多發(fā)性剝脫性骨軟骨炎1例

劉松春，安仙泉，于澤堃，呂佳音

(1.吉林大學第二醫(yī)院，吉林 長春130041;2.吉林大學第一醫(yī)院；3.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科)

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*通訊作者

多發(fā)性剝脫性骨軟骨炎1例

劉松春1，安仙泉1，于澤堃2，呂佳音3*

(1.吉林大學第二醫(yī)院，吉林 長春130041;2.吉林大學第一醫(yī)院；3.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科)

1臨床資料

患者，男性，47歲，雙膝關節(jié)疼痛伴活動受限20余年，右髖疼痛1年，無創(chuàng)傷史，亦無類固醇激素使用史。臨床檢查：患者跛行入病房，雙下肢基本等長，雙側膝關節(jié)皮膚表面完整，未見明顯缺損或竇道，雙側膝關節(jié)研磨試驗陽性，前抽屜試驗陰性，側方應力試驗陰性。雙膝活動度：左側0-100°；右側0-130°。雙髖活動度：屈曲90°，背伸5°外展20°內收10°，伸髖位外旋20°，伸髖位內旋10°，屈髖位外旋5°屈髖位內旋0°；左髖活動度屈曲100，背伸5°外展20°，內收10°，伸髖位外旋20°，伸髖位內旋10°，屈髖位外旋30°屈髖位內旋10°。雙側足背動脈。患者入院后提檢類風濕因子、血沉、CRP等實驗室檢查，各項結果無明顯異常。X線檢查示：雙側膝關節(jié)面骨質缺損，關節(jié)間隙可見大塊游離體；雙側髖關節(jié)關節(jié)面破壞，右髖關節(jié)間隙可見多個游離體。MR及CT檢查示：左膝內側髁軟骨缺損，右膝外側后髁軟骨剝脫游離體形成、內髁軟骨下骨缺血改變，雙髖關節(jié)股骨頭表面軟骨缺損、關節(jié)間隙多個大小不等游離體形成。影像學檢查證實為“多發(fā)性關節(jié)軟骨剝脫”。術中見雙膝關節(jié)表面大面積軟骨缺損，關節(jié)腔內取出多個大塊軟骨樣游離體，右髖關節(jié)內取多個軟骨樣游離體，股骨頭表面軟骨缺損。行雙膝及右髖三關節(jié)同期置換術。

2討論

剝脫性骨軟骨炎(osteochondritis dissecans，OCD)是指因各種致病因素所導致局限于關節(jié)的骨軟骨及軟骨下骨病變，并逐漸與未受累的骨組織剝脫、分離、脫落的一種關節(jié)疾病[1]。據(jù)國內外的相關文獻報道所統(tǒng)計OCD的發(fā)病率為0.01%-0.06%[2],該病變可發(fā)生于全身任何關節(jié)，其中膝關節(jié)最為常見，國外文獻報道膝關節(jié)發(fā)病約占本疾病的75%[2]。該病好發(fā)年齡為10-36歲，發(fā)病高峰年齡段為青少年，集中在10-13歲，無明顯性別差異[3]。本病例為中年男性患者且同時累積髖、膝多個關節(jié)，更為少見。

OCD病因目前尚不明確，損傷、缺血壞死、骨化異常及遺傳因素都可能導致OCD的發(fā)生，絕大多數(shù)學者支持創(chuàng)傷理論和缺血壞死理論[4]。創(chuàng)傷理論認為局部的外力作用可導致關節(jié)骨軟骨或軟骨下骨骨折的發(fā)生進而引起骨與軟骨之間出現(xiàn)剝脫分離。而缺血壞死理論則認為由于某些因素可導致軟骨下骨某一區(qū)域的供血中斷，局部循環(huán)受到影響甚至破壞而導致區(qū)域性骨壞死，最后關節(jié)軟骨連同壞死骨逐漸與周圍未受累區(qū)發(fā)生剝脫分離[5]。兩種理論雖有不同，但其病理變化有其相似之處，都是因局部血循環(huán)障礙導致骨內微循環(huán)停滯進而引起軟骨下骨骨細胞破壞，并逐漸發(fā)展為軟骨剝脫分離，最終導致關節(jié)內游離體形成以及加速關節(jié)本身的退行性改變[6]。本病例患者膝關節(jié)MR可見股骨髁軟骨下骨缺血壞死致大范圍軟骨剝脫而形成大塊游離體，膝關節(jié)退變程度明顯重于患者年齡段，考慮該患者病因較符合缺血壞死理論機制。

對于OCD的診斷標準目前尚不明確，該疾病早期癥狀并不明顯，多數(shù)患者是因外傷或晚期關節(jié)功能障礙而就醫(yī)，因此當評估患者的相關臨床癥狀和體征與OCD的臨床表現(xiàn)相符時，X線、CT及MRI等影像學檢查在診斷中的作用就顯得尤為重要。OCD的X線片主要表現(xiàn)為受累關節(jié)骨軟骨或軟骨下骨損害區(qū)與周圍未受累區(qū)域之間的彎月狀影[7]。X線片還可以表現(xiàn)為損害區(qū)軟骨下骨邊緣的骨質硬化，受累的軟骨下骨密度增高及脫落骨片。MRI被認定為是目前進行OCD診斷最敏感的輔助檢查方式，尤其是對早期發(fā)生于膝關節(jié)的OCD的診斷。MRI既能夠顯示病變區(qū)域的具體部位和形狀、范圍、軟骨及軟骨下骨的情況，還能表現(xiàn)出軟骨下骨水腫的程度、是否存在游離體和碎片下方的高信號區(qū)域的面積[8]。此外骨掃描、同位素骨顯像及關節(jié)鏡檢查對OCD的診斷也提供了很多線索，特別是關節(jié)鏡的發(fā)展不僅在疾病診斷方面發(fā)揮作用也在OCD的早期治療方面提供了新的方法[9]。

本病例中患者髖、膝關節(jié)X線及CT顯示的膝關節(jié)軟骨大面積缺損，髖、膝關節(jié)腔內多個大塊游離體形成等表現(xiàn)均符合OCD的影像學特點，同時膝關節(jié)MR影像表現(xiàn)的軟骨及軟骨下骨改變可見膝關節(jié)軟骨大面積剝脫，病變區(qū)域軟骨下骨及周圍有明顯的缺血水腫信號表現(xiàn)均符合OCD的缺血壞死理論。

OCD在診療過程中應與原發(fā)性骨關節(jié)炎、類風濕性骨關節(jié)炎、關節(jié)結核等疾病相鑒別，4種疾病的關節(jié)癥狀都表現(xiàn)為疼痛及功能受限，X線表現(xiàn)都有不同程度的關節(jié)破壞，但每種疾病又各有不同，其中嚴重的原發(fā)性骨關節(jié)炎雖能引起關節(jié)功能受限但不會同時多關節(jié)發(fā)病，類風濕性骨關節(jié)炎也會累積多個關節(jié)但患者都有多年的類風濕病史而本病例中患者各項實驗室檢查均屬正常范圍同樣可以排除，關節(jié)結核因具有結核病的特殊病癥所以很容易與之鑒別。

OCD的發(fā)生將導致患者過早出現(xiàn)關節(jié)功能障礙甚至功能喪失，然而目前OCD尚無特效治療，對于早期特別是青年、青少年患者大多主張可行關節(jié)鏡下病灶部位鉆孔減壓術或是分離軟骨內固定治療，已發(fā)生大面積的骨軟骨或軟骨下骨剝脫分離的中晚期特別是關節(jié)功能明顯受限的患者可考慮軟骨移植或人工關節(jié)置換術治療[10]。隨著醫(yī)學各相關領域的發(fā)展，如分子生物學、再生醫(yī)學的深入探索，3D打印及克隆技術的應用，采用基因治療或組織工程技術修復骨軟骨缺損未來也將是OCD治療的研究發(fā)展的新方向。本病例中患者因各關節(jié)已出現(xiàn)明顯的功能受限，單純的給予關節(jié)鏡下減壓或軟骨移植等保守性治療無法明顯緩解病痛和改善患者的生活質量，因此我們采取了對患者實施髖、膝三關節(jié)同期置換，術后患者3天負重行走，疼痛消失，各關節(jié)活動受限癥狀緩解，術后1個月雙膝及右側髖關節(jié)活動度基本恢復正常。

參考文獻：

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[8]王莉.MRI診斷膝關節(jié)剝脫性骨軟骨炎1例報告[J].實用放射學雜志,2005,21(2):221.

[9]魏君培,賈其文,劉善平,等.剝脫性骨軟骨炎MRI診斷價值[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志,2004,15(2):218.

[10]馮少仁,孫西河.剝脫性骨軟骨炎的研究現(xiàn)狀與進展[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志,2008,19(1):59.

文章編號：1007-4287(2016)05-0852-02

(收稿日期：2015-04-14)