淺議醫(yī)療保險基金的現(xiàn)狀與發(fā)展對策

于靜 林光明 威海市文登區(qū)人力資源和社會保障局

淺議醫(yī)療保險基金的現(xiàn)狀與發(fā)展對策

于靜 林光明 威海市文登區(qū)人力資源和社會保障局

在新醫(yī)改的頒布和落實下，我國醫(yī)療保險制度開始邁上了快速改革發(fā)展道路，醫(yī)療保險基金迎來了新的運行環(huán)境。醫(yī)療保險基金作為醫(yī)療事業(yè)正常持續(xù)運行的基本保障，其健康穩(wěn)定運行對保證我國整個醫(yī)療事業(yè)穩(wěn)定發(fā)展具有重要影響。由此，本文探視了我國醫(yī)療保險基金運行現(xiàn)狀，指出了醫(yī)療保險基金存在問題，并給出了一些推動我國醫(yī)療保險基金健康發(fā)展的有效對策。

醫(yī)療保險基金 現(xiàn)狀 問題 發(fā)展對策

前言

醫(yī)療保險制度改革實施的根本目的是為了在不降低職工醫(yī)療保險待遇的條件下，使醫(yī)療費用投入減少，使醫(yī)療保險事業(yè)健康發(fā)展。然而，在具體的實踐過程中，由于地區(qū)差異、醫(yī)改政策、職工差異等的影響，使得醫(yī)療保險基金未能很好的運轉起來，醫(yī)療保險基金運行存在較多問題，需要采取有效措施加以緩解和解決，這事我國醫(yī)療保險制度改革工作中的主要任務之一。

一、醫(yī)療保險基金現(xiàn)狀

在醫(yī)療保險制度改革的長期推動下，現(xiàn)階段我國在醫(yī)療保險基金運行方面已基本形成了醫(yī)療保障體系，該保障體系由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新農(nóng)村合作醫(yī)療三部分構成。在城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的建立與實施下，基本實現(xiàn)了醫(yī)療保險基金的全覆蓋，即城鎮(zhèn)就業(yè)、非就業(yè)人口、農(nóng)村人口、城鄉(xiāng)困難人群均可以享受到醫(yī)療保險[1]。這一醫(yī)療保障體系的建立是我國在醫(yī)療保險制度改革過程中所取得的一個重大發(fā)展成果。此外，我國基本醫(yī)療保險基金從無至有，從少到多，醫(yī)療保險基金管理從零散到集中，從不成體系到制度化、規(guī)范化的逐步加強，是我國醫(yī)療保險制度改革所取得的又一重大發(fā)展成果。

但必須看到、必須承認的是，隨著社會經(jīng)濟的不斷進步，居民生活水平的逐漸提高，本身有著一定特殊性的醫(yī)療保險基金在具體運行過程中逐漸暴露出一些問題，反映出我國醫(yī)療保險制度改革和醫(yī)療保險基金運轉還有待進一步加強。

二、我國醫(yī)療保險基金存在問題

（一）醫(yī)療保險制度頂層設計不完善

2011年，我國基于緩解百姓醫(yī)療負擔，提高基層醫(yī)療機構規(guī)范化營業(yè)初衷，針對醫(yī)療保險基金運行實施了三大舉措，即零差價、基藥和省標藥，然而實踐效果并不像預期的那樣理想。這三個舉措的實施客觀上暴露出以下問題：零差價雖可以增加財政收入，但在某些情況下會降低醫(yī)務人員工作積極性；基藥目錄范圍被縮減，導致基層醫(yī)療機構作用削弱，以往可以一直獨立完成的醫(yī)療服務受到限制，甚至被停止；省標藥部分藥品價格下降不明顯，其中所產(chǎn)生的中間利潤和回扣率也不知所終。這一系列問題所反映出的是我國醫(yī)療保險制度頂層設計的不完整性，不合理性[2]。

（二）藥品管理混亂，藥品定價不夠規(guī)范

關于藥品定價，我國當前實行的是政府定價、指導價，市場調節(jié)價格的管理機制。在這種機制之下，當市場惡性競爭加劇時，其就會暴露出一系列問題。如一些高能耗、高污染的藥品生產(chǎn)商開始無序發(fā)展起來，肆意提高藥品價格；一些利欲熏心的藥品生產(chǎn)商利用政府相關審批制度漏洞，規(guī)避政府定價和指導價相關法律規(guī)定；藥品行業(yè)認證標準估量無從下手等。這各種各樣的問題造成了我國藥品管理的混亂現(xiàn)狀，造成了市場的無序運轉，導致藥品定價缺少行業(yè)規(guī)范，缺少相應的定價標準。

（三）醫(yī)療監(jiān)管力度薄弱，相關法律法規(guī)缺失

盡管針對醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)的規(guī)范性，醫(yī)療服務行為的合理性，藥品管理的有序性，我國出臺了一系列相關法律法規(guī)，如《社會保險法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等，但對于醫(yī)療服務提供方行為，卻缺少相應的法律法規(guī)，導致醫(yī)生醫(yī)療行為、用藥行為規(guī)定相關的法律法規(guī)缺失[3]。在這種情況下，一些素質低下、受利益驅使的、缺乏醫(yī)德的醫(yī)務人員往往容易做出不符合職業(yè)道德要求的行為，使得小病大治現(xiàn)象普遍存在于我國醫(yī)療行業(yè)當中。除了法律有所缺失之外，在醫(yī)療監(jiān)管上我國也存在著不可忽視的弊端，即監(jiān)管力度薄弱，監(jiān)管機制不健全。

三、推動醫(yī)療保險基金健康發(fā)展的有效對策

（一）依托法制，完善醫(yī)改頂層設計

對癥下藥才能取得藥到病除的效果，對于醫(yī)療保險基金運行問題的解決亦是同樣的道理。所以，完善醫(yī)改頂層設計是推動和保障我國醫(yī)療保險基金健康穩(wěn)定發(fā)展的有效手段。鑒于上文提到的三大舉措是國家層面出臺的一系列措施，我們可以依托法律，以法制化為基礎，對醫(yī)改頂層設計進行改進和完善。具體操作如下：

針對零差價舉措，制定科學的藥品定價機制。在醫(yī)療保險基金運行過程中，藥品定價是非常關鍵環(huán)節(jié)之一，而科學完善的藥品定價機制則是保障醫(yī)療保險制度改革取得成功的核心所在[4]。因而相關權威機構應從我國醫(yī)改實際出發(fā)，遵循貨真價實、因地制宜原則，對藥品價格進行合理制定，對現(xiàn)行藥價進行全面核準。針對基藥舉措，完善基藥目錄。基藥舉措所產(chǎn)生問題的根源就在于其目錄，因而完善基藥目錄勢在必行。在完善基藥目錄時，相關人員應多詢問、多采納醫(yī)療機構主要人員如院長、主治醫(yī)生等的意見或建議，觀點和看法，同時依據(jù)實際情況對基藥目錄進行完善，對缺醫(yī)少藥地區(qū)進行補助，提高基藥目錄完善度。針對省標藥舉措，加強省標藥管理。省標藥管理的加強需要重點從體制和機制上下足功夫，重視監(jiān)督機制、管理體制、考核機制、紀律體系等各項機制體制的建立和完善，重視招標流程的規(guī)范化運作，加大對壟斷、腐敗等現(xiàn)象的懲治力度。通過以上措施的實施，實現(xiàn)醫(yī)改頂層設計完善性的一定提高。

（二）建立健全藥物管理制度

藥物管理是醫(yī)療保險基金運行中主要影響對象之一，加強藥物管理，改進付費方式是醫(yī)療保險基金良好運行，健康發(fā)展中所不可缺少的一個必要條件。我國現(xiàn)行藥物制度基本涵蓋了大多數(shù)常見普遍性疾病治療所需用藥，但在激烈競爭的市場環(huán)境中，同一種藥以多種不同名字進行出售的現(xiàn)象普遍存在，嚴重擾亂了醫(yī)療市場秩序，增加了藥物管理難度[5]。所以，加強藥物管理，首先應加大對市場的管理力度，加強對同種藥以不同名出售的管理，嚴厲打擊惡性競爭行為，嚴格控制藥品供應量，利用完善的基藥目錄對各地區(qū)藥品進行合理供應。在藥品生產(chǎn)上，國家應強化宏觀調控，將藥品生產(chǎn)由市場調節(jié)轉移至中央控制，以實現(xiàn)真正意義上的零差價。另外，在這個生活方式、工作方式、出行方式日新月異的當今時代下，對于醫(yī)療服務、藥品的付費方式也應積極改革，以順應時代發(fā)展趨勢，滿足人們便捷性需求。事實上，付費方式改革不僅是醫(yī)療保險基金發(fā)展之需要，更是醫(yī)療保險制度改革的基本要求，在當前醫(yī)療保險事業(yè)中，付費方式改革已成為當務之急。就我國醫(yī)療保險基金現(xiàn)狀而言，付費方式的改革應滿足以下幾點要求：①適當降低標準。②提升責任感。這幾個要求是付費方式切實得到改變的核心要素，在全面把握這幾個要素基礎上，對國家醫(yī)改的宏觀調控和醫(yī)療管理體制改革進行全面落實，是非常關鍵和重要的一步。考慮到醫(yī)療行為和醫(yī)生個人利益密不可分，單純依靠醫(yī)療保障機制和醫(yī)療管理制度難以取得理想成效，難以實現(xiàn)醫(yī)改成果的進一步擴大，因而還需要建立有效的輔助機制，包括考核機制，總額控制機制等。建立指標量化的、科學的考核機制對醫(yī)務人員工作績效進行考核，對醫(yī)務人員醫(yī)德進行評價，提高醫(yī)務人員的責任意識和主動控費意識。

（三）強化監(jiān)管，強化法律保障機制

意識到醫(yī)療保險基金相關法律法規(guī)的缺失問題，我國應積極加強醫(yī)療保險相關方面的立法和法律完善。對于現(xiàn)行各種法律法規(guī)的完善，我國應以醫(yī)療保險基金和醫(yī)改運行過程中在此方面所反映出的問題為切入口，針對醫(yī)療保險相關法律法規(guī)現(xiàn)存不足加以有效的改進和修正，對缺少但卻必要的法律法規(guī)進行補充，以促進我國醫(yī)療保險法律體系逐步完善，促進法律在醫(yī)療行為、用藥行為、藥品管理、市場管理等各方面中的權威性作用，利用法律法規(guī)加強醫(yī)療保險基金運行管理，強化醫(yī)療保險法律保障作用[6]。與此同時，成立專職監(jiān)管中心，健全監(jiān)管監(jiān)督機制，優(yōu)化監(jiān)督人員配置與調度，對各地區(qū)藥品生產(chǎn)商、銷售商，各醫(yī)療機構和義醫(yī)務人員行為加強監(jiān)督與約束。充分利用網(wǎng)絡信息技術優(yōu)勢，建立遠程監(jiān)督系統(tǒng)，加強對監(jiān)管隊伍的建設，擴大對醫(yī)療保險的監(jiān)督管控范圍，加大對醫(yī)療保險基金的管控力度，從而提供醫(yī)療機構等的辦公效率，服務水平和行為規(guī)范性，為我國醫(yī)療保險基金運轉和醫(yī)療保險制度改革創(chuàng)造良好環(huán)境。

總結：醫(yī)療保險制度改革是我國醫(yī)保發(fā)展的一個必由之路，而醫(yī)療保險基金的健康發(fā)展則是醫(yī)改有效進行的必要保障。雖然目前我國醫(yī)療保險基金在實際運行過程中還面臨著較多問題尚待解決，但隨著醫(yī)改頂層設計的日趨完善，藥品管理制度的健全，監(jiān)管力度的加大，各種政策措施的不斷落實，相信我國醫(yī)療保險基金會逐漸走向健康的發(fā)展道路。

[1]柏雪.衛(wèi)生正義的思考：推進我國全民基本醫(yī)療保險制度改革研究[D].蘇州大學,2015.

[2]閆學趁. 醫(yī)療保險基金監(jiān)管現(xiàn)狀和完善對策研究[D].天津大學,2012.

[3]秦遠.我國基本醫(yī)療保險基金運行現(xiàn)狀、問題及對策研究[D].蘇州大學,2014.

[4]吳瑩靚.浙江省醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化體系構建的可行性分析[D].浙江財經(jīng)大學,2015.

[5]王承斌.流動人口基本醫(yī)療保險制度的實施難點及對策探討[D].西南財經(jīng)大學,2013.

[6]孟偉,叢楣華.我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結算管理現(xiàn)狀分析與發(fā)展對策[J].中國初級衛(wèi)生保健,2011,02:6-9.