非牧區的潛藏殺手-以頭痛、意識障礙為首發癥狀的神經型布氏桿菌病1例報告并文獻復習

李美錫,　宋秀娟，許艷秋，檀國軍，郭　力，鄧曉紅，劉會佳，王慧詞，李令令

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非牧區的潛藏殺手-以頭痛、意識障礙為首發癥狀的神經型布氏桿菌病1例報告并文獻復習

李美錫,宋秀娟，許艷秋，檀國軍，郭力，鄧曉紅，劉會佳，王慧詞，李令令

目的探討非牧區神經型布氏桿菌病的流行病學特征、傳播途徑、臨床特點、診斷與治療等。方法結合相關資料分析1例以頭痛、意識障礙為首發癥狀的神經型布病臨床資料。結果盡管沒有明確病畜接觸史，依據患者臨床表現、實驗室及病原學檢查等，仍能確診為神經型布氏桿菌病，經系統治療后患者痊愈，隨訪1 y無復發。結論布病的流行在向非牧區擴散，應提高警惕，加強對布病特別是神經型布病的認識，早期正規診療，預后良好。

非牧區；神經型布氏桿菌病；流行病學；臨床表現

布氏桿菌病是一種自然疫源性人畜共患疾病。我國主要流行于內蒙古、黑龍江、吉林、新疆、西藏等牧區。然而近年來其流行范圍有所轉移，非牧區、低職業風險的人群也在受到這一潛在殺手的威脅[1]。本文以頭痛、意識障礙為首發癥狀的神經型布氏桿菌病例1例，為提高對非牧區神經型布氏桿菌病警惕性，進一步加深對其認識，減少誤診提供幫助。

1　臨床資料

患者，男，66歲，漢族，河北邢臺人。因頭痛伴間斷發熱7 d、意識不清3 d入院。患者于入院前7 d出現頭痛，間斷發熱，體溫最高達38.5 ℃，于當地醫院以“病毒性腦炎”治療，頭痛逐漸加重，入院前3 d出現意識不清。既往否認牛、羊接觸史。否認布氏桿菌感染史，否認藥物中毒史。查體:心、肺、腹查體未見明顯異常。意識模糊，雙瞳孔正大等圓，直徑約3.0 mm。對光反射靈敏。四肢肌張力增高，雙側腱反射()，雙側病理征(-)，頸強直，腦膜刺激征陽性。實驗室檢查:血白細胞4.20×109/L(正常值4.0～10.0×109/L)，中性粒細胞59.6%(正常值50%～70%)，淋巴細胞29%(正常值20%～40%)，血小板計數83.00×109/L(正常值100～300×109/L)，谷丙轉氨酶88.0 U/L(正常值5.0～40.0 U/L)，谷草轉氨酶104.0 U/L(正常值5.0～40.0 U/L)，肌酐292.6 μmol/L (正常值0.1～136 μmol/L)。腦脊液：無色透明，壓力180 mmH2O(正常值80～180 mmH2O)，白細胞200×106/L(正常值 0～8×106/L)，蛋白1.18 mg/dl(正常值0.15～0.45 mg/dl)，糖3.19 mmol/L(正常值2.5～4.5 mmol/L)，氯121.8 mmol/L(正常值120～132 mmol/L)，細胞學以淋巴細胞反應為主，激活性單核細胞增多。頭部MRI：右側額葉皮質下多個小斑片狀長T1、長T2高FLAIR信號，雙側側腦室周圍較對稱的暈狀長T2信號。給予抗病毒、抗感染、保肝等治療。病情未見好轉。查布氏桿菌血清凝集試驗效價1∶400(+)。血培養提示布氏桿菌生長。診斷為“神經型布氏桿菌病”。給予多西環素、利福平乳酸左氧氟沙星等治療，1 w后病情明顯好轉，神志清楚，體溫不高，復查血常規、肝腎功能等均提示好轉。患者轉至傳染病醫院繼續抗布氏桿菌治療，跟蹤隨訪1 y治療效果良好，病情未再復發。

2　討　論

神經型布氏桿菌病(neurobrucellosis,NB)是布病少見的并發癥，于1896年首次報道[2]。NB的診斷標準[3]:(1)流行病學接觸史;(2)神經系統相關臨床表現;(3)CSF改變早期類似病毒性腦膜炎，后期類似于結核性腦膜炎;(4)從患者血、骨髓或CSF中分離出布氏桿菌，或者血清學凝集試驗效價> 1∶160，或者CSF布氏桿菌抗體陽性;(5)針對布氏桿菌治療有效、病情好轉;(6)除外其他類似疾病。

布氏桿菌侵犯神經系統的機制尚不明確，目前認為是細菌直接侵犯或釋放內毒素所致。一方面細菌直接破壞單核-巨噬細胞系統，干擾巨噬細胞、淋巴細胞的正常凋亡，從而使其自身免于被機體清除，增加神經系統感染的機會；另一方面細菌及其內毒素會致敏T淋巴細胞，引發以單核細胞浸潤為特征的變態反應性炎癥，形成肉芽腫、纖維組織增生等慢性病變。也有學者認為免疫介導的脫髓鞘可以解釋某些慢性的神經型布氏桿菌。

以往觀念認為，布氏桿菌病主要為羊種菌感染，主要通過接觸病畜流產或死胎時的畜胎、羊水或分泌物感染[4]，所以流行于放牧區。然而徐衛民[5]等人報道本病可通過人-人傳播。高曉磊[6]等人曾報道吃羊肉串后感染布病。其他少見的傳播途徑還有血源傳播[7]、骨髓傳播[8]、母嬰垂直傳播[9]、性傳播[10]等。布病的流行正在向非牧區擴散，與牧區相比，非牧區布氏桿菌病的臨床表現并無特殊，但是往往不會出現較大范圍流行，所以易被忽視。本例患者居住于非牧區，病畜接觸史不明確，傳播途徑不典型，在臨床工作中極易造成漏診誤診。這就要求我們在臨床工作中摒棄舊的流行病學觀念，在非牧區也要時刻保持對布氏桿菌病的警惕性。

布病多以發熱、關節疼痛、肝脾腫大、肝腎功能損傷、血小板減少等為臨床特點，神經系統癥狀可以是布氏桿菌損害的唯一表現，也可以是慢性布氏桿菌病系統癥狀之一。NB的起病形式有腦膜腦炎、腦脊膜炎、外周多發性神經根炎、炎性脫髓鞘綜合征、視乳頭水腫以及不伴有其他神經精神癥狀或定位體征的視神經炎等常見表現。另外還有蛛網膜下腔出血[11]、腦膿腫[12]、腦血栓[13]等少見表現。本例以發熱、意識障礙等癥狀起病，腦膜刺激征陽性，極易誤診為普通腦膜腦炎，但患者同時存在肝腎功能損傷、血小板減少等異常，應立即考慮到NB的可能，繼而進行相關檢查來確診。NB的影像學表現多種多樣，且缺乏特異性，有研究將其影像學表現大致分為炎性改變、白質改變、血管損傷。其中炎性反應最常見的表現即為腦炎、腦膜腦炎等，其影像學表現與其他中樞神經系統感染疾病無特異，鑒別只能通過血或腦脊液的凝集試驗和培養[14]。NB診斷的金標準是血液或腦脊液培養，但體液培養往往陽性率很低，大部分病例還是通過血清凝集實驗陽性伴異常的臨床和腦脊液而診斷的[15]。NB若治療及時，預后良好，大多于3～6個月內康復，未經抗菌藥物治療的病死率為2%～3%[16]。目前國內外多以多西環素(100 mg，每日2次，持續6 w)和利福平(600～900 mg/d，持續6 w)為基礎用藥， 聯合氨基糖苷類或者頭孢三嗪或者喹諾酮類中的1種，3 種抗生素聯合治療，依據腦脊液和臨床癥狀的改善效果決定療程[17]。

NB的臨床表現不典型，加之許多患者沒有明確的病畜接觸史，這使得我們容易忽略了這一潛藏在非牧區的殺手。NB的流行正在由牧區向半農半牧區、農業區蔓延，這就要求我們在臨床上時刻對其保持高度警惕，加強認識，盡早診治，以免延誤病情。

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A hidden killer outside the pastoral area:a case of neurobrucellosis raised with headache and unconsciousness

LIMeixi,SONGXiujuan,XUYanqiu,etal.

(DepartmentofNeurology，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050000,China)

ObjectiveTo explore the epidemiological features,transmission,clinical features,diagnosis and treatment of neurobrucellosis outside the pastoral areas.MethodsWe analysised the clinical data of a case of neurobrucellosis with headache and unconsciousness as its onset.ResultsAlthough there was no exact exposure history,we could still make the diagnoses of neurobrucellosis according to the clinical manifestations,laboratory and etiology examinations.After systematic treatment the patient recovered and had no recurrence during a 1 year follow-up.ConclusionsNeurobrucellosis is spreading outside the pastoral area.We should realize it and try to know more about neurobrucellosis.It’s beneficial for patients if diagnosed early and treated systematically.

Outside the pastoral area;Neurobrucellosis;Epidemiology;Clinical manifestations

1003-2754(2016)02-0163-02

2015-12-14；

2016-01-28

河北省科技計劃項目(No.152777226)

(河北醫科大學第二醫院神經內科,河北省神經病學重點實驗室，河北 石家莊 050000；李美錫,目前在河北省人民醫院神經內二科工作,河北 石家莊 050051)

宋秀娟，E-mail:Songxiujuan1@126.com

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