經大隱靜脈PICC置管在新生兒中的應用

朱君麗

經大隱靜脈PICC置管在新生兒中的應用

朱君麗

【摘要】目的探討新生兒經大隱靜脈置入中心靜脈導管(PICC)的應用效果。方法選取收治的新生兒患者116例，隨機分為觀察組和對照組，每組58例。對照組經上肢靜脈置管，觀察組經大隱靜脈置管，比較2組臨床療效。結果與對照組比較，觀察組一次穿刺成功率﹑上(下)腔靜脈一次到位率明顯提高，送管困難發生率明顯降低，導管異位發生率明顯降低，差異均有統計學意義(P＜0.05);觀察組出血量較對照組明顯減少，導管留置時間明顯延長，操作耗時明顯縮短，差異均有統計學意義(P＜0.05);觀察組靜脈炎、液體外滲導致導管脫出、感染、導管堵塞等并發癥發生率明顯降低，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論經大隱靜脈置入PICC導管的臨床療效和安全性明顯好于經上肢靜脈置入PICC導管，值得臨床推廣。

【關鍵詞】經外周靜脈置入中心靜脈導管;新生兒;大隱靜脈

【中圖分類號】R 473.5

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2015)17－2688－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.17.046

收稿日期:( 2015－01－23)

作者單位: 054031河北省邢臺市人民醫院新生兒科

經外周置入中心靜脈插管(peripherally inserted central catheter，PICC)是由外周靜脈穿刺插管，其末端定位于上(下)腔靜脈的置管技術，具有置管時間長﹑操作創傷小﹑并發癥少的優點，廣泛應用于新生兒重癥患兒，尤其是極低或超低體重患兒的救治，為解決長期輸液﹑營養輸送﹑反復輸血或采血等問題提供了一條最佳靜脈開放通路［1］。目前臨床上常采用經貴要靜脈﹑肘正中靜脈等上肢靜脈置管方法，由于血管顯露不清晰易導致穿刺成功率低。本研究采用經大隱靜脈穿刺置管，效果報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月至2014年6月我院產科分娩的具有PICC置管指征的患兒116例，其中早產兒72例，新生兒缺血缺氧性腦病8例，新生兒黃疸6例，新生兒急性呼吸窘迫綜合征15例，其他15例。患兒隨機分為對照組和觀察組，每組58例。對照組:男36例，女22例;胎齡27～41周，平均(30.4± 2.7)周，體重780～4 000 g;置管時間42 min～30 h;置管位置:貴要靜脈28例，肘靜脈8例，頭靜脈7例，橈靜脈15例。觀察組:男30例，女28例;胎齡26～40周，平均(29.4±2.8)周;體重750～4 060 g;置管時間38 min～32 h;置管位置均選擇大隱靜脈。2組患兒性別比、胎齡、體重、置管時間、血管狀況、臨床癥狀及治療措施等方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2置管方法選用美國BD公司生產的1.9 Fr規格PICC導管及穿刺包。將患兒置于開放搶救臺上，監測心電及血氧飽和度。選擇上肢靜脈穿刺置管時應保持患兒上肢與軀干形成90°，測量穿刺點沿靜脈走向至右鎖骨關節的距離即為插管長度。選擇大隱靜脈穿刺置管時應保持穿刺側下肢與軀干成一直線，測量穿刺點沿靜脈走向至劍突的距離即為插管長度［2］。測量結束后，將導管送入上(下)腔靜脈相應位置后加壓包扎固定，根據X射線的攝影片段定位導管尖端的位置。

1.3評價指標(1)一次穿刺成功:指在同一部位只穿刺一次即可使導管通過導入鞘;(2)上(下)腔靜脈一次到位:置管后通過X光片確認導管是否定位于上腔靜脈中下段或下腔靜脈中上段;(3)導管異位;(4)出血量﹑留置時間﹑操作耗時及并發癥發生率。

1.4護理

1.4.1置管前護理:置管前護理人員應向患兒家屬講解穿刺置管的重要性、方法及注意事項，取得家屬的理解和配合，并簽訂知情同意書。進行必要的實驗室檢查，包括凝血功能及血小板數量。觀察患兒穿刺處局部皮膚有無感染﹑破損及靜脈顯露情況，加強保暖。對于哭鬧﹑躁動的患兒可遵醫囑使用鎮靜劑，進行心電監護。

1.4.2置管中護理:置管過程中必須嚴格無菌操作。檢查靜脈充盈顯露情況，穿刺成功后退出針芯，用無菌鑷子將導管以0.3～0.6 cm的速度緩慢送入靜脈，到達預定位置后，輕輕抽回血，推0.9%氯化鈉溶液順暢后導管口接肝素帽，再用1 ml肝素液(5 U/ml)正壓勻速封管。清潔穿刺點周圍皮膚，用無菌透明敷貼固定，監測患兒呼吸﹑心率﹑血氧飽和度等生命體征變化。

1.4.3置管后護理:置管后密切觀察術側肢體血運﹑膚色﹑有無滲血，如無異常24 h內更換敷料，之后每周更換1次，注意嚴格無菌操作，用0.5%安多福消毒

穿刺點及四周﹑導管外露部分，無菌敷貼覆蓋。期間患兒不能沐浴，每天擦浴1次，勤換床單，保持床單清潔、干燥。每天觀察手臂情況，測量并記錄臂圍及導管外露長度。如發現手臂腫脹、硬結、有條索感，應暫停輸液，給予硫酸鎂濕敷或外涂喜療妥，癥狀消失后再輸液。導管感染是中心靜脈置管最常見的并發癥，大多是由于臨床護理工作中無菌操作不嚴格等因素引起的。如果發生導管脫出可采用局部固定，勿將脫出導管再送入血管。此外，護理人員應對患兒及時更換藥物，避免與導管相關的感染發生。

1.4.4撥管后護理:撥管后同樣需要嚴格無菌操作，輕輕撕開敷貼后消毒穿刺點及周圍皮膚，用無菌鑷子拔出導管，壓迫止血，觀察導管長度及完整性，并做管端細菌培養，避免人為污染。

1.5統計學分析應用SPSS 10.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1 2組一次穿刺成功率﹑上(下)腔靜脈一次到位率比較觀察組PICC置管一次穿刺成功率﹑上(下)腔靜脈一次到位率均較對照組明顯提高，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1　2組一次穿刺成功率﹑上(下)腔靜脈一次到位率比較n = 58，例(%)

2.2 2組送管困難發生率比較觀察組送管困難發生率為10.34%較對照組的34.48%明顯降低，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

組別　　例數　　百分率(%)　　χ2值　P值對照組20　34.48　16.34　0.001觀察組610.34

2.3 2組導管異位發生率比較觀察組導管異位發生率較對照組明顯降低，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3　2組導管異位發生率比較　n =58

2.4 2組出血量﹑留置時間﹑操作耗時比較觀察組出血量較對照組明顯減少，導管留置時間明顯延長，操作耗時明顯縮短，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4　2組出血量、留置時間、操作耗時比較n =58，±s

表4　2組出血量、留置時間、操作耗時比較n =58，±s

組別　　出血量(ml)　　留置時間(d)　　操作耗時(min)對照組1.78±0.46　 17.11±4.27　36.99±10.11觀察組　1.02±0.43　 23.46±5.13　22.78±8.77 t值5.022　5.235　5.521 P值0.008　0.006　0.004

2.5 2組并發癥發生率比較觀察組置管后發生并發癥共13例，包括靜脈炎5例，導管脫出2例，導管感染2例﹑液體外滲2例，導管斷裂2例;對照組置管后發生并發癥共40例，包括靜脈炎11例，導管脫出5例，導管感染8例，液體外滲11例，導管斷裂5例。觀察組并發癥發生率較對照組顯著降低，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5　2組并發癥發生率比較　n =58

3　討論

外周靜脈穿刺置入中心導管是臨床普遍采用的一種置留導管技術，為危重患兒輸注藥物及營養物質提供了一種既減輕疼痛又安全有效﹑方便快捷的靜脈通路，此技術已經成為全世界普遍采用的一種留置導管技術。對于新生兒尤其是極(超)低出生體重兒和危重患兒來說，建立一條高質量的靜脈通路輸注藥物或營養物質是臨床新生兒護理工作的首要目標。

3.1經大隱靜脈PICC置管的優勢目前常采用經貴要靜脈﹑肘正中靜脈及頭靜脈等上肢靜脈置管的方法，但極(超)低出生體重兒皮膚薄嫩發紅﹑血管顯露不清楚造成穿刺失敗和置管困難［3］。徐繼紅等［4］通過對中心靜脈置管的血流動力學觀察發現經下肢進行PICC置管具有安全有效的優點。本研究結果顯示，觀察組一次穿刺成功率及下腔靜脈一次到位率較對照組明顯提高，送管困難發生率及導管異位發生率明顯降低，操作耗時明顯縮短，差異有統計學意義(P＜0.05)。這主要與大隱靜脈的解剖結構有關，大隱靜脈是全身最粗且直的靜脈，位置表淺且恒定，具有血管彈性好﹑充盈和顯露程度不受血液循環不良等因素影響的優點，置管操作過程中易于穿刺和定位，且導管沿下肢靜脈幾乎呈直線注入下腔靜脈中上段，中間無曲折，操作方便［5］。而上肢靜脈顯露不清楚造成定位相對困難，以及存在靜脈角等靜脈解剖上的特點造成一次穿刺成功率低及導管異位發生率高。此外，上腔靜脈入口是頸內靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈的交匯點，因此送管困難的部位大多發生于此。經大隱靜脈置入PICC與上肢靜脈相比對血管的損傷較小，故送管困難

發生率明顯降低。

3.2經大隱靜脈PICC置管并發癥及措施

3.2.1靜脈炎:文獻報道，置管后出現的靜脈炎與穿刺插管時對血管的機械性損傷及化學刺激有關，其發生率與穿刺次數及劇烈運動呈正相關［6］。為降低靜脈炎的發生率，操作人員應根據患兒血管狀況選擇合適導管，提高自身穿刺技能，送管時盡量勻速緩慢進行，避免造成血管內皮損傷。此外輸注刺激性藥物的速度也不宜過快，以減少對血管的刺激，盡可能預防靜脈炎發生;一旦發生靜脈炎應及時采取有效措施緩解癥狀，如抬高患肢、制動;給予硫酸鎂濕敷或外涂喜遼妥，避免劇烈運動;此外，還需加強置管后的護理工作，拔管時忌過快過猛，如遇阻力可先熱敷再行拔管，拔管后立即壓迫止血，用無菌敷料覆蓋傷口，觀察導管長度以確定是否完全拔出導管。

3.2.2導管堵塞:導管堵塞是臨床常見并發癥。分析原因為輸液中斷、未正壓封管、輸注脂肪乳劑及黏稠度高、微粒大的液體等。預防方法:注意觀察輸液速度及連續性。若發現輸液速度變慢應及時檢查導管是否打折、受壓;如果輸注高黏度液體應及時更換0.9%氯化鈉溶液進行脈沖式沖管。如無法緩解時向導管中注入5 000 U/ml尿激酶適量，停留20 min后抽出，立即再用0.9%氯化鈉溶液沖管。

3.2.3導管相關性感染:由于患兒自身免疫力低下、住院時間長，易發生感染;此外，PICC置管術中及術后連接輸液器時未嚴格無菌操作均導致細菌進入宮腔引起感染。因此，PICC操作及導管的日常維護時嚴格無菌操作是預防導管相關性感染的關鍵。穿刺后局部血跡用生理鹽水清洗干凈后，碘伏消毒。保持穿刺部位皮膚清潔、干燥。每日仔細觀察穿刺點局部有無紅腫、藥液或分泌物溢出，判斷是否存在局部感染。穿刺24 h后更換敷貼1次，以后1次/周常規更換敷貼，如有滲血、滲液及時更換敷貼。操作時動作應輕柔，從下向上撕去貼膜，用碘酒或酒精消毒穿刺點，再碘伏能夠起到持續滅菌﹑消毒的作用。肝素帽需每周更換2次，其他輸液管道每天更換。如患兒出現不明原因的寒戰、發熱、局部紅腫硬結、化膿等，又無其他可能原因時應考慮為導管相關感染。一旦發現感染跡象應及時拔出導管行細菌培養與藥敏試驗，根據藥敏結果，給予局部換藥及全身抗感染治療。因此，密切觀察臨床癥狀，時及時采取有效的抗感染措施。

3.2.4導管脫出:置管后通過X線判斷并記錄導管插入深度及導管有無滑脫。每日做好導管護理，有污染或松動時應及時更換。囑患者勿做患肢劇烈運動，用透明敷貼覆蓋并固定導管外露部分，每周更換貼膜，防止導管卷曲、松動。更換貼膜前要仔細觀察記錄導管的外露長度，去除敷料時注意要從遠心端開始直至近心端，動作宜輕柔緩慢，防止牽拉將導管帶出。導管若有部分脫出時可局部固定，不能將脫出導管再送入血管。

3.2.5導管斷裂:導管斷裂是PICC置管術后的嚴重并發癥，與導管放置時間長短有關。預防方法:用透明膠帶固定導管外露部分，防止導管受到牽拉而斷裂。推注藥物時如遇阻力不宜強行推注，防止導管斷裂。對于體外斷裂部分應立即制動患肢，拔出導管，動作宜緩慢，防止再次斷裂;若發生導管斷裂在血管內則用手按或使用脈壓帶按壓導管遠端處的血管，行靜脈切開術取出斷裂的導管。

綜上所述，對于新生兒而言，盡量選擇經下肢靜脈PICC置管，其效果明顯優于經上肢靜脈PICC置管，減少了術中患兒出血量，且插管耗時明顯縮短，并發癥少。對于上肢靜脈顯露不佳或者皮下脂肪厚的新生兒需置入PICC時，采用經大隱靜脈置入中心靜脈導管的置管方式更加安全可靠，具有良好的推廣應用前景。在臨床護理工作中，提高穿刺、封管技術、嚴格進行無菌操作，積極預防并采取及時有效措施處理可能或已出現的并發癥是提高護理工作效率及質量的關鍵。

參考文獻

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