急危重癥患者鎖骨下靜脈置管術的護理

呂文格

急危重癥患者鎖骨下靜脈置管術的護理

呂文格

【摘要】目的探討鎖骨下靜脈置管術在急危重癥患者應用中的護理體會。方法206例患者的穿刺要點、留置導管要點和留導管后護理注意事項。結果206例患者穿刺共計324次，第1次穿刺成功者占65.05%(134/206)，第2次成功者占21.84%(45/206)，第3次成功者占13.11%(27/206)，沒有超過3次者，置管成功率100%。結論鎖骨下靜脈置管術在治療急危重癥患者中有重要作用。

【關鍵詞】鎖骨下靜脈置管術;急危重患者;護理

【中圖分類號】R 473.5

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2015)17－2694－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.17.048

收稿日期:( 2015－02－10)

作者單位: 054002河北省邢臺市，邢臺醫學高等專科學校第二附屬醫院感控科

中心靜脈置管術(central venous catheter，CVC)目前臨床應用越來越廣泛，幾乎涉及到所有臨床科室。CVC的臨床應用，對急危重癥的搶救，提高治愈率，發揮著不可替代的作用。我院于2010年2月至2014年1月應用CVC技術治療急危重癥333例，其中鎖骨下靜脈置管(subclavian vein catherization，SVC)206例，頸內靜脈置管51例，貴要靜脈置管46例，股靜脈置管30例。本文就SVC的臨床應用及護理體會報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組206例患者中，男122例，女84 例;年齡4～79歲，平均年齡(51.6±2.4)歲。大面積燒傷24例，擠壓綜合征9例，中心靜脈壓監測46例，腸道外高營養11例，腫瘤化療82例，各種原因(如大出血、感染性、中毒性)休克34例。

1.2方法

1.2.1穿刺要點:①體位:患者平臥，頭部稍低，肩背部墊一薄枕，頭偏向對側45°～60°，上肢外展30°。②穿刺點選擇:于鎖骨中外1/3交界處，鎖骨下緣1.5 cm為進針點。穿刺針指向胸鎖關節，針軸與額狀面呈15°～25°，進針深度，視體型而有差異。一般成人為3～4.5 cm。穿刺針進入鎖骨下靜脈時，少數患者有“落空感”，但多數病例體會不明顯。回血后再緩慢進針0.15～0.2 cm，以確保穿刺針斜面完全進入血管內，防止置管受阻。

1.2.2留置導管要點:穿刺成功后，注入0.9%氯化鈉的溶液1.5～2 ml，而后由注射器中心部置入導絲，邊送入導絲，邊緩慢退出穿刺針。在導絲引導下置入適宜的導管。經右側鎖骨下穿刺，一般置管深度為12 cm，左側為15 cm，接近上腔靜脈與右心房交界處，之后皮膚進針處使用安爾碘(含有洗必泰)再次消毒，局部進行固定，外表覆蓋紗布，封閉成功后用一次性貼膜封閉。如有條件，在B超監視下操作，更為安全、準確。置管完畢后在刻度上做出標記，并及時記錄。

1.2.3留置導管后護理注意事項:使導管盡力顯示于視野下，不要用被子、衣物等覆蓋，不要打折或彎曲，保持管路通暢。認真觀察局部有無滲血、有無胸悶、呼吸困難等氣胸癥狀和體征，尤其24 h之內更為重要。留置導管后要經常觀察局部有無紅腫等炎性反應。定期更換輔料及肝素帽，及時做血細菌培養加藥物敏感試驗，各項操作要嚴格在無菌技術條件下進行。

2　結果

2.1 206例患者穿刺、留置導管成功率留置導管時間2～46 d，平均(8.2±1.6)d;置管成功率100%。見表1。

表1　206例患者穿刺、置管情況　例(%)

2.2 206例患者靜脈穿刺及留置導管并發癥情況并發癥有局部滲血5例;氣胸1例;導管堵塞3例;導管脫出5例;導管相關血流性感染8例，共計22例，占10.68%。見表2。

表2　206例患者靜脈穿刺及留置導管并發癥　例(%)

3　討論

3.1鎖骨下靜脈穿刺置管術優點CVC是經由頸內靜脈、鎖骨下靜脈、貴要及正中靜脈置管至上腔靜脈與右心房交界處，股靜脈置管至下腔靜脈。上述經路那種方法更為適用，目前意見不一致，多由術者的習慣和熟練程度而定。有學者認為，正中靜脈、貴要靜脈分

支，靜脈瓣較多，置管時易受阻，肢體活動受限，血栓發生率高，不推薦臨床應用［1，2］。鎖骨下靜脈置管短，較少影響肢體活動，常被臨床首選應用［3，4］。我院CVC經由鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈穿刺置管均有采用，但SVC應用較多，比率為61.86%。筆者認為鎖骨下靜脈穿刺置管術有以下優點:(1)能夠長期留置，通過中心靜脈導管可頻繁使用化療藥或其他刺激性藥物、靜脈高營養藥物等，避免因長期周圍靜脈輸注而引起的靜脈炎和靜脈血栓;(2)因為穿刺部位在鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，方便消毒準備;(3)因鎖骨下靜脈直徑較粗大，使得穿刺導管易于固定，有利于敷料保持清潔和更換;(4)對患者頸部和上肢活動沒有影響;(5)有利于置管后護理;(6)對各年齡段患者均適用;(7)暴露良好，穿刺成功率高。成人的鎖骨下靜脈長3～4 cm。左側鎖骨下靜脈與上腔靜脈的夾角呈銳角，穿刺及置管都較困難，再加上左側胸膜較右側高，發生氣胸的可能性較大。所以，目前主張采用右側鎖骨下靜脈穿刺。由于鎖骨下靜脈臨近胸膜、膈神經、迷走神經等，穿刺針與軀體的角度過大，進針過深，極易損傷胸膜并發氣胸，在操作中應高度重視。為避免損傷這些組織，防止氣胸、血胸、血腫、感染等并發癥，首先要選擇好穿刺點和進針方向。與鎖骨上入路穿刺相比，由于胸膜呈上窄下寬的楔形，從鎖骨下入路向空間相對大的偏上穿刺損傷胸膜發生氣胸、血胸的概率也明顯降低。筆者認為，對于桶狀胸、肺氣腫、胸壁畸形等患者，操作應警惕;患者保持配合狀態也是避免并發癥的前提條件。

3.2鎖骨下靜脈穿刺置管術(SVC)并發癥SVC隨著臨床的廣泛應用，并發癥也時有發生，有的病例可危及患者生命。常見的并發癥:

3.2.1氣胸:氣胸是SVC中的較重并發癥。雷雪真等［5］報道5例，其發生率為6.25%。氣胸發生的原因:①是術者局部解剖不熟知，操作技術不嫻熟。我院并發1例的因素與上述一致，術者操作少，加之穿刺時心情比較緊張，進針角度大，損傷胸膜。由于及早發現，肺組織壓迫＜20%，而且不再進展，未做特殊處理，2周后氣體自行吸收痊愈。②與患者的體型有關，如肥胖、桶狀胸等，使鎖骨下靜脈解剖位置變異，左側胸膜尖高于右側，因而在穿刺時應首選右側。對患有肺氣腫、桶狀胸的患者，盡量不采用鎖骨下靜脈穿刺徑路，如應用此徑路，一定要由技術嫻熟、經驗十分豐富的術者操作。穿刺過程中，應小心、謹慎、緩慢進針。如果一旦發生氣胸，應立即停止操作，在患者病情允許的情況下，給予半臥位。胸透或胸片示肺組織壓迫小于30%，氣胸不再繼續發展，可嚴密觀察氣體自行吸收。如肺組織壓迫大于30%或繼續加重，必要時做閉式引流術。

3.2.2導管脫出: CVC導管脫出臨床上比較常見，但其脫出率各家報道差異較大，國外報道脫管率為6%～10%［6］;王群等［7］報道脫管率為13.6%;而祝鵬等［1］報道CVC 103例，脫管率為0;本文脫管率為2.42%。導管脫出常見的原因:①患者在更換衣服、被褥或改變體位時不慎將導管帶出，因此，置管后要反復向患者及家屬說明保護導管的重要性，更換衣服、被褥時首先要保護固定好導管，以避免上述情況出現。②患者皮膚、導管潮濕或有油漬，導致貼膜粘貼不牢，導管容易滑脫。為此，術者在固定導管前，先檢查皮膚、導管是否保持清潔、干燥，或用75%乙醇加以清潔后，再用干紗布反復擦拭，而后再粘貼固定。貼膜時要與皮膚、導管完全粘合，不要有氣泡，四邊及各角不要卷曲。③出汗或局部出血，可使貼膜粘貼不牢，尤其置管24 h內局部加壓30 min，滲血多可停止，如有出汗，及時擦拭干凈，同時更換輔料。

導管部分(＜5 cm)脫出，可在此刻度上再加固定，且不可將脫出部分再送入血管內，以防引發導管性感染;導管完全脫出，即刻拔出，局部加壓30 min。如患者需要則再次重新置管。

3.2.3導管相關性感染(cather-related intiction，CRI)，隨著CVC的普及推廣應用，導管相關性感染逐漸增多。CRI的發生與患者體質、年齡、置管時間、部位、導管的質量等諸多因素有關，而導管留置時間成為多家學者關注的焦點。Turcotte等［8］報道，置管時間越長，感染率越高;郭迎春等［9］報道，置管時間＜10 d，感染率為8.3%，＜20 d，感染率為27.8%，＞21 d感染率可達66.7%。本組病例中置管時間＞30 d(最長46 d)11例，均未發生CRI。盡管如此，筆者仍認為，長時間置管對血管內膜造成組織損傷、水腫，破壞機體的防御功能屏障，是誘發CRI的一個因素，因此，在病情允許的情況下，盡量減少留置導管時間。

CRI是一種嚴重的并發癥，病死率比較高。Stocco等［10］報道，CRI已成為美國膿毒癥發病率和病死率增多的主要原因，英國每年并發CRI 6 000余例次，其中病死率達12%～25%。目前有關CRI的防治國內外有較多的報道［11，12］，總結近年的臨床經驗，降低中性靜脈導管相關血流感染的具體預防措施如下:(1)提高術者無菌觀念，嚴格、規范無菌操作技術是防治CRI的前提。加強穿戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術衣，在有條件或患者病情允許的情況下，在無菌間操

作，每項操作應在無菌情況下進行;(2)嚴格執行好手衛生制度，正確的手部消毒是限制定植的主要手段之一，也是顯著降低導管相關血行感染發生率的有效措施;(3)及早拔管，應每天評估是否需要繼續留置導管，當懷疑導管相關血行感染時，應立即拔除感染導管，并進行導管與外周血標本的培養;(4)選擇合適的留置針穿刺術野覆蓋材料，應根據臨床情況和各種輔料不同的優缺點進行選擇，例如透明的敷貼便于發現導管穿刺點的炎性變化，可進行淋浴而不易受潮，減少了更換頻率，但對于高熱、出汗較多的患者或導管置管處血液滲出較多者，應該首選紗布，紗布48 h更換1次，透明的敷貼至少7 d更換1次，敷料潮濕松脫污染及時更換;(5)穿刺部位應保持清潔和干燥，若輔料潮濕污染應隨時更換;(6)應定期更換導管和過濾器;(7)選擇合適的穿刺部位，盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺;(8)留置導管術時應采用最大無菌屏障，置管部位應使用覆蓋患者全身的無菌單(巾);(9)應持續對醫護人員進行導管相關操作的培訓和質量控制管理，要求術者熟知局部解剖知識，掌握穿刺要領，具有嫻熟的操作技術，力爭一次穿刺、置管成功。反復、多次穿刺置管容易造成血管內膜組織損傷，出現組織水腫，增加細菌入侵的機會。筆者建議，3次穿刺均不成功應停止操作，否則CRI發生概率會增加。本組206例，穿刺共324次，第1次穿刺成功者占65.05%(134/ 206);第2次穿刺成功者占21.84%(45/206);第3次穿刺成功者占13.11%(27/206)。沒有超過3次者。3.3鎖骨下靜脈穿刺置管術護理要點(1)穿刺后要注意觀察穿刺點有無出血、紅腫，有無疼痛感染等，密切觀察患者的面色、口唇、脈搏、呼吸，有無皮下氣腫或氣胸，一旦發生立即采取相應的措施;(2)定時消毒穿刺點，并更換敷料，可用安爾碘(含有洗必泰)消毒，注意觀察局部有無紅腫，是否有感染征象，一旦發生應及時處理，消毒后更換敷料;(3)如需超過24 h連續輸注液體時，應每天更換輸液器1次，三通接頭也應每天更換1次，若發現血液回流入導管時應立即更換;(4)管道應保持通暢，注意導管不要打折、扭曲，防止管道堵塞;(5)應隨時保持管道固定良好，防止導管松動或連接處脫落。為避免導管從穿刺部位脫落，應每隔一定的時間試行抽回血，如回抽不暢，則要考慮是否有靜脈插管處滑脫、插管頭部血栓或血管內部堵塞等情況發生，對于神志不清，躁動的患者，適當約束雙手，患者在更衣時避免過度牽拉導管，以免導管移位或脫出，若導管脫出不可將脫出導管部分再送入血管，以免發生感染;(6)輸液速度不應過快，以防止導致一過性輸液量過大，加重心肺負擔甚至出現急性肺水腫;(7)注意及時加添液體，防止液體流空，避免大量空氣輸入右心房，從而導致空氣栓塞發生;(8)注意藥物配伍禁忌，當導管中注入酸性的萬古霉素，而且未用0.9%氯化鈉溶液沖洗，又注入堿性藥物，這時兩者就會發生反應而產生沉淀物，另外在進行藥物治療前或封管前未用0.9%氯化鈉溶液沖洗導管，藥物則可能會與肝素發生作用產生沉淀，如妥布霉素、地西泮等藥物，與肝素存在配伍禁忌，應用時應加以注意;(9)正確使用封管液:①用0.9%氯化鈉溶液封管，能維持細胞外液容量和滲透壓，與體內鹽水平衡、血液循環密切相關，用來封管可以防止血栓形成，同時能減輕護士工作量。②用肝素鹽水封管，高齡患者長期臥床，血液流動相對緩慢，易發生堵管，在每次輸液完畢用肝素鹽水(配置: 100 ml 0.9%氯化鈉溶液+12 500 U的肝素1 ml)3～5 ml正壓推注;(10)拔管護理，當導管不再使用時，應立即拔管，不要為了降低感染的發生率而常規更換導管;(11)做好健康教育，主動向患者及家屬講解置管的必要性和注意事項，以取得患者和家屬的配合，比如告知患者洗澡時要防止穿刺處浸水，洗澡前應用清潔的保鮮膜或采用能覆蓋穿刺處及接頭的透明貼，并將正壓接頭或肝素帽妥善固定于胸壁上。

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