子宮瘢痕妊娠的腔內超聲診斷價值研究

王君

子宮瘢痕妊娠的腔內超聲診斷價值研究

王君

【摘要】目的探討剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的腔內超聲診斷價值。方法選擇經腔內超聲診斷為子宮瘢痕妊娠112例患者與同期剖腹產后正常妊娠的來院檢查者112例進行對照研究。結果子宮瘢痕妊娠患者瘢痕處肌層厚度及血流阻力指數(RI)明顯低于剖腹產后非瘢痕處妊娠者，差異有統計學意義(t =8.82、4.97，P＜0.05);經超聲確診并治療后1周，絨毛膜促性腺激素β(β-HCG)較治療前下降，差異均有統計學意義(t =10.02，P＜0.05)，但血流信號仍較豐富RI無明顯改變，差異無統計學意義(t =0.68，P＞0.05);治療3周后，血流信號明顯減少，RI上升，血β-HCG降低，差異均有統計學意義(t = 4.27、10.19，P＜0.05)。結論腔內超聲檢查可為剖宮產術后子宮切口瘢痕妊娠患者提供較為準確的定位、定性診斷，并可有效的判斷其治療效果。

【關鍵詞】腔內超聲;剖宮產;瘢痕子宮;妊娠

【中圖分類號】R 445.14

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2015)17－2667－02

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.17.038

收稿日期:( 2015－02－22)

作者單位: 065000河北省廊坊市人民醫院超聲科

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠屬于異位妊娠的特殊形式，是指剖宮產術后受精卵大部分或全部種植于子宮前壁下段切口瘢痕處［1，2］。我國剖宮產患者逐漸增多，因此瘢痕處著床懷孕的患者亦隨之增多，此種妊娠不僅容易流產且風險很大，危重時可發生子宮穿孔、大出血及失血性休克，甚至危及生命，因為患者警覺性不高，加之部分臨床重視不夠，醫療事故屢有發生，不僅是醫院的負擔同時很多家庭蒙上陰影。本文就我院相關研究報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2010年1月至2014年1月到我院行腔內超聲檢查疑似為子宮瘢痕妊娠患者112例(瘢痕妊娠組)，年齡20～39歲，平均年齡(29±7歲);停經41～82 d，平均(63±10)d。所有檢查者尿β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)或血β-HCG陽性，患者治療前均行經腔內超聲檢查，術后均將疑似胚胎組織送病理活檢。選擇同期剖宮產后正常妊娠的檢查者112例(正常妊娠組)進行檢查對照。2組患者年齡、停經天數、身體健康狀況、剖腹產次數、營養狀況等方面差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2設備及檢查方法彩超設備型號為飛利浦iu22，檢查時探頭的設定頻率5～9 MHz。檢查方法:囑患者排尿后，行腔內超聲檢查，將套有安全套的探頭輕輕推入陰道，觀察宮腔及宮頸管的情況，注意妊娠物位置、子宮峽部有無包塊、妊囊大小、形態、回聲及血運情況，測量妊娠物大小及妊娠物處子宮前壁的厚度，分析妊娠影像位置與原來的子宮手術切口、宮頸、宮腔等的關系，觀察其血液流速、血流信號強度及阻力指數(RI)。

1.3診斷標準(1)手術病史:有剖宮產等子宮全層切開手術病史，停經后伴有下腹墜痛，陰道不規律出血，人工流產患者在清宮時或清宮后陰道淋漓出血，婦科檢測可見子宮峽部膨大而宮頸無明顯改變;(2)血或者尿β-HCG檢測:尿或血β-HCG檢測顯示陽性(300～600 ng/ml);(3)超聲顯示孕囊位于子宮峽部的前壁而非宮腔及宮頸管內，且孕囊處子宮肌層顯示不清或肌層不連續［3，4］。

1.4治療及監測方法(1)連續口服3 d米非司酮，75 mg/次，1/d;(2)肌內注射6～8 d甲氨蝶呤，50 mg/次，隔日1次;(3)治療前及治療后1、3周復查超聲及血β-HCG，觀察孕囊大小及RI變化。藥療失敗者改行清宮術或腹腔鏡下手術［5］。全程需留院觀察，動態監測生命體征，詳細向患者及家屬說明注意事項及風險，充分引起醫護人員及患者的重視，避免意外發生。

1.5統計學分析應用SPSS 18.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1 2組患者肌層厚度及RI比較瘢痕妊娠組患者瘢痕妊娠處肌層厚度及RI均低于正常妊娠組，差異有統計學意義(t =8.82、4.97，P＜0.05)。見表1。

表1　2組患者肌層厚度及RI比較　n =112，±s

表1　2組患者肌層厚度及RI比較　n =112，±s

注:與正常妊娠組比較，*P＜0.05

組別　　肌層厚度(mm)RI瘢痕妊娠組　3.39±1.66*　0.49±0.07*正常妊娠組　7.98±1.74　0.59±0.46*

2.2患者治療后1、3周血流信號、R2、血β-HCG變化

瘢痕妊娠患者經治療后1周，血β-HCG較治療前下降，差異有統計學意義(P＜0.05)，但血流信號及RI

無明顯改變，差異無統計學意義(P＞0.05)。瘢痕妊娠患者經治療后3周，血流信號明顯減少，RI上升，血β-HCG降低，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2　瘢痕妊娠患者治療后1、3周血流信號、RI、血β-HCG變化n =112，±s

表2　瘢痕妊娠患者治療后1、3周血流信號、RI、血β-HCG變化n =112，±s

注:與治療前比較，*P＜0.05

治療周期　　血流信號　RI　　血β-HCG(ng/ml)治療前　　血流豐富0.49±0.07　836.21±30.28治療后1周　　血流豐富　0.50±0.12　667.10±43.39*治療后3周　　血流貧乏　0.60±0.21*　340.07±28.31*

2.3瘢痕妊娠患者超聲影像圖單純妊囊型包塊回聲不均，宮腔內及宮頸管內未見妊囊或包塊回聲，周邊見較豐富低速低阻型血流頻譜信號。混合回聲包塊型可見孕囊及不均質團塊同時存在，孕囊形態不規則。見圖1、2。

圖1　單純妊囊型

圖2　混合回聲包塊型

3　討論

常規剖腹產切口在子宮前壁的下段，待孕婦生產后子宮逐漸恢復既有形態，其切口則下降變為子宮峽部［1］。手術無疑損傷了子宮的內膜基底層。由于是瘢痕愈合，二次妊娠如果受精卵著床于瘢痕之上則脫離子宮內膜區而植根于子宮的肌層［6，7］。

超聲探查中確定妊娠物與瘢痕、宮頸及宮腔的位置毗鄰是明確病情的關鍵所在［8，9］。陰超可清晰的顯示瘢痕妊娠的部位、著床發育的面積、肌層厚度，以及妊娠物距漿膜層的確切距離。瘢痕妊娠的超聲聲像圖表現有單純妊囊型(圖1)與混合回聲包塊型(圖2)，混合型瘢痕妊娠即形態不規則妊娠孕囊與密度不均的包塊并存，此類更容易早期流產。若檢查時不能很好的辨別妊娠物與切口的關系，易誤診為先兆流產合并子宮肌瘤，妊囊型的有些可見胚胎組織、胎心管搏動及卵黃囊回聲;包塊型回聲不均，可見無回聲、低回聲及等回聲。宮腔內及宮頸管內未見妊囊或包塊回聲，妊囊或包塊回聲位于瘢痕處或有些一部分滋養組織位于瘢痕處，一部分位于宮腔內，而宮腔上1/2空虛，妊囊或包塊較大時可向膀胱側凸出，其前方子宮肌壁變薄弱，形成葫蘆狀子宮，彩色多普勒血流顯示妊囊或包塊周邊見較豐富血流信號，為低速低阻型血流頻譜［10］。

聲像圖較為特異是子宮切口瘢痕處妊娠典型的的影像特點。鑒于疾病的復雜多樣，如果檢查中對其重視不夠或臨床經驗不足，較容易與下列疾病相互混淆。(1)難免流產:子宮峽部可見到孕囊，但胎兒多已死亡，無胎心搏動，此時胎囊已經變形，周圍血流信號并不豐富。宮頸管及內口多已經開放。(2)宮頸處妊娠:子宮峽部及子宮體積并不增大而宮頸卻呈現球狀膨大，妊娠物或密度不均的包塊可在宮頸管內發現，峽部無豐富血流影像。(3)子宮腺肌病(局灶性):雖然宮體增大類似宮腔妊娠但血流呈點狀，病灶處肌層回聲不均。(4)子宮切口血腫:腫塊位于子宮前壁下段切口處，無停經及早孕反應，尿或血β-HCG陰性，周圍血流信號不豐富。熟悉瘢痕妊娠的彩超特點結合病史的詳細問詢及月經情況的推斷，臨床癥狀詳加鑒別是明確診斷的重中之重，因瘢痕處妊娠的病理生理學特點特異，臨床觀察及操作過程中極易出現大出血或是血流淋漓不止，此種危急重癥多在盲目清宮操作時引起，部分重癥患者不得以需要切除子宮來止血，術后女性徹底喪失自己生育的能力，嚴重影響患者的身心健康。早診早治是剖腹產再次妊娠女性規避風險的主要手段［11］。

隨著剖宮產率的逐漸增加，加之生育政策的放寬，二胎幾率增加，由于剖宮產術后，子宮瘢痕處肌壁薄弱，孕囊在此處著床后，隨著孕囊增大容易自發出血，甚至子宮穿孔，所以仔細詢問病史，早期明確診斷非常重要。

參考文獻

1申啟玲，鄧波超聲對剖宮產術后子宮切口妊娠的診斷價值.臨床超聲醫學雜志，2012，14: 415-416.

2鄧梅先.剖宮產術后子宮切口妊娠的診治方法探討.中華現代婦產科學雜志，2009，6: 835-837.

3白潔，黃丹萍，李姣玲.彩色多普勒超聲診斷及治療子宮瘢痕妊娠.中國醫學影像技術，2010，26: 113-115.

4馮曉宇，于詩嘉.史鐵梅子宮瘢痕妊娠患者的聲像特點與治療方案.中國醫學影像技術，2010，26: 1337-1339.

5宋玲，龔明，余本英.經腹及經陰道超聲聯合應用對剖宮產術后切口瘢痕妊娠的診斷價值.中國超聲醫學雜志，2010，26: 148-150.

6彭秀蘭，蘇暉，陳方華.彩色多普勒超聲診斷剖宮產術后子宮下段疤痕妊娠的價值.中國臨床醫學影像雜志，2009，20: 647-648.

7朱鳳麗，李學峰.子宮瘢痕妊娠的超聲診斷.醫學信息，2013，26: 78-80.

8陳香潔，劉靜華，陳桃英，等.經陰道彩色多普勒超聲引導介入吸胚治療疤痕妊娠的臨床價值.吉林醫學，2011，32: 2565-2566.

9何大軍，張波，葉茜，等.經陰道超聲在剖官產瘢痕妊娠早期診斷中的應用.實用醫院臨床雜志，2011，8: 87-89.

10張濤云.彩色多普勒超聲診斷剖宮產瘢痕妊娠的臨床意義.中國煤炭工業醫學雜志，2011，14: 238-239.

11王俊蘭，赫飛.經陰道彩色多普勒超聲診斷子宮瘢痕處早期妊娠的臨床價值.中國計劃生育學雜志，2009，166: 487-489.