按需層級護理模式對腫瘤患者生命質量與生命態度的影響①

田寶文,張國艷,王　靜,張強華,劉桂芳,戚曉華,朱勁松

(佳木斯大學附屬第一醫院，黑龍江 佳木斯 154003)

?

按需層級護理模式對腫瘤患者生命質量與生命態度的影響①

田寶文,張國艷,王靜,張強華,劉桂芳,戚曉華,朱勁松

(佳木斯大學附屬第一醫院，黑龍江 佳木斯 154003)

摘要:目的:構建一種理想的臨終關懷護理模式并應用于臨床，以期改善腫瘤患者臨終期生命態度與生命質量。 方法:對同期住院的腫瘤中晚期患者分為試驗組(96例)和對照組(101例)，試驗組應用改良的層級護理模式，對照組應用常規疾病護理模式，對兩組患者應用生命質量評定量表(QLQ-C30)、死亡態度描繪量表(DAP-R)、住院患者焦慮抑郁量表(HAD)和護理需求調查表進行兩種護理模式干預前后的比較。結果：兩組患者干預前QLQ-C30、HAD評分比較無統計學差異，不同護理模式護理干預后除疼痛癥狀外，層級護理試驗組均優于常規護理對照組(P<0.05，P<0.01)，層級干預護理組Ⅲ級生命質量病例數由干預前的47.92%下降到干預后的26.04%，對照組病例干預前后變化不顯著，干預組對死亡恐懼維度高度認同者顯著減少，自然接受維度高度認同者增加(P<0.01)，死亡逃避和逃離接受維度，試驗組較對照組認同度降低(P<0.05)。結論：按需層級護理模式即能在一定程度上改善臨終患者的生命質量，又能減輕面對死亡逼近時的恐懼和逃避心理，是當前較理想的臨終護理模式。

關鍵詞：需要；層級；腫瘤；臨終護理；生命質量；生命態度；影響

近年來，腫瘤患病率呈逐年上升趨勢，依靠現代醫療手段僅有部分患者獲得了治愈，大部分患者僅僅是延緩病情進展,延長生存時間，腫瘤患者終末期在某種程度上仍意味著要在極度痛苦、恐懼、擔心、猜疑之中度過人生最后的階段，每個腫瘤患者終末期必須面對的是生命質量的不斷下降和死亡的逼近。近年來我國腫瘤呈高發趨勢，在護理腫瘤患者時, 由于醫護人員及家屬對患者內心面對死亡的感受, 因而不能全面、系統地評價腫瘤者的身心狀態及對待死亡的態度,很多患者得不到應有的臨終關懷照護，在當前臨終關懷醫院尚未普及的情況下，構建一種理想的臨終關懷護理模式是護理界的研究的重點關注[1~3]。近3年來，我們以馬斯洛需要層次理論為研究基礎，結合患者生命質量(QOL-C30)和醫院焦慮抑郁(HAD)測定評分及患者需求調查，通過對臨終患者的需求分層量化構建層級護理模式，并應用在腫瘤患者護理中，不僅能滿足患者各層次的的護理需要，并對患者的生命態度產生一定積極的影響，取得較好的臨床效果。現報道如下。

1　資料與方法

1.1對象

選擇2013-01～2014-06在我院住院時間大于3周腫瘤患者197例作為研究對象，男110例，女87例，年齡38～92歲，平均(68.57±12.29)歲。其中肺癌42例，食管癌34例，胃癌56例，腸癌44例，肝癌10例，胰腺癌5例，其他癌癥6例。本組患者經臨床診斷均無法治愈,以對癥治療和支持療法為主。患者入組條件：經臨床和病理確診為腫瘤終末期；年齡≥18 周歲；患者神志清醒，能正常交流，能明確表達自己感受者；對腫瘤病情完全或部分知情。患者排除標準：病情嚴重無法配合者；有認知障礙或認知異常者，不能準確表達自己感受者；拒絕參與本項研究者；住院不足3周及死亡病例。經醫院倫理委員會通過，將老年病科、腫瘤科、放化療科作為本護理研究的試點科室，將入住以上科室的腫瘤臨終患者作為試驗組，符合入組條件96例，開展按需層級護理模式。將入住其他科室的腫瘤臨終患者作為對照組，符合入組條件的有101例,接受常規疾病分級護理模式，共計197例。將2組病例的基本資料經統計學軟件處理無差異，資料具有可比性(P>0.05)。

1.2研究工具

1.2.1生命質量測評:采用歐洲腫瘤研究治療組織生命質量組開發的生命質量核心量表(EORTC QLQ-C30)中文版[4]，應用在中國大陸的腫瘤患者中具有較高的信度和效度。該量表包括5個功能量表、3個癥狀量表、1個整體生命質量表和6個單項量表,共30項條目。整體生活質量表分7個等級,其他條目分4個等級(1=沒有，2=有一點， 3=有一些，4=非常多)。計算方法:將粗分轉化為在0~100內的標準化得分，功能領域:SS=[1-(RS-1)/R]×100，癥狀領域和總體健康狀況領域:SS=[(RS-1)/R]×100， 公式中R為各領域或條目的得分全距。功能量表和整體健康狀況得分高表示功能或健康水平好，癥狀量表得分高表示較嚴重的癥狀或問題。本研究選取對患者生命質量有代表性的5個功能(軀體功能PF、角色功能RF、認知功能CF、情緒功能EF和社會功能SF)、2個癥狀(疲倦FA、和疼痛PA)、1個單項(失眠)和1個整體生命質量(QL)量表作為評價指標進行干預前后組間對比研究。

1.2.2生命態度測評:應用死亡態度描繪量表 (修訂版 )(Death Attitude Profile-Revised,DAP-R)[5]，該量表包含 5個維度， 32個題目。5個維度分別為：死亡恐懼；死亡逃避；自然接受；趨近接受；逃離接受。我們采用Likert式5點計分，1=非常不同意，2=不同意， 3=不確定，4=同意，5=非常同意。得分越高表明被調查者對相應維度的認同度越高。分別計算 DAP-R各個維度分的均值、標準差，并將各個維度分數以低于均值減 2個標準差 (M-2SD) 作為低度認同度者，均值加 2個標準差 (M+SD)作為高度認同者，數值在其間的作為中度認同者，計算被調查者在DAP-R 各個認同度的頻數。

1.2.3焦慮、抑郁水平測評:應用醫院焦慮抑郁量表(HAD)[6]對兩組患者進行焦慮、抑郁水平評價。本表由14個條目組成，包括焦慮和抑郁2個亞量表，其中7個條目評定抑郁, 7個條目評定焦慮。評分為0～21分。0~7分屬無癥狀；8~10分屬可疑存在；11~21分屬肯定存在；在評分時，以8分為起點，即包括可疑及有癥狀者均為陽性。主要用于綜合醫院病人中焦慮和抑郁的篩查,具有較好的信度(P<0. 01)和效度。

1.2.4患者一般資料和護理需求調查:自行設計患者一般資料問卷,包括年齡、性別、職業、婚姻狀況、文化程度、宗教信仰、經濟狀況、對疾病的知情程度、付費方式、主要診斷及治療方法等。護理需求采用王靜[7]研制的陪護需求調查表，該調查表包括患者的生理需要(8條)、安全需要(5條)、愛與歸屬需要(5條)、尊重需要(7條)、自我實現需要(5條)5個層次，共30個條目，護士可以簡明直觀的了解到患者需要的各個層次。

1.3層級護理模式構建與實施

試驗組采用層級護理干預模式 護理時依據患者QOL-C30和HAD的測評得分，結合各層次需求調查，按人的基本需要的五個層次(A、B、C、D、E)進行護理需要分層，對應制定分層次的護理方案，以現存問題為依據確立護理項目內容。本研究將5個需要層次各對應5項具體護理措施，再結合醫生下達疾病護理級別(Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、)，確立出個體化的層級護理模式，如：ⅠA5B5C3D2E2，ⅡA5B3C4D2E1，ⅢA2B2C3D4E3模式等，每班護士可根據患者當前的病情和需要情況靈活調整各層級的護理項目數，護士交接班時可簡明快速知曉患者當前疾病嚴重程度和各層需要的護理內容。并在實施的層級護理模式中融入死亡教育，根據患者的文化程度和接受情況采用逐步滲透的方式。對照組采用常規的疾病分級護理模式 護理時僅根據病情嚴重程度按醫囑式疾病分級護理模式，護理級別常規分為Ⅰ級護理，Ⅱ級護理和Ⅲ級護理，執行分級護理標準。

1.4評價方法

對兩組患者均在入院時，治療護理干預2周后應用國際腫瘤患者生命質量測定表(QOL-C30)、醫院焦慮抑郁量表(HAD)和生命態度(DAP-R)進行測評。選取(QOL-C30)5個功能、2個癥狀(疲倦和疼痛)、1個單項(失眠)和1個整體生命質量量表和HAD表作為干預前后評價指標進行組間比較。生命質量分級標準以QOL-C30功能量表和整體健康狀況綜合評定。評分等級為<40分為低質量患者(Ⅲ級)；40～70分中度質量患者(Ⅱ級)；>70分為高質量患者(Ⅰ級)。對兩組患者分別于干預后10d和30d進行QOL-C30評分及其分級，求兩次均值與干預前對比。對兩組患者入院時及干預后30d的生命態度(DAP-R)進行各維度認同度頻數比較。

1.5統計學方法

2　結果

2.1

不同護理模式的兩組患者干預前QLQ-C30、HAD評分比較無統計學差異，干預后除疼痛癥狀外試驗組均優于對照組(P<0.05，P<0.01)，見表1。

表1　兩組患者層級護理干預前后QLQ-C30 、 HAD 評分比較

項目維度干預前試驗組(n=96)對照組(n=101)t值P值干預后試驗組(n=96)對照組(n=101)t值P值QLQ-C30PF59.43±7.9959.16±7.570.1330.89573.33±9.4562.96±11.973.7220.000RF61.56±5.2460.70±5.260.6390.52675.23±10.0768.80±10.422.4310.018CFP57.50±10.1559.63±7.51-0.9250.35967.90±4.3861.40±4.055.9570.000EFP61.85±7.0360.80±5.040.6750.50264.80±6.0061.66±4.422.2990.025SF65.23±4.9966.63±6.46-0.9390.35274.63±5.2969.90±3.893.9430.000QL58.00±6.7059.53±6.57-0.8940.37572.96±6.6762.53±6.845.9780.000FAP59.60±3.8457.83±6.181.3290.18947.23±8.2460.13±9.05-5.7690.000PA48.40±4.3450.63±7.18-1.4570.15142.50±9.9144.80±11.300.8380.405SL64.20±6.2261.93±7.111.3140.19447.40±12.4967.23±9.82-6.8340.000HADHA9.33±3.299.60±3.28-0.3150.7543.86±2.857.88±4.892.7840.009HD8.63±3.418.30±3.570.3690.7133.40±3.187.70±5.212.7710.009

2.2兩組患者層級護理干預前后QOL-C30等級變化的比較

見表2。

2.3兩組患者層級護理干預前后生命態度(DAP-R)各維度認同度比較

見表3。

表2　兩組患者層級護理干預前后QOL-C30等級變化的比較

表3　兩組患者層級護理干預前后生命態度(DAP-R)比較

3　討論

馬斯洛的需要層次理論為臨床護理模式研究提供了較好的理論基礎。一個人在健康狀態下，自己能滿足基本需要，但在患病住院期間由于疾病與自理能力的下降，很多需要不能自己滿足，必須由護理人員來協助。這就需要護理人員能夠充分了解并理解患者各層次的需要，才能很好的給予滿足。腫瘤已經成為目前威脅人類健康的重大疾病之一。如何滿足腫瘤患者的各層次需求，改善患者臨終期的生命質量和面對死亡的態度，使每個瀕臨死亡的人平靜、無痛苦，心身和諧地離世，是當前臨床護理工作的一個難點，亦是護理研究的重點[8，9]。目前醫院在面對終末期患者時，往往過渡追求延長生存時間，而忽略了患者的內心真實感受，給患者造成更多的痛苦和經濟負擔。近3年來我們在護理臨終期腫瘤患者時應用了層級護理模式，我們根據患者疾病生理臟器功能和心理需求的不同，設計不同級別和護理內容的層級護理模式，根據患者的實際病情及生理心理需要，采取國際上先進的腫瘤患者生命質量測定表(QOL-C30)和醫院焦慮抑郁量表(HAD)進行評分并分級，在完成現有醫囑式護理工作的基礎上，依據患者需要層次的不同，制定按層次滿足的護理策略，有效影響了患者生命質量的下降趨勢，減輕了患者的生理和心理痛苦，通過按需層級護理干預患者生命質量等級的有明顯提高， QOL-C30評分5個功能量表(軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能和社會功能)，整體生命質量，疲倦和失眠因子評分層級干預組與常規護理對照組比較具有顯著差異(P<0.05，P<0.01), 住院患者焦慮抑郁評分，試驗組與對照組干預后比較有顯著差異(P<0.01)。層級干預護理組Ⅲ級生命質量病例數由干預前的47.92%下降到干預后的26.04%，對照組干預前后為無明顯變化，說明層級護理模式能夠明顯減輕患者的生理癥狀和心理痛苦，改善患者的生活質量。

生命態度指個體對生命結束的認識與反應，死亡態度是指人們對死亡的思考和看法以及對死亡經歷時期的心理狀態[10]。所以常常用死亡態度量表來間接的反應人對待生命的態度。死亡是每個人終將面對的，但每個人對待死亡的態度卻迥然不同。對于身患腫瘤的患者來說，對死亡的思考、恐懼遠高于正常人群，且這種心理狀態進一步影響患者的生命質量和心理健康，常見臨床住院腫瘤患者到后期大部分要在極度痛苦、恐懼、擔心、無助之中度過人生最后的階段。了解患者的死亡態度,幫助患者減輕對死亡的恐懼和死亡陰影對其活力的限制.以一種積極的生命態度對待余生，是臨床醫生護士的責任。我們在層級護理模式中融入了死亡教育，增加患者對疾病和死亡的認識，在滿足患者各層次需求，延緩生命質量下降的前提下，以積極的心態逐漸接受疾病的現狀和死亡的臨近。本研究結果顯示層級護理干預組對死亡恐懼高度認同者顯著減少，自然接受維度高度認同者增加(P<0.01)，死亡逃避和逃離接受維度，試驗組較對照組認同度降低(P<0.05)，這種死亡態度的改變反過來又對生命質量有一定的積極的影響。經臨床實踐，這種按需層級護理模式即能在一定程度上改善臨終患者的生命質量，增強治療的信心和勇氣，以及對死亡的認識，減輕面對死亡逼近時的恐懼和逃避心理，是當前較實用的臨終護理模式，但由于此模式僅用在臨終患者護理上，尚需進一步完善和驗證，以便很好的推廣應用。

參考文獻:

[1]尹詩, 姜冬九. 我國臨終關懷模式探討[J].中國護理管理,2011,11(12):48-50

[2]王星明. 西方主要國家臨終關懷的特點及啟示[J]. 醫學與哲學,2014,35(1A):40-42

[3]朱雅萍,張馳,方均華,等. 居家老年臨終患者生活狀況與家屬心理狀況的調查[J].中華護理雜志,2011,46(3):288-290

[4]萬崇華,陳明清,張燦珍,等.癌癥患者生命質量測定量表EORTC QOL-C30中文版評介[J].實用腫瘤雜志,2005,20(4):353-355

[5]朱海玲.DAP-R中文版修訂及在中老年基督教信徒中的應用[D].天津:天津醫科大學,2011

[6]張孟喜,李艷群,付桂香,等. 102例老年臨終住院患者生活質量及其影響因素分析[J].護理學雜志,2005,20(5):3-6

[7]王靜,李秀云.住院患者陪護需求調查問卷的初步研制[J].中國護理管理,2011,11(11):22-25

[8]李蘊博,劉玉榮,劉國輝,等.護理干預對青年腦卒中后癱瘓抑郁患者恢復的影響[J].黑龍江醫藥科學,2014,37(1):85-86

[9]趙桂萍,肖慧燕,宋艷萍,等.晚期惡性腫瘤病人護理體會[J].黑龍江醫藥科學,2012,35(2):101-102

[10]周雪梅,徐晟,陳杉,等. 老年人生命態度及其與抑郁和社會支持的關系[J].心理與行為研究,2013,11(2)：164-169

中圖分類號：R473.73

文獻標識碼：B

文章編號：1008-0104(2015)06-0014-03

基金項目：①黑龍江省教育廳科學技術研究項目，編號：12531709。

作者簡介：田寶文(1964～)女，黑龍江佳木斯人，學士，副主任護師。

(收稿日期：2015-07-28)