13例兒童眶蜂窩織炎并眶區膿腫的臨床分析

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13例兒童眶蜂窩織炎并眶區膿腫的臨床分析

王芊芊，崔極哲*

(吉林大學第二醫院 眼科，吉林 長春130041)

兒童眶蜂窩織炎屬于眼眶周圍軟組織急性化膿性炎癥反應。鼻竇感染是兒童眶蜂窩織炎最常見病因。眼眶部周圍組織明顯紅、腫、熱、痛是患兒就診的常見首要主訴，并可伴有不同程度的發熱、食欲減退、煩躁或虛弱等全身癥狀，實驗室血常規、C反應蛋白檢查作為基本輔助檢查，用于評估患兒病情、觀察病情發展；分泌物或膿腫內膿液藥敏檢查對臨床用藥有指導作用。當出現嗜睡及相關神經系統癥狀時，往往提示疾病的發展影響到顱腦。因此，臨床醫生對該類患者應高度警惕并盡快明確診斷、進行搶救性治療。

1臨床資料

回顧性分析研究2010年11月-2014年10月于我院兒科或外院經抗炎對癥治療后未見明顯好轉的眶蜂窩織炎合并或轉歸為眶區膿腫患兒共13例。對患兒行血常規及C反應蛋白檢查，并根據病情變化隨時復查。高熱>3天的患兒檢查心肌損傷標志物。治療初期使用足量廣譜抗生素，取鼻腔內分泌物或術中引流分泌物行菌培養、藥敏試驗后，根據藥敏結果調整用藥方案。眼眶CT顯示眶周組織腫脹、眶內正常層次消失，脂肪等軟組織灰階像密度彌漫或不均勻增高，眼球突出，行增強CT可顯示膿腫周邊強化。采用Chandler et al[1]分類法分類：13例患兒均有眶骨膜下膿腫，其中單純眶骨膜下膿腫5例，合并眶隔前膿腫3例，合并眶內膿腫5例。經抗炎對癥治療同時行鼻內鏡下副鼻竇開放并眶區膿腫引流術。

綜合13名患兒，眼瞼周圍組織腫痛感、眼球突出和體溫升高是最常見主訴。眼科查體眶周軟組織明顯腫脹，觸之皮溫增高。血常規均伴有明顯的白細胞增高，并血小板不同程度增高。C反應蛋白在發病初期未出現眶區膿腫、組織壞死時即出現升高。行鼻腔內分泌物或術中引流分泌物檢查：13位患者膿液中,8例未培養出細菌生長,2例為肺炎鏈球菌，2例為金黃色葡萄球菌，1例為表皮葡萄球菌。影像學均伴有副鼻竇感染，全部病例合并不同程度篩竇炎、上頜竇炎，2例合并額竇炎，2例合并蝶竇炎。伴眶隔前蜂窩織炎的患兒，液化的眶隔前膿腫在觸診時可觸及波動感。伴眶內膿腫時，常有明顯眼球突出癥狀。眶內壁骨膜下膿腫，眼位外移；眶上壁骨膜下膿腫，眼位下移，并可出現上瞼下垂癥狀，眶內下壁骨膜下膿腫，眼位常向外上方移位。

3例均行鼻內鏡下副鼻竇開放術，同時：單純眶骨膜下膿腫行鼻內鏡下副鼻竇開放+眶骨膜下膿腫引流，5例；眶骨膜下膿腫并眶隔前膿腫行鼻內鏡下副鼻竇開放+眶骨膜下膿腫引流+皮膚瘺口/切口膿腫引流,3例；眶骨膜下膿腫并眶內膿腫行鼻內鏡下副鼻竇開放+眶骨膜切開膿腫引流，5例。13例患者均臨床治愈無并發癥發生。

2討論

眶蜂窩織炎是眼眶部急性化膿性炎癥，常伴有嚴重的全身癥狀，重者甚至發生海綿竇膿血栓形成，診斷的延誤或治療的不及時會延誤病情甚至危及生命。尤其是兒童患者，更應予以重視。

眶蜂窩織炎是兒童急性鼻竇炎少見的并發癥，但急性鼻竇炎是兒童眶蜂窩織炎的主要致病因。13例患兒均有不同程度的鼻竇炎癥反應，其中篩竇、上頜竇為主要受累。眼眶內的感染，66%-75%因臨近鼻竇感染所致，且篩竇最常引起兒童眶蜂窩織炎[2]。上頜竇炎也是眶蜂窩織炎常見病因。篩竇、上頜竇來源的眶蜂窩織炎，兒童的鼻竇引流通道發育欠成熟，竇房粘膜的炎癥水腫使鼻竇引流通道進一步狹窄。如果額竇發育，當額竇的炎癥引起眶上壁骨膜下膿腫，顱內發生感染的可能性將進一步增加[3]。

患兒血常規作為就診初期必備檢查，用于評估患者全身炎癥反應，中性粒細胞百分比升高與細菌感染有關，血小板常伴有不同程度升高，C反應蛋白在發病初期即升高。高熱的患兒，3例患者心肌酶譜可有增高，提示可伴有不同程度的心肌損害，但無心肌炎發生。行鼻分泌物或膿液菌培養，本組患兒陽性率低，可能與患兒在送至我科前已行積極抗生素治療有關，盡管如此，對細菌的培養及藥敏試驗對臨床指導用藥仍有重要意義，應作為常規檢查。

眼眶CT為疑診眶蜂窩織炎提供明確的診斷依據，更有助于進一步分析患者病變部位——眶隔前型或眶隔后的蜂窩織炎。在可疑顱內蔓延感染時，MR的排查也是必要的。增強CT能夠顯示膿腫邊界強化，內部低密度。部分患者眶內可看到氣體，可因鼻竇對眶壁紙樣板的破壞使鼻內氣體吸入眶內所致。較明顯的CT改變可看到眶內璧紙樣板部分缺失。有推測認為，先天性眶內壁紙樣板的缺失或變薄可以引起眶內炎癥[4，5]。也有爭議認為是因篩竇的炎癥影響骨質侵蝕致眶壁紙樣板缺失。因此感染可經眶壁自然孔道或損傷骨壁到達眶骨膜下[6]。對于眶蜂窩織炎的診斷，應在手術中行膿液引流時明確，短期起病患兒不能排除惡性腫瘤的可能性，如：橫紋肌肉瘤等。即使是CT顯示有低密度包裹，仍不能直接認為是因眶蜂窩織炎產生的包裹膿腫，術中取出的分泌物及局部包裹應做病理組織培養。蜂窩織炎的膿腔，病理顯示為囊壁組織的壞死和新生肉芽組織生長[7]。

眶蜂窩織炎的分型我們采用Chandler et al分類法在分型中，眶隔前蜂窩織炎與眶蜂窩織炎以炎癥是否突破眶隔為界，但在臨床醫療中，眶隔前蜂窩織炎與眶蜂窩織炎可以混合存在，推測為眶隔前蜂窩織炎病情進展突破眶隔向眶內進展或眶蜂窩織炎向前蔓延。眶內壁骨膜下膿腫，眼位外移；眶內下壁骨膜下膿腫，眼位常向外上方移位，可行鼻內鏡下的眶內、下壁骨壁開放引流。眶上壁骨膜下膿腫，眼位下移，或出現上瞼下垂，可行上瞼眉弓下的竇道引流。眶隔前蜂窩織炎時，液化的眶隔前膿腫在觸診時可觸及波動感，可經竇口或皮下液化后最高點處切開引流。當合并眶內膿腫時，在鼻內鏡開放鼻竇同時，需開放局部眶骨膜。在空間狹小的眼眶內，任何組織的水腫或腫物都極可能在短時間內對視神經及眶內血管造成壓迫、損傷。當眶蜂窩織炎出現視力下降時，應警惕眶尖綜合癥，在脫水藥物治療無明顯好轉時，應急診行鼻內鏡眶尖部減壓并排出病灶膿液。眶隔前與眶隔后蜂窩織炎均可出現眶周軟組織腫脹、球結膜水腫表現，但視力下降、眼肌麻痹常常指向眶隔后蜂窩織炎。對光反射遲鈍甚至消失可能在不可逆視神經損傷后才出現[10]，因此對不能行視力檢查的患兒，瞳孔對光反射僅可作為判斷視力是否受損的標準之一。

積極的藥物治療或結合手術治療，均為兒童眶蜂窩織炎針有效的治療手段。對眶區膿腫形成且內科治療效果不佳的兒童眶蜂窩織炎，手術治療較內科治療更為及時、有效。同時，我們應致力于建立健全入院患者信息統計，對全國兒童眶蜂窩織炎的信息分析，更助于最佳地分揀患者群、提高診斷治療能力、在保證治療效果的同時更大限度降低發病率、致死率。

參考文獻：

[1]Chandler JR,Langbrunner DJ,Stevens ER.The pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis[J].Laryngoscope,1970,80:1414.

[2]Moloney JR,Badham NJ,McRae A.The acute orbit.Preseptal(periorbital) cellulitis,subperiosteal abscess and orbital cellulitis due to sinusitis[J].J Laryngol Otol Suppl,1987,12:1.

[3]Greenberg ME,Pollard ZE.Medical treatment of pediatric subperiosteal orbital abscess secondary to sinusitis[J].J Am Assoc Pediatr Ophthalmol Strabismus,1998,2:351.

[4]Deutsch E,Eilon A,Hevron I,et al.Functional endoscopic sinus surgery of orbital subperiosteal abscess in children[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,1996,34:181.

[5]Jatana KR,Grischkan JM,Skomorowski MJ,et al.Recurrent unilateral periorbital cellulitis in a pediatric patient-an anatomic abnormality[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2008,72:1577.

[6]Felisati G,Ramadan H.Rhinosinusitis in children:the role of surgery[J].Pediatr Allergy Immunol,2007,18(18):68.

[7]Jain A,Rubin PA.Orbital cellulitis in children[J].Int Ophthalmol Clin,2001,41:71.

[8]Patt BS,Manning SC.Blindness resulting from orbital complications of sinusitis[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1991,104:789.

(收稿日期：2015-01-16)

作者簡介：王芊芊，吉林大學第二醫院在讀碩士研究生，方向：眼眶病眼整形淚道方向。

文章編號：1007-4287(2016)01-0132-02

*通訊作者