胎盤早剝的臨床診斷與治療體會①

姚愛俠

(中國飛機強度研究所職工醫院,陜西 西安 710065)

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胎盤早剝的臨床診斷與治療體會①

姚愛俠

(中國飛機強度研究所職工醫院,陜西 西安 710065)

摘要:目的:研究胎盤早剝的臨床診斷與治療體會。方法:對2014-10~2015-02入住我院75例胎盤早剝患者的臨床資料進行回顧性分析。結果:Ⅰ度胎盤早剝、Ⅱ度胎盤早剝及Ⅲ度胎盤早剝患者分別為32例(42.7%)、25例(33.3%)與18例(24.0%)，胎盤早剝發病誘因中，以妊娠期高血壓疾病41.3%(31/75)、胎膜早破33.3%(25/75)、臍帶因素13.3%(10/75)以及羊水因素5.7%(5/75)，且不同胎盤早剝分度與新生兒結局存在密切關系。結論:有效加強孕期內的產檢系統管理，對診斷與治療胎盤早剝患者具有十分重要的意義，不僅能及時診斷，為后期治療與護理提供有利的參考依據，而且還能有效降低胎盤早剝對母嬰帶來的生命危害，提高圍產兒存活率等。

關鍵詞:胎盤早剝;臨床診斷;治療體會

胎盤早剝是臨床上極為罕見的產科急診之一，據有關調查顯示，其發生率為0.46%~2.10%，圍生兒病死率則為200%~350%，具有發病快、預后差等特點，倘若未得到及時且有效的診斷與治療，將在極大程度上威脅著母嬰的生命安全，因此必須給予高度重視。為有效提高與改善胎盤早剝的臨床診斷與治療效果，最大限度保證母嬰生命安全，現對2014-10~2015-02入住我院進行胎盤早剝診斷與治療的75例患者的臨床資料進行回顧性分析，現將研究結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

對2014-10~2015-02入住我院診治的75例胎盤早剝患者的臨床資料進行回顧性分析。患者年齡24~35歲，平均(28.3±2.4)歲，孕周<29周10例，29周<孕周<38周37例，37周<孕周<40周16例，孕周>40周12周，初產婦34例(45.3%)，經產婦41例(54.7%)，其中，于20~28周內發生胎盤早剝的有26例(34.7%)，于29~36周內發生胎盤早剝的有19例(25.3%)，于37周以上時間段內發生胎盤早剝的有30例(40.0%)。

1.2診斷依據

成立主要由產科專家組成的胎盤診斷小組，所有患者一經行常規胎盤檢查后，立即將檢查結果交由胎盤診斷小組討論及確診，并確認其胎盤早剝分度。一般情況下，胎盤早剝主要分為Ⅲ度，即：(1)Ⅰ度胎盤早剝：產婦沒有任何腹痛或腹痛極為輕微，子宮的柔軟度與大小與孕期基本一致，胎心率正常且胎盤剝落面積小于總面積的1/4，此外，可在分娩后胎盤的母體面殘留一定的凝血塊；(2)Ⅱ度胎盤早剝：產婦突發持續性的腰腹酸痛，子宮大小超出妊娠周，按壓胎盤附著位置時，疼痛感會相應增強，此外，胎盤剝離面積為總面積的1/3或1/2；(3)Ⅲ度胎盤早剝：胎盤剝離面積大于總面積的1/2，常常導致圍產期產婦出現休克現象，以子宮硬似板狀，胎位不清以及胎心音不清等為主要表現。

1.3統計學方法

2　結果

2.1胎盤早剝分度的分布情況比較

在本研究中，32例(42.7%)患者為Ⅰ度胎盤早剝，其入院檢查時，一切檢查結果均良好，但部分患者卻存在不同程度的陰道血性分泌物現象，而在產后的全面檢查中，則發現其胎盤表面存在部分被血塊壓迫而形成的痕跡，因此才作出診斷；25例(33.3%)患者為Ⅱ度胎盤早剝，其多存在較輕微的腹痛及陰道流血等現象，對于該類患者，其一經入院，則應立即為其進行全面的產檢，明確其胎盤狀況的同時，還應密切觀察患者的陰道流血、宮縮以及胎兒胎心等情況；18例(24.0%)患者為Ⅲ度胎盤早剝，其中，11例有妊娠高血壓綜合征病史，8例為腹部受擊，3例為排便后引起，以嚴重腹痛、陰道嚴重流血以及血壓下降等為主要表現，患者入院檢查且被確診后，應積極治療其原發病，并根據實際情況，進行剖宮產，以此有效終止妊娠。三個胎盤早剝分度的比較差異具有顯著的統計學意義(P<0.05)。

2.2胎盤早剝發病誘因

在胎盤早剝發病誘因中，主要以妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、臍帶因素以及羊水因素為主，其分別占41.3%(31/75)、33.3%(25/75)、13.3%(10/75)、5.7%(5/75)。

2.3胎兒早盤與胎兒結局關系

在本實驗中，無雙胎患者，新生兒窒息4例(5.3%)，死胎2例(2.7%)，而不同胎盤分度患者的新生兒的窒息率及死亡率的比較，其比較差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　胎兒早盤與胎兒結局關系的比較

3　討論

底蛻膜出血是胎盤早剝的主要病理變化，患者底蛻膜一旦出現出血現象，將極有可能誘發血腫，從而導致胎盤逐漸從子宮壁附著位置處剝離，就一般情況而言，胎盤剝離主要包括顯性剝離、隱性剝離以及混合性剝離三種，胎盤剝離面積越小，其止血時間也就越短，但是，當其剝離面面積比較大，且已出現胎盤后血腫時，其剝離面面積將持續擴大，最終導致大量出血，出血方式則主要以外出血為主，即所謂的顯性剝離；當胎盤的邊緣仍然附著于子宮壁上，且抬頭下降至一定范圍壓迫胎盤剝離面或胎膜與子宮壁未分離時，血液大多會集聚在胎盤與子宮壁之間的間隙中，不會導致明顯的出血現象，即所謂的隱性出血；而當患者出血量較大或呈持續增加狀態時，血液將會沖破胎膜流出患者體內，該種情況即為混合性出血。

就臨床表現而言，Ⅰ度胎盤早剝患者均無明顯的臨床癥狀，但是，倘若其胎盤剝離位置的血液在排出患者體內而未形成血腫時，那么，即使行全面的B超檢查亦不會檢查出其具體的剝離位置，因此，在臨床診斷中，極難在分娩前診斷出該類患者是否存在胎盤早剝癥狀，在本研究中，32例(42.7%)Ⅰ度胎盤早剝患者均為分娩后診斷，由于其胎盤的剝離面較小，即使出血，也極易止血，因此，未威脅至母嬰的生命安全；25例(33.3%)Ⅱ度胎盤早剝中，大部分患者均存在腰酸痛或持續性腹痛，雖然亦存在陰道流血現象，但是血流量較少，且腹部壓痛不明顯，胎心率正常等，但是，當患者出血量增多時，極易導致胎兒出現宮內窘迫，一般情況，當患者胎盤剝離面面積超過總面積的三分之一，且未得到及時診斷與治療時，將會在一定程度上加重患者的病情，因此，對于此胎盤早剝分度的患者，應及時給予相應的診斷，明確其是否存在胎盤早剝，若存在，則應進一步明確其剝離面面積，對于已得到明確診斷的患者，則應密切觀察包括患者宮縮、宮體張力、宮高情況以及胎兒胎心率等在內的生命體征，而對于宮口已打開、骨盆條件以及胎兒胎心率等情況均表現良好的患者，可根據實際情況，為其選擇最為恰當的分娩方式；試產期間，可采取人工破膜的方式，當羊水逐漸從患者體內流出，子宮容積縮減到一定程度后，即可采用腹帶裹住患者腹部，并適當壓迫，以此有效阻滯胎盤剝離，在一定程度上減少出血，值得注意的是，在試產過程中，倘若患者存在陰道大量出血或胎兒宮內缺氧等現象時，應及時進行產鉗或剖宮產，以此有效終止妊娠。18例(24.0%)Ⅲ度胎盤早剝患者中，受相關血管病變性疾病與外力作用等因素的影響，多數患者均表現出突發性的持續性腹痛，嚴重時，甚至險些導致患者出現休克現象，因此，對于該類患者，較易診斷，在本研究中，經調查發現，存在妊娠高血壓病史的多數患者在孕期內，均未做過全面的產檢，且嚴重缺乏疾病風險意識，因此，在對其進行治療時，應明確告知其孕期注意事項，強化其疾病風險意識，并建議其定期進行產檢等，而對于受外力因素影響的患者，醫院具有針對性的治療其原發病的同時，還應及時診斷其病情程度，倘若患者已休克，為了有效且及時的改善其血液微循環，在最大限度上規避胎兒宮內缺氧現象的發生，則應立即補充其充血容量，倘若患者暫時無法進行經陰道自然分娩，為了在最短時間內終止患者妊娠，以保全母嬰的生命安全，則應根據實際情況，采取剖宮產。

凝血活酶是胎盤剝離處絨毛與蛻膜所釋放出來的能夠浸入母體血液，以此激活母體凝血血統，最終引起產后出血的物質，對母體有著極大的危害，因此，對于分娩后的患者，應在最短時間內徹底剝離胎盤，并以適量的宮縮劑加強患者宮縮，此外，還應積極且及時的預防與治療患者產后并發癥。

總而言之，胎盤早剝所引起的血流灌注不足、出血以及凝血功能障礙等癥狀均可在一定程度上導致患者出血不同程度的出血、休克以及胎兒宮內窘迫等現象的發生，是影響母嬰生命安全的重大危害因素之一，因此，加強孕期內的產檢，加強對胎盤早剝的預防、及時診斷、及時治療胎盤早剝以及對其進行系統的孕期管理等，對提高胎盤早剝診斷的準確率、降低胎盤早剝的發生率以及有效保證母嬰生命安全等具有十分重要的意義，例如，加強孕產婦孕期內的檢查，對存在高血壓或合并有相關血管疾病變性等疾病的高危患者進行有針對性的系統管理，早期排除導致胎盤早剝的潛在因素，并根據實際情況，及時給予相應的治療，若胎兒胎位存在一定的異常，為了有效糾正胎兒胎位，則應立即實施外倒轉術，尤其要注意的是，在進行外倒轉術時，為了最大限度的避免傷害到患者的腹部皮膚與胎兒身體，相關醫護人員的操作手法必須嫻熟、輕柔；對于已發生胎盤早剝的患者，則應在及時治療原發病的基礎上，視病情狀況給予對癥治療，適時終止妊娠。此外，還必須加強相關醫務人員專業知識與技能的培養，以此提高其對胎盤早剝的認識，并以最佳的心態及最好的服務態度來服務廣大患者，在孕期檢查中，應及時發現并高度重視患者宮底升高與胎兒胎心異常等現象，以此為開展后期的防治工作提供有利的參考依據。

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中圖分類號：R714.43

文獻標識碼：B

文章編號：1008-0104(2015)06-0103-02

(收稿日期：2015-05-14)