術中應用膠原蛋白海綿對PFNA取出術后隱性失血影響的療效觀察

閆銘　鄧路娟　楊光　耿惠　趙丙欽

術中應用膠原蛋白海綿對PFNA取出術后隱性失血影響的療效觀察

閆銘鄧路娟楊光耿惠趙丙欽

【摘要】目的驗證在改良型股骨近端髓內釘(PFNA)取出術中應用膠原蛋白海綿的有效性，為篩選減少骨折愈合行內固定物取出術后出血的治療方案提供科學嚴謹?shù)睦碚撘罁?jù)。方法選擇收治的股骨粗隆間骨折行PFNA內固定術后骨愈合良好擬行PFNA取出術的患者40例，隨機分為2組，治療組在術中PFNA取出后于粗隆頂髓內釘進出部及股骨近端主釘釘?shù)啦繎媚z原蛋白海綿進行填塞，對照組不用膠原蛋白海綿，直接縫合切口，所有患者均于手術前1 d及術后第1天血常規(guī)檢驗，記錄患者手術前、后血紅蛋白，計算患者血紅蛋白的丟失量，觀察2組患者術后傷口愈合情況及感染發(fā)生。結果治療組術后血紅蛋白丟失量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。2組患者術后傷口均未發(fā)生感染，術后2周拆線，均為1期愈合。結論在PFNA取出術中應用倍菱牌膠原蛋白海綿可以明顯降低術后隱性失血量，并且未增加術后感染發(fā)生率，對傷口愈合無影響，臨床值得推薦。

【關鍵詞】PFNA;內固定物取出術;膠原蛋白海綿

【中圖分類號】R 274.1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2015)17－2657－02

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.17.033

收稿日期:( 2015－02－13)

作者單位: 052360河北省辛集市第一醫(yī)院(閆銘、楊光、耿惠、趙丙欽);河北省辛集市中醫(yī)院(鄧路娟)

由于改良型股骨近端髓內釘(PFNA)在治療股骨粗隆間骨折尤其是不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折方面具有微創(chuàng)化、固定合理、可以早期下地、并發(fā)癥少等優(yōu)點，目前在臨床中得到廣泛應用。隨之而來的是骨折愈合良好后內固定物取出問題，盡管PFNA在固定時有著微創(chuàng)優(yōu)點，但取出時往往難以做到固定時的微創(chuàng)，軟組織粘連和骨痂包埋迫使臨床醫(yī)師不得不在取出時擴大傷口以取得良好的顯露，從而順利取出PFNA，組織損傷的加重導致了出血的增加，與此同時，PFNA取出后主釘釘?shù)酪泊嬖诿黠@的骨質缺損和出血。我們通過觀察在PFNA取出術中應用膠原蛋白海綿對減少術后出血的療效，驗證在PFNA取出術中應用膠原蛋白海綿的有效性及必要性。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年8月至2014年12月河北省辛集市第一醫(yī)院收治的PFNA內固定術后骨愈合良好擬行取出術患者40例，采用隨機單盲法將患者分為2組，治療組20例，男14例，女6例;年齡34～58歲，平均年齡(46±7)歲;對照組20例，男15例，女5 例;年齡29～60歲，平均年齡(46±10)歲。2組患者年齡、性別比、體重、身高一般情況差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1　2組患者一般資料比較　n =20，±s

表1　2組患者一般資料比較　n =20，±s

組別　　性別(男/女)　　年齡(歲)　　身高(cm)　　體重(kg)治療組14/6　46±7　 169±8　71±8對照組　15/5　46±10　 169±8　76±9 t(χ2)值0.731　0.912　 0.953　0.136 P值　＞0.05　　＞0.05　　＞0.05　　＞0.05

1.2入選與排除標準

1.2.1有明確的股骨粗隆間骨折行PFNA手術內固定治療病史，X線檢查排除病理性骨折，近期X線檢查顯示骨折愈合良好，本次住院擬行PFNA取出手術。

1.2.2入選年齡小于60歲，性別不限，無認知損害、溝通困難或精神及神經類疾病;無胃潰瘍病史、出血性疾病史;無對非甾體抗炎藥過敏史、無肝腎功能不良和出凝血功能障礙;入院前無對出凝血機制造成影響的用藥史，手術前未應用活血藥物，將年齡在非研究范圍內、術中出現(xiàn)意外情況、手術時間過長或手術前后過度緊張者都排除在外。所有入選病例均征得患者知情同意并得到醫(yī)院倫理道德委員會批準。

1.3方法對照組在術中PFNA取出后髓內釘進出部及股骨近端主釘釘?shù)啦坎挥杼厥馓幚恚瑑H行切口部常規(guī)沖洗及電凝止血，然后逐層縫合關閉切口。治療組在術中PFNA取出后行切口部常規(guī)沖洗及電凝止血，再于粗隆頂髓內釘進出部及股骨近端主釘釘?shù)啦繎媚z原蛋白海綿(北京益而康生物工程開發(fā)中心生產)進行填塞，然后逐層縫合關閉切口。2組均在關閉切口前行電凝止血且無明顯軟組織內出血點。2組患者內固定取出手術均由同一組醫(yī)護人員完成，術后均為隔日換藥更換敷料，手術當天及術后第1天靜脈滴注抗生素(0.9%氯化鈉溶液+頭孢替唑2 g，每12小時1次)，術后48 h后改為口服藥物(頭孢克肟0.1 g，每12小時1次)預防感染，術后2周傷口拆線。

1.4觀察指標所有患者均于手術前1 d及術后第1

天晨起血常規(guī)檢驗，記錄患者手術前、后血紅蛋白檢測結果，計算患者血紅蛋白的丟失量(血紅蛋白丟失量=手術前檢測的血紅蛋白量－術后檢測的血紅蛋白量)，觀察記錄2組患者術后傷口愈合情況及感染發(fā)生例數(shù)。

1.5統(tǒng)計學分析應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，組間計量資料首先進行正態(tài)性分析及χ2齊性分析，若呈正態(tài)分布，方差齊，組間可比性分析采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1 2組患者手術前后血紅蛋白丟失量比較治療組術后血紅蛋白丟失量顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表3　2組患者血紅蛋白丟失量比較　n =20，g/L，±s

表3　2組患者血紅蛋白丟失量比較　n =20，g/L，±s

組別　　血紅蛋白丟失量治療組5.36±1.20對照組　12.17±2.72 t值　－5.932 P值0.00

2.2 2組患者術后傷口愈合情況及發(fā)生感染情況比較治療期間2組患者均未發(fā)生感染，術后2周拆線，均為1期愈合。

3　討論

由于隱性失血在臨床上難以直接觀察往往容易被忽視。但實際情況卻是隱性失血量較顯性失血量更大，F(xiàn)oss等［1］評估了546例轉子間骨折患者，認為轉子間骨折的隱性失血可達顯性失血量的6倍。大量隱性失血會導致不同程度的貧血，而嚴重貧血可導致機體代謝障礙，并誘發(fā)心腦血管意外，Carson等［2］發(fā)現(xiàn)術前血紅蛋白(Hb)在80～100 g/L的患者病死率為0; Hb＜60 g/L的病死率達61%。對于骨折內固定術后患者，骨愈合良好后將面臨內固定物取出的問題。本研究發(fā)現(xiàn)對于行內固定物取出術治療的患者，術中顯性出血不多，但術后很多患者在行血常規(guī)復查時發(fā)現(xiàn)紅細胞及血紅蛋白明顯下降，且部分患者呈現(xiàn)明顯貧血，表明行內固定物取出手術后的隱性失血是必然存在的，而且部分患者失血較多，應加以預防和治療。近年來膠原蛋白海綿在外科手術及治療中作為止血產品臨床應用逐漸增多。膠原是細胞外基質的主要結構蛋白，膠原蛋白以纖維的形式存在，是生物體內含量最高的蛋白質，約占所有蛋白的30%以上，它廣泛存在于人體及動物體內［3］。膠原蛋白在止血過程中起重要作用，膠原分子能夠激活內源性凝血途徑而達到止血效果;血小板可以粘附于膠原蛋白表面，誘導血小板釋放，然后是血小板聚集，產生止血栓。武繼民等［4］認為，膠原海綿的止血時間短于其他材料，實驗中發(fā)現(xiàn)膠原海綿吸附血液的速率和粘結創(chuàng)面組織的能力優(yōu)于其他材料;對出血急促的兔耳部創(chuàng)面，血液常會穿過明膠海綿的泡孔結構而滲出，膠原海綿則能有效地密封出血創(chuàng)面，膠原海綿是分子量為30萬左右的單體膠原分子排列而成的纖維結構，該纖組結構可有效地吸附血小板而起到止血作用。在武繼民等［5］對醫(yī)用吸收性膠原海綿和明膠海綿在出血創(chuàng)面治療上進行的對比研究發(fā)現(xiàn)，與膠原蛋白制成的止血海綿相比，水溶性材料與出血創(chuàng)面接觸時難以形成穩(wěn)定的凝膠狀態(tài)，因而影響止血和修復效果。在臨床應用方面，黃顯凱等［6］通過對比研究發(fā)現(xiàn)，應用生物蛋白海綿，可以明顯縮短外傷后創(chuàng)面凝血時間。郭煒等［7］研究認為，膠原蛋白海綿對于大面積創(chuàng)面廣泛滲血具有良好的止血效果。盡管膠原蛋白海綿在臨床應用已較為廣泛，但通過文獻檢索筆者發(fā)現(xiàn)膠原蛋白海綿在PFNA取出術中的應用未見文獻報道，筆者通過在PFNA取出術中實際應用膠原蛋白海綿，發(fā)現(xiàn)應用膠原蛋白海綿可明顯減少內固定物取出術后殘留釘?shù)浪l(fā)的隱性失血。而且通過觀察患者術后傷口愈合情況及感染發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)應用膠原蛋白海綿后并未增加傷口感染率，對傷口愈合無影響。因此我們認為在PFNA取出術中可以常規(guī)應用膠原蛋白海綿，對于減少術后隱性失血效果顯著且無不良影響。

參考文獻

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6黃顯凱，朱渝軍，王韜.創(chuàng)必復生物蛋白海綿對創(chuàng)面止血劑愈合的影響.中華創(chuàng)傷雜志，2007，23: 390.

7郭煒，李榮文，董燕.醫(yī)用膠原蛋白海綿在骨科中的應用.中國矯形外科雜志，2003，11: 49.