癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者頸動(dòng)脈支架成形術(shù)前后顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化

楊磊,宋存峰

(聊城市第三人民醫(yī)院，山東聊城252000)

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癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者頸動(dòng)脈支架成形術(shù)前后顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化

楊磊,宋存峰

(聊城市第三人民醫(yī)院，山東聊城252000)

摘要：目的觀察癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者頸動(dòng)脈支架成形術(shù)(CAS)前后顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化情況。方法26例癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈中、重度狹窄的患者，其中短暫性腦缺血發(fā)作15例(TIA組)，腦梗死11例(CI組)。所有患者行CAS治療，共置入支架26枚。所有患者分別在CAS術(shù)前3 d及術(shù)后第3天給予CT腦灌注成像(CTP)檢查，測(cè)算腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)、平均通過時(shí)間(MTT)、達(dá)峰時(shí)間的數(shù)值(TTP)相對(duì)值(rCBF、rCBV、rMTT、rTTP)。結(jié)果所有患者CAS手術(shù)前后rMTT分別為1.17±0.08、1.06±0.07，rTTP分別為1.35±0.15、1.11±0.07，rCBF分別為0.92±0.02、0.95±0.04，rCBV分別為1.06±0.13、1.04±0.08，手術(shù)前后rMTT、rTTP、rCBF比較，P均<0.05。其中TIA組CAS手術(shù)前后rMTT分別為1.16±0.08、1.05±0.05，rTTP分別為1.35±0.15、1.11±0.05，rCBF分別為0.93±0.01、0.95±0.03，rCBV分別為1.07±0.12、1.03±0.06，手術(shù)前后rCBF、rMTT、rTTP比較，P均<0.05。CI組CAS手術(shù)前后rMTT分別為1.18±0.05、1.07±0.06，rTTP分別為1.36±0.13、1.12±0.06，rCBF分別為0.91±0.02、0.96±0.03，rCBV分別為1.05±0.09、1.05±0.07，手術(shù)前后rCBF、rMTT、rTTP比較，P均<0.05。結(jié)論 癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者CAS術(shù)后rMTT、rTTP較術(shù)前降低，rCBF較術(shù)前升高。

關(guān)鍵詞：CT腦灌注成像；頸動(dòng)脈支架成形術(shù)；頸動(dòng)脈狹窄；血流動(dòng)力學(xué)

頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄可導(dǎo)致相應(yīng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)變化，嚴(yán)重的狹窄病變可引起遠(yuǎn)端血管供應(yīng)區(qū)的腦栓塞或腦組織低灌注，從而導(dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作或是腦梗死。頸動(dòng)脈支架成形術(shù)(CAS)作為微創(chuàng)治療頸動(dòng)脈狹窄的一種手段，不良反應(yīng)或并發(fā)癥的發(fā)生率低于內(nèi)膜剝脫術(shù)，且具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、學(xué)習(xí)曲線較短、方便、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。由于頸動(dòng)脈狹窄的患者在未出現(xiàn)腦梗死時(shí)，其顱內(nèi)缺血的狀態(tài)可以由側(cè)支循環(huán)彌補(bǔ)，故在顱腦CT平掃及MRI上無法評(píng)估這種缺血前狀態(tài)。CT腦灌注成像(CTP)有其獨(dú)特的實(shí)用性、非侵入性，容易被患者接受，可用于監(jiān)測(cè)顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化，從而顯示缺血性腦血管病的腦組織供血及灌注情況。本研究采用CTP的方法，觀察了癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者CAS前后顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料該研究為聊城市第三人民醫(yī)院?jiǎn)沃行牡那罢靶耘R床研究。選取2013年7月～2014年6月，經(jīng)DSA或CTA檢查，證實(shí)存在單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈中、重度狹窄的患者26例，其責(zé)任血管狹窄率大于50%，對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率均小于20%，且不伴有其他顱內(nèi)血管病變或顱內(nèi)疾病。26例患者中男18例、女8例，年齡53～72(63±10)歲。短暫性腦缺血發(fā)作15例(TIA組)，腦梗死11例(CI組)。所有患者頸動(dòng)脈狹窄率為55%～99%、平均78%；腦梗死患者的NIHSS評(píng)分為4～18分、平均9分。其中肢體乏力10例，言語障礙6例，肢體麻木5例，意識(shí)障礙1例，視物模糊1例，頭痛3例。均有至少2種動(dòng)脈粥樣硬化的高危因素，如大量吸煙、飲酒、高血壓病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等。入選標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《2011美國(guó)顱外頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈疾病管理指南》，所有患者行CAS治療，共置入支架26枚。

1.2顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)CTP檢查方法所有患者分別在CAS的術(shù)前3天及術(shù)后第3天進(jìn)行CTP檢查。使用儀器為美國(guó)產(chǎn)GE 64排128層螺旋CT。首先進(jìn)行全腦CT平掃(層厚5 mm，120 kV，36 mA)，然后使用高壓注射器在患者肘正中靜脈注入40 mL碘海醇(35 g/100 mL)，隨即注入40 mL生理鹽水，注射速率為5 mL/s,延遲大約5 s后進(jìn)行掃描(80 kV，250 mA),即時(shí)圖像采樣率為40幅/s，每層的厚度為1 cm，掃描結(jié)束后，重新建立三組圖像，其掃描層厚為5mm，重新建立的層厚為1.5 mm。使用灌注分析軟件(CT Perfusion 3，Advantage 4.2；GE Healthcare)進(jìn)行圖像后期處理：先自動(dòng)校正所得的原始圖像；其次人工選擇流入動(dòng)脈(大腦中動(dòng)脈)和流出靜脈(上矢狀竇)，然后通過程序獲得反映腦組織灌注狀態(tài)的偽彩圖。測(cè)量病變側(cè)及健側(cè)相同區(qū)域的腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)、平均通過時(shí)間(MTT)、達(dá)峰時(shí)間(TTP)的數(shù)值；測(cè)量時(shí)選擇該層面約20 mm2的范圍為參考區(qū)域，將所得腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的絕對(duì)值(rCBF、rCBV、rMTT、rTTP)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，然后計(jì)算出其相對(duì)值進(jìn)行分析。相對(duì)灌注值計(jì)算的具體方法為：分別計(jì)算頸動(dòng)脈血管供血區(qū)(頸動(dòng)脈動(dòng)脈包括同側(cè)大腦前、中動(dòng)脈供血區(qū))及非供血區(qū)(健側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng))的相對(duì)灌注值，測(cè)量時(shí)需避開梗死區(qū)域；rCBF、rCBV、rMTT、rTTP均為患側(cè)大腦半球數(shù)值與健側(cè)數(shù)值之比。

2結(jié)果

所有患者CAS手術(shù)前后的顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)rMTT分別為1.17±0.08、1.06±0.07，rTTP分別為1.35±0.15、1.11±0.07，rCBF分別為0.92±0.02、0.95±0.04，rCBV分別為1.06±0.13、1.04±0.08，手術(shù)前后rMTT、rTTP、rCBF比較，P均<0.05。CAS術(shù)后2例rCBV明顯降低、13例輕度降低、11例輕度升高。兩組患者CAS術(shù)前后顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)各參數(shù)變化見表1。

表1　 兩組患者CAS術(shù)前后顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05，#P<0.01。

3討論

給予頸動(dòng)脈支架成形術(shù)治療后，責(zé)任血管的狹窄恢復(fù)正常或?qū)⒔Ｋ剑珒H從解剖學(xué)上判斷其效果是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。此時(shí)狹窄遠(yuǎn)端的血流速度得到恢復(fù)，參與側(cè)支循環(huán)的動(dòng)脈供血減少，甚至部分參與側(cè)支循環(huán)的較小血管閉塞，故CTP表現(xiàn)為相應(yīng)病變區(qū)的CBF增加，TTP、MTT縮短，并迅速達(dá)到健側(cè)的水平[1]。本研究患者術(shù)后第3天腦灌注檢查的CBF數(shù)值與手術(shù)前相比有所增加，TTP及MTT較術(shù)前縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示該血管供血區(qū)的灌注明顯改善。TTP主要與血流速度及側(cè)支循環(huán)的建立有關(guān)，其變化較為明顯，較其他指標(biāo)更為敏感。研究[2]發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生缺血的腦組織中，腦血流量尚未下降時(shí)，CTP已經(jīng)表現(xiàn)出TTP的延長(zhǎng)，因而可較早地辨別出缺血的腦組織。周麗紅等[3]發(fā)現(xiàn)一部分患者術(shù)后48 h的rCBF仍能得到進(jìn)一步改善，并且在長(zhǎng)期的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，患側(cè)術(shù)后的CBF較前均有所恢復(fù)；而CBV的變化則不明顯，這仍是腦血管的自身調(diào)節(jié)所致，隨著責(zé)任病變狹窄的改善，通過頸動(dòng)脈的血流量增加，同時(shí)伴隨著代償性增加的毛細(xì)血管床減少，故腦內(nèi)總的血容積變化不明顯。長(zhǎng)期的隨訪研究[4]發(fā)現(xiàn)，CBV可有一定程度的降低，這可能與側(cè)支循環(huán)的逐步關(guān)閉有關(guān)。

高培毅等[5]按照CBF下降的程度，把腦梗死前期分為Ⅰ期和Ⅱ期。腦梗死前期的Ⅰ期對(duì)應(yīng)的腦血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)槟X血流時(shí)間的增長(zhǎng)，可分為Ⅰ1期，腦局部的微血管無明顯代償性的擴(kuò)張，CTP參數(shù)中可見增加的TTP，而MTT、CBF和CBV均在正常范圍；Ⅰ2期時(shí)，由于腦循環(huán)儲(chǔ)備力的代償作用，致使CBV上升，維持了CBF的平穩(wěn)，在CTP中表現(xiàn)為除TTP延長(zhǎng)以外，還可出現(xiàn)MTT延長(zhǎng)。在腦梗死前期的Ⅱ期，腦血流量處在電衰竭及膜衰竭之間，腦組織局部微循環(huán)障礙，從而引起腦細(xì)胞功能失常。其中腦梗死Ⅱ1期CTP表現(xiàn)為CBF中度下降，MTT、TTP延長(zhǎng)，CBV正常或略有下降；至Ⅱ2期時(shí)，腦內(nèi)星形細(xì)胞腫脹明顯，可造成局部微血管受壓變窄或閉塞，CTP參數(shù)表現(xiàn)為TTP、MTT的升高，CBF和CBV的降低；若CBF及CBV顯著下降，則提示腦組織局部循環(huán)障礙，進(jìn)入梗死階段[6]。Kheradmand等[7]在一組小樣本的研究中發(fā)現(xiàn)，使用基于TTP的預(yù)處理參數(shù)可用來預(yù)測(cè)最終的梗死面積。因而，CAS術(shù)后的腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化可以量化術(shù)后顱內(nèi)灌注的改善情況，判斷手術(shù)效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦組織的低灌注狀態(tài)并及時(shí)處理，以減少缺血性腦卒中的再發(fā)生。

該項(xiàng)臨床研究為前瞻性研究，僅研究了癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性頸動(dòng)脈狹窄的病例，其臨床樣本較小，僅觀察了患者在術(shù)前、術(shù)后3天之內(nèi)的腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，觀察時(shí)間較短。CTP雖然簡(jiǎn)便、易行、準(zhǔn)確度較高，但仍有其局限性，包括成像范圍小、需要造影劑、有一定的輻射等。

綜上所述，癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者CAS術(shù)后rMTT、rTTP較術(shù)前降低，rCBF較術(shù)前升高，表明顱內(nèi)灌注較前明顯改善。

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收稿日期：(2015-09-06)

中圖分類號(hào)：R743

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2015)47-0056-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.47.021