%和88.6%。無fQRS組心源性死亡7例,1、2、3年累計生存率分別為98.2%、97.0%和95.7%,fQRS組生存曲線低于無fQRS組(χ2=5.276,P=0.022),見圖2。

2.4兩組心源性死亡的風險度比較

將可能影響AMI患者死亡的因素(同“2.2”)進行多元Cox比例風險回歸。其結果顯示：在調整了患者年齡、血清SCr水平和心功能Killip分級的干擾后,fQRS波仍然是影響患者3年生存的獨立因素,HR=2.674(95%CI：1.063~6.721),P=0.037,見表2。

圖1　fQRS組與無fQRS組非致死性心臟事件發生曲線(Kaplan-Meier法)

圖2　fQRS組與fQRS組生存曲線(Kaplan-Meier法)

表1影響AMI患者3年內非致死性心臟事件的多元Cox比例風險分析

Tab.1Multivariate Cox proportional hazard analysis on impact factors of nonfatal cardiac

events within 3 years for AMI patients

變量BSEWalddfPHR95%CIforHRLowerUpperfQRS波0.9720.28511.59310.0012.6421.5104.622年齡/歲0.0630.01713.52310.0001.0651.0301.101LVEF>50%-0.8040.2917.64610.0060.4480.2530.791糖尿病史0.9380.2979.98410.0022.5551.4284.571SCr>106μmol/L0.6900.2776.18710.0131.9941.1583.434Killip分級0.2870.1215.62710.0181.3321.0511.689

表2　影響AMI患者3年內心源性死亡的多元Cox比例風險分析

3討論

fQRS波多在心肌缺血后的數小時至數天內出現,并隨心肌缺血的改善或病程進展而消失。AMI患者發病后1~72h內的fQRS波發生率高達41.18%,明顯高于不穩定心絞痛(20.51%)[4]。fQRS波的發生機制有多種學說,① 心肌瘢痕理論： 由于AMI后心肌瘢痕的形成,瘢痕組織完全喪失電活動,導致心室肌不均一的除極化,除極方向不斷變化,結果使面向梗死區的相關導聯記錄到多個R波或R'型波的頓挫,從而形成fQRS波[5-6]。② 梗死區內傳導阻滯：AMI患者梗死區內尚有少量存活心肌細胞像“島”一樣分布于壞死區域,由于處于慢性缺血狀態,心肌梗死區內島狀的存活心肌組織除極將發生延遲,形成fQRS波。③ 梗死區周圍阻滯：當心肌梗死發生于心內膜下時,覆蓋于其上方的正常心肌組織因存在一定程度的缺血而延遲激動,興奮傳導將沿迂回的途徑圍繞心肌壞死區,并以切線或傾斜方向激動覆蓋在其表面相對正常的心外膜下心肌組織,這種異常的激動方向使相應導聯記錄到QRS波后半部的多相或單項R波[7]。④ 多灶性梗死：當梗死灶均衡彌漫,病變組織與正常組織間隙<0.5 mm時,其心電圖表現與該區域均勻性心肌壞死的表現一致。當數量少且梗死面積很小時,亦很少引起能識別的心電圖改變。當梗死灶較大(2~3 mm),并存在彌漫交錯的多灶梗死時,QRS波將呈現切跡或頓挫[7]。故認為,fQRS波為心肌電活動異常的反映,標志著心肌瘢痕和心肌缺血壞死較為嚴重,這些較嚴重的病理生理異常區域是導致各種心血管風險事件發生的“基質”[8]。心肌缺血后的非均質性、島狀存活心肌發生除極延遲,該心肌一旦與正常心肌建立傳導,有助于形成多個小型折返激動及激動波碎裂,心肌電活動不穩定,從而觸發惡性心律失常[9]。惡性心律失常是AMI患者心源性猝死的常見原因。fQRS波還是心肌灌注異常和心功能異常的一個重要標志[10],心肌缺血程度越重、缺血范圍越大,心功能不全的發生率越高,有fQRS波患者比無fQRS波AMI患者的LVEF低,LVEF是判斷心力衰竭的獨立預測因子[11]。

一項對998例心肌梗死患者的5.5年隨訪結果表明：有fQRS波者全因病死率比無fQRS波者相對值高39.7%[12]。林曉明等[13]對339例出院后的心肌梗死患者隨訪(30±10)個月的結果表明：fQRS組的各種心血管事件發生的風險較無fQRS組明顯增加,無心血管事件的生存率較無fQRS組降低,P<0.05。Ari等[14]對85例接受PCI治療的患者進行(6.6±2.3)個月的追蹤隨訪研究,發現fQRS波患者發生不良心臟事件的比例(29.4%)明顯高于無fQRS波患者(5.9%)。本研究中fQRS組隨訪期間非致死性心臟事件發生率為28.9%,高于無fQRS組12.2%的發生率。鑒于影響AMI患者預后的因素錯綜復雜,為排除混雜因素的影響,明確fQRS波的實際效應,本研究應用多元Cox比例風險模型對混雜因素進行了校正。結果表明：fQRS波的HR=2.642,P=0.001,即在排除患者年齡、LVEF、糖尿病史、血清SCr水平和心功能Killip分級的影響后,fQRS波仍然是非致死性心臟事件的獨立預測因素。fQRS組3年累計生存率(88.6%)低于無fQRS組(95.7%),在調整了患者年齡、血清SCr水平和心功能Killip分級的作用后,fQRS組患者發生心源性死亡的危險性是無fQRS組的2.674倍,P=0.037。相關研究也有同樣的結果[15-16]。這些結果說明fQRS波的出現具有高心源性死亡和高非致死性心臟事件的風險[17]。

總之,fQRS波可作為AMI患者心源性死亡、再梗死、持續室性心動過速、室顫、心源性休克、心力衰竭等心臟事件的獨立預警指標。臨床工作中,心電圖一旦發現fQRS波,要警惕各種心血管事件發生的可能,加強防范,及時干預,降低病死率；出院后也不能掉以輕心,更應加強治療和二級預防,以改善預后。

參 考 文 獻

[1] 李軍,楊志堅,石大環,等.急性心肌梗死生存狀況分析[J].中國心血管病研究,2010,8(2)：120-123.

[2] Das MK,Khan B,Jacob S,et al.Significance of a fragmented QRS complex versus a Q wave in patients with coronary artery disease[J].Circulation,2006,30,113(21)：2495-2501.

[3] Das MK,Suradi H,Maskoun W,et al.Fragmented wide QRS on a 12-lead ECG：a sign of myocardial scar and poor prognosis[J].Circ Arrhythm Electrophysiol,2008,1(4)：258-268.

[4] 張迅英,周國,曹萬才,等.碎裂QRS波與急性冠狀動脈綜合征患者冠狀動脈病變及預后的關系[J].臨床心血管病雜志,2012,28(8)：599-602.

[5] 李牧蔚,王地,高傳玉,等.fQRS、Tp-ec、QTd與急性心肌梗死PCI術后惡性心律失常發生的關系[J].鄭州大學學報：醫學版,2013,48(5)：684-687.

[6] Calore C,Cacciavillani L,Boffa GM,et al.Contrast-enhanced cardiovascular magnetic resonance in primary and ischemic dilated cardiomyopathy[J].J Cardiovasc Med(Hagerstown),2007,8(10)：821-829.

[7] 孟令波,史新長.碎裂QRS波在急性心肌梗死診斷及預后中的意義[J].山東醫藥,2013,53(26)：81-83.

[8] 朱蔚峰,孫明鑒,馬雪興,等.碎裂QRS波對急性冠脈綜合征患者心臟事件的預測價值[J].中國循證心血管醫學雜志,2011,3(5)：379-380.

[9] 楊艷芳,劉美云,葉燕,等.急性心肌梗死碎裂QRS波發生情況與梗死部位及室性心律失常的關系[J].心臟雜志,2014,26(4)：443-445.

[10] Mahenthiran J,Khan BR,Sawada SG,et al. Fragmented QRS complexes not typical of a bundle branch block: a marker of greater myocardial perfusion tomography abnormalities in coronary artery disease[J].J Nucl Cardiol,2007,14(3)：347-353.

[11] 楊艷芳,方少兵,齊密霞.心肌梗死碎裂QRS波與左室收縮功能的關系[J].臨床心電學雜志,2014,23(1)：30-32.

[12] Das MK,Saha C,El Masry H,et al.Fragmented QRS on a 12-lead ECG：a predictor of mortality and cardiac events in patients with coronary artery disease[J].Heart Rhythm,2007,4(11)：1385-1392.

[13] 林曉明,楊希立,劉鶴齡,等.碎裂QRS波對心肌梗死患者預后的臨床評價[J].廣東醫學,2012,33(19)：2914-2916.

[14] Ari H,Cetinkaya S,Ari S,et al.The prognostic significance of a fragmented QRS complex after primary percutaneous coronary intervention[J].Heart Vessels,2012,27(1)：20-28.

[15] 袁欣,杜建霖,鄧松柏,等.ST段壓低碎裂QRS波可能是NSTE-MI病死率的預警指標[J].重慶醫學,2014,43(1)：21-24.

[16] Torigoe K,Tamura A,Kawano Y,et al.The number of leads with fragmented QRS is independently associated with cardiac death or hospitalization for heart failure in patients with prior myocardial infarction[J].J Cardiol,2012,59(1)：36-41.

[17] 馬婧,范詠梅,肖春霞.碎裂QRS波在心肌梗死中的研究[J]. 江蘇實用心電學雜志,2013,22(6)：888-892.

(本文編輯：郭欣)

Relationship between fragmented QRS complex and prognosis of patients with acute myocardial infarctionHanXiao-hui,SongSu-hua,WuZhe-bing(Department of Electrocardiogram, the Third People’s Hospital of Luohe, Luohe Henan 462000,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the relationship between fragmented QRS complex(fQRS) and the prognosis of patients with acute myocardial infarction(AMI). MethodsAccording to the presence or absence of fQRS in ECG, the enrolled 287 AMI patients were divided into fQRS group and non-fQRS group and their clinical data were collected. A follow-up of 1-36 months was carried out focusing on the incidences of cardiac death and nonfatal cardiac events (reinfarction, sustained ventricular tachycardia, ventricular fibrillation, cardiogenic shock, severe heart failure). By Kaplan Meier method and Cox proportional hazard model, their survival rate, incidence, and risk degree were compared. Results(i) In fQRS group and non-fQRS group, the incidence of nonfatal cardiac events within three years was 28.9% and 12.2%, respectively, χ2=13.303, P=0.000. With influences of ages and other confounding factors adjusted, the hazard ratio(HR) of nonfatal cardiac events was 2.642, Wald =11.593, P=0.001. (ii) The cumulative survival rates within one, two, and three years were 93.1%, 91.4% and 88.6% in fQRS group, respectively, while the number was 98.2%, 97.0% and 95.7% in non-fQRS group, respectively; χ2=5.276,P=0.022. With influences of ages and other confounding factors adjusted, HR of cardiac death was 2.674, Wald =4.371, P=0.037. ConclusionfQRS complex proves to be a new non-invasive ECG index to evaluate the prognosis of AMI patients.

[Key words]acute myocardial infarction; fragmented QRS complex; cardiac death; cardiovascular events

收稿日期：(2015-02-26)

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2015.02.011

[中圖分類號]R542.2

[文獻標志碼]A

[文章編號]2095-9354(2015)02-0117-05