顱腦損傷急性期的觀察和護理體會

鎖瑩瑩

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院　 鄭州　450014

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顱腦損傷急性期的觀察和護理體會

鎖瑩瑩

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州450014

【關(guān)鍵詞】顱腦損傷；急性期；護理

顱腦損傷是神經(jīng)外科常見急癥之一，常因交通事故、高處墜落和器具碰撞、敲打等對顱腦產(chǎn)生傷害。顱腦損傷尤其是重型顱腦損傷常合并嚴(yán)重并發(fā)癥，病情極其復(fù)雜、變化較快，救治難度大，預(yù)后差，病死率高，治療不及時常危及生命，或留有嚴(yán)重后遺癥。因此及時恰當(dāng)?shù)木戎魏陀行У淖o理，是患者轉(zhuǎn)危為安的關(guān)鍵。選取我科2013-10—2014-10收治的46例顱腦損傷患者，根據(jù)顱腦損傷患者的特點進行觀察和護理，取得較為滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1顱腦損傷急性期的病情觀察

1.1意識狀態(tài)通過觀察意識狀態(tài)了解患者病情的輕重和變化，呼喊、給予疼痛刺激等了解患者意識障礙程度。應(yīng)注意嗜睡患者是否容易被喚醒，可了解意識障礙是否加深；深昏迷患者給予刺激后反射力較前好轉(zhuǎn)則提示病情好轉(zhuǎn)或未見加重。

1.2瞳孔觀察 對意識障礙患者來說觀察瞳孔是必不可少的。瞳孔的觀察應(yīng)注意觀察雙側(cè)是否等大等圓、對光反射、眼球活動等。顱腦損傷患者的瞳孔常常表現(xiàn)不一。一側(cè)瞳孔對光反射遲鈍，繼而散大，隨之對光反應(yīng)消失，提示顱內(nèi)血腫的形成。早期腦疝形成時，患側(cè)瞳孔可有短時間的縮小，隨之散大。若雙側(cè)瞳孔均散大，則提示已屬于腦疝形成的中晚期。患者出現(xiàn)瞳孔、對光反射異常，若神志清楚提示為動眼神經(jīng)損傷可能，若雙側(cè)瞳孔不等大并眼球歪斜，提示中腦損傷可能，伴發(fā)熱者提示橋腦損傷可能，若患者一側(cè)瞳孔先變小后變大，對光反射消失，不斷加重者，提示小腦幕切跡疝形成可能[1]。

1.3生命體征的觀察采用PM-8000Express監(jiān)護儀，嚴(yán)密監(jiān)測患者脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，如有情況隨時報告值班醫(yī)生，并積極做好搶救準(zhǔn)備。若患者出現(xiàn)脈搏緩慢<60次/min、呼吸深慢、血壓升高，提示顱內(nèi)壓升高可能；若脈搏較快、呼吸淺快、血壓下降，提示內(nèi)臟出血或病情惡化可能。高熱患者注意查找原因，體溫高于38.5℃應(yīng)積極采取物理降溫。若血氧飽和度下降，要排除呼吸道不暢所致，保持呼吸道通暢，改善通氣，避免缺氧。

1.4觀察24 h出入量顱腦損傷患者通常會引起顱內(nèi)水腫，為避免顱內(nèi)高壓多使用脫水藥物。記錄24 h出入量，對維持水電解質(zhì)平衡有重要意義。

2顱腦損傷急性期護理

2.1吸氧護理 顱腦損傷急性期患者常伴缺氧和CO潴留，出現(xiàn)低氧血癥。持續(xù)低流量吸氧，密切觀察患者鼻導(dǎo)管吸氧的位置，及時清除口腔、鼻腔、呼吸道分泌物，預(yù)防無效吸氧的發(fā)生。有效的氧療，能夠糾正缺氧，改善患者心肺腦等重要臟器的功能，而據(jù)相關(guān)研究[2]，鼻導(dǎo)管法給氧與高氧液法、面罩法相比效果居中，必要時可采取高氧液法改善缺氧明顯者。

2.2體位護理 患者需要搬運時可3～4人協(xié)同搬運，動作輕柔，患者頭部需1人托住固定不可扭轉(zhuǎn)或震動。昏迷患者排痰功能差，或疾病前期病情不穩(wěn)定時常伴惡心嘔吐，應(yīng)讓患者取平臥位頭偏向一側(cè)，以避免引起呼吸不暢甚至窒息。意識清醒患者頭部可抬高10°～20°，以避免口腔內(nèi)食物分泌物誤入呼吸道。

2.3顱內(nèi)壓升高的預(yù)防護理 顱內(nèi)壓升高是一種神經(jīng)科常見的臨床表現(xiàn)和危急重癥，處理不及時可能導(dǎo)致腦疝危及生命[3]。因此，對顱內(nèi)壓升高的預(yù)防護理主要是觀察顱內(nèi)高壓的癥狀體征，避免引起顱內(nèi)高壓的動作，及時通知值班醫(yī)師采取相應(yīng)措施。密切觀察患者呼吸、血壓、脈搏、神志，急性顱內(nèi)壓升高時，反射性出現(xiàn)脈搏緩慢、呼吸深慢、血壓升高、躁動、嗜睡或昏迷。詢問患者有無頭痛，觀察患者有無噴射狀嘔吐、視盤水腫及瞳孔是否等大等圓。避免噪聲、強光及疼痛等可使顱內(nèi)壓升高的刺激，保持病房安靜、清潔，做其他護理時動作輕揉以免引起患者不適從而影響顱內(nèi)壓力。保持大小便通暢，避免劇烈咳嗽等動作。

2.4保持呼吸道通暢的護理 腦外傷患者病情復(fù)雜，保持呼吸道通暢，是早期救治的重點，也可為進一步救治和搶救創(chuàng)造有利條件，也為成功搶救創(chuàng)造條件[4]。做好呼吸道護理工作，預(yù)防缺氧、感染、防止肺部并發(fā)癥，對腦外傷患者至關(guān)重要。顱腦損傷患者昏迷時咳嗽及吞咽反射會減弱，氣管內(nèi)分泌物增多可能堵塞氣道引起窒息。觀察患者咳痰的量、色、味和黏稠度，予患者及時翻身、拍背、吸痰，通過霧化濕化氣道，保證器具專人專用并注意及時更換，堅持無菌操作以預(yù)防感染；充分供氧，必要時準(zhǔn)備行氣管插管或氣官切開。

2.5應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防護理 顱腦損傷患者急性期上消化道出血發(fā)病率較高，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)癥狀，早期給予鼻飼管置管，監(jiān)測大便常規(guī)，觀察是否存在潛血陽性。腦外傷患者3 d后可給予鼻飼飲食，可遵醫(yī)囑靜滴抑酸藥物、保護胃黏膜等以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生；患者若有咖啡樣嘔吐物或大便常規(guī)潛血陽性則提示應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，及時報告醫(yī)生，配合采取止血措施；鼻飼清淡營養(yǎng)易消化對胃黏膜無刺激的食物，如面湯、米湯、藕粉等。

2.6發(fā)熱的護理 顱腦損傷患者發(fā)熱常見原因為事故損傷了腦干或下丘腦，或顱內(nèi)、呼吸道及泌尿系感染。顱腦損傷導(dǎo)致下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞受損，引起體溫調(diào)節(jié)功能失調(diào)，體溫升高。患者體質(zhì)下降或護理不當(dāng)，引起感染也會出現(xiàn)發(fā)熱。高熱時腦組織相對缺氧，會加重腦損害。針對病因治療外，也要有效降溫，這對降低腦細胞耗氧量、改善腦代謝、預(yù)防腦水腫有重要意義[5]。有利于促進腦損傷患者的康復(fù)。要密切檢測體溫，發(fā)熱患者可頭置冰帽，軀干大動脈處放置冰袋、溫水擦浴或冰鹽水灌腸均可降溫。必要時遵醫(yī)囑用冬眠藥物療法。若患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、脈搏呼吸異常時，應(yīng)及時停止護理，告知配合醫(yī)生治療。

2.7營養(yǎng)和輸液的護理 應(yīng)及時建立靜脈通道以便搶救用藥，要嚴(yán)格堅持無菌操作，并控制輸液速度。另外，患者損傷后處于應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)蛋白質(zhì)分解加速，需要營養(yǎng)支持尤其高熱量高蛋白食物。鼻飼量和次數(shù)應(yīng)由少至多，開始每次100～200 mL，3～4次/d。患者無腹部不適，每日可鼻飼800～1 000 mL。喂食時搖高床頭，以免食物反流或誤吸。

2.8基礎(chǔ)護理做好口腔護理，每日用生理鹽水輕輕擦拭口腔內(nèi)外，觀察口腔黏膜是否存在潰瘍和霉菌，及時處理。眼瞼閉合不全的患者用氯霉素滴眼液點眼，并用衛(wèi)生紗布遮蓋。留置導(dǎo)尿患者床旁沖洗，2次/d，注意會陰護理，預(yù)防泌尿系感染；若臥床日久，應(yīng)勤翻身或使用自動氣墊床以預(yù)防壓瘡形成和主動被動活動按摩下肢以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；加強肢體鍛煉，預(yù)防肢體廢用性萎縮；每日按時按摩腹部10～20 min，以幫助腸道蠕動預(yù)防便秘。

2.9心理護理 顱腦外傷常為一種突發(fā)的事故，患者易出現(xiàn)恐懼和精神緊張情緒，當(dāng)患者病情穩(wěn)定時常伴頭痛、眩暈、記憶力減退等表現(xiàn)，向患者解釋清楚，讓患者放松心情，做好患者的康復(fù)指導(dǎo)， 有利于患者情緒穩(wěn)定，預(yù)防出現(xiàn)焦慮情緒，有助于早日康復(fù)。 顱腦外傷發(fā)病突然、病情急重、變化莫測，密切觀察和有效護理，早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫、腦疝和及時搶救是取得治療成功、降低病死率的關(guān)鍵。

3參考文獻

[1]周翠芝.重癥顱腦損傷的急救與護理體會[J].河南實用神經(jīng)疾病雜志，2003，6(6)：99.

[2]李志平，郭光霞.顱腦損傷致腦缺氧不同給氧方法療效比較[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7(20)：174-175.

[3]曹順華，姚秋輝，王東春.重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓監(jiān)測及護理體會[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(14)：1 572-1 573.

[4]劉瑞云.重癥顱腦外傷患者的呼吸道護理[J].中國實用護理雜志，2012，28(19)：29-30.

[5]謝潤月.亞低溫治療重癥顱腦損傷伴中樞性高熱的護理進展[J].醫(yī)學(xué)信息，2010，5(7)：1 967-1 968.

(收稿 2015-09-01)

【中圖分類號】R473.74

【文獻標(biāo)識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)08-0141-02