腦卒中病人睡眠-覺醒晝夜節律紊亂的影像學研究

文世全　段勁峰　馮由軍

四川綿陽市中心醫院神經內科　綿陽　621000

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腦卒中病人睡眠-覺醒晝夜節律紊亂的影像學研究

文世全段勁峰馮由軍△

四川綿陽市中心醫院神經內科綿陽621000

【摘要】目的探討睡眠-覺醒晝夜節律紊亂腦卒中患者的腦結構改變，了解生物鐘系統與其他腦組織之間可能的聯系。方法收集存在睡眠-覺醒晝夜節律紊亂腦卒中患者(觀察組)21例和無睡眠-覺醒晝夜節律紊亂腦卒中病人(對照組)92例影像學資料，比較兩者之間的差別，尋找最可能引起睡眠-覺醒晝夜節律紊亂的腦區損害。結果通過比較發現，位于側腦室枕角前部、丘腦外側、島葉后方、顳葉內側的腦區腦組織損害可能與睡眠-覺醒晝夜節律紊亂有關。結論腦卒中病人中睡眠-覺醒晝夜節律紊亂的出現可能與特定的腦區損害有關。

【關鍵詞】腦梗死；腦出血；睡眠-覺醒晝夜節律紊亂；影像學研究

睡眠-覺醒晝夜節律紊亂是指睡眠與覺醒周期變得雜亂無章、毫無規律[1]，病人白天睡覺，夜間清醒難以入睡，在腦卒中病人中較為常見，影響病人的休息、進食及康復訓練，還直接影響其治療預后，且易加重誘發腦卒中的危險因素，如高血壓、糖尿病等，增加護理人員的工作難度，也影響其他病人的生活作息規律。以前發現大面積腦梗死及丘腦出血并破入腦室的病人更易出現睡眠節律紊亂，但最近發現幾例病人腦損害范圍并不大，也存在睡眠節律紊亂。為進一步了解哪些腦區損害可能導致睡眠-覺醒晝夜節律紊亂，本文收集近1 a來腦卒中病人的臨床資料進行分析，現報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料觀察組21例，男14例，女7例；年齡46～77歲，平均(65土7.3)歲。對照組92例，男63例，女29例；年齡42～82歲，平均(66±8.5)歲。入組標準：觀察組：(1)符合1995年第4屆全國腦血管病會議修訂的腦卒中診斷標準[2]的病人；(2)存在睡眠覺醒節律紊亂：夜間睡眠時間<4 h，白天倦睡，持續1周以上；(3)有頭顱CT或(和)MRI影像學資料。對照組：符合上述(1)(2)條件，無睡眠覺醒節律紊亂。排除標準：蛛網膜下腔出血、病前有明確的睡眠障礙及情感障礙疾病、癡呆。

1.2方法比較2組影像學差別，觀察組中常出現的腦區損害而對照組中不出現或很少出現，即為兩者差別。

2結果

觀察組大面積腦梗死12例，左側8例，右側4例，均累及大腦中動脈區2/3以上；丘腦出血2例，按多田氏公式計算，出血量10～20 mL；基底節區偏后份出血3例，出血量20～30 mL，其余腦梗死4例，均累及側腦室枕角前部、丘腦外側、島葉后方、顳葉內側區域，左側3例，右側1例。對照組中基底節區、半卵圓中心腦梗死32例，額葉梗死4例，顳葉梗死8例，頂葉梗死8例，枕葉梗死10例，腦干梗死13例，小腦梗死11例，交界區梗死5例。通過比較發現，位于側腦室枕角前部、丘腦外側、島葉后方、顳葉內側的腦區可能為觀察組最常累及，而對照組很少累及的區域。

3討論

幾乎所有哺乳動物都有一個包括視網膜、下丘腦視交叉上核和松果腺的晝夜節律主軸或生物鐘系統。通過相互作用，產生、重置和調控機體廣大范圍的生理和行為節律。其中下丘腦的視交叉上核起支配作用，是晝夜節律最主要的起搏器，一方面受到外界環境因素(主要是光照周期信號)的影響，另一方面接受機體自身機制如一些內源性化學物質的調節。松果腺是機體的神經內分泌轉換器，能節律性合成褪黑激素，通過其高親和性受體啟動第二、第三信號系統，一方面輔助完成視交叉上核的晝夜節律起搏功能，另一方面又將光照周期信號輸送到機體多個功能器官。

但腦卒中病人腦組織損害很少直接損害睡眠覺醒生物鐘系統，為什么部分病人會出現睡眠節律紊亂，是否生物鐘系統與其他腦區還存在迄今未發現的纖維網絡聯系。文獻[3]研究顯示，外傷性腦損傷(TBI)可影響患者褪黑素分泌，進而引發睡眠障礙。TBI患者常發生睡眠障礙，導致進展性失眠。引起睡眠障礙的原因可能包括睡眠-覺醒晝夜節律紊亂、精神痛苦和腦損傷后的神經元反應。研究指出，TBI患者的睡眠障礙至少與2種因素相關，抑郁加重與睡眠質量降低有關，慢波睡眠增加則可歸因于機械性腦損傷。但作者并未闡明哪些結構損傷與睡眠節律紊亂有關。

目前認為，和睡眠有關的解剖部位相當廣泛，包括額葉底部、眶部皮質、視交叉上核、中腦蓋部巨細胞區、藍斑、縫際核、延髓網狀結構抑制區，以及上行網狀系統等。牽涉的遞質有乙酞膽堿、多巴胺、去甲腎上腺素、5-經色胺等。腦干的中縫核、延髓的孤束核及端腦的基底部可能與睡眠的發動有關，上行網狀系統及下丘腦的后部可能與促醒有關，交叉上核與睡眠周期的保持有關[4]。腦卒中急性期所致睡眠障礙包括入睡困難，過度睡眠，早醒，睡眠覺醒晝夜節律紊亂等，其發病機制尚不完全清楚，可能與以下因素有關：腦卒中損害睡眠覺醒系統；腦卒中后神經生物學改變，神經遞質失調等。本研究僅針對睡眠障礙的其中之一睡眠覺醒晝夜節律紊亂與腦卒中損害部位的關系進行研究，提示其他腦區的損害可能導致睡眠覺醒晝夜節律紊亂，位于側腦室枕角前部、丘腦外側、島葉后方、顳葉內側的腦區可能只是其中之一。其他腦區通過怎樣的纖維聯系調節生物鐘系統，還需要通過大樣本的研究以及功能核磁共振成像、動物實驗研究等證實。

4參考文獻

[1]趙忠新.臨床睡眠障礙學[M].上海：第二軍醫大學出版社，2003：190

[2]中華醫學會神經科學會.各類腦血管病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29(6)：379

[3]Shekleton J A， Phipps-Nelson J.Sleep disturbance and melatonin levels following traumatic brain injury [J].Neurology，2010，74：1 732-1 738

[4]史玉泉.實用神經病學[M].2版.上海：上海科學技術出版社，1994：1 125

(收稿2015-09-12)

Imaging study of sleep-wake circadian rhythm disorder in stroke patients

WenShiquan，DuanJingfeng，FenYoujun

DepartmentofNeurology，theCentralHospitalofMianyangcity，Mianyang621000，China

【Abstract】Objective To analysis the brain structural changes of sleep-wake circadian rhythm disorders in the stroke patients，in order to understand the possible links between the circadian clock system and other brain tissue.Methods Retrospective analysis of imaging data of stroke patients was performed，who were divided into study group composed of 21 cases with sleep-wake circadian rhythm disorders and the control group made up of 92 cases without this disorder，comparing the data between two groups and finding the possible damaged brain areas causing this disorder.Result We found that the affected brain regions located in front of the lateral ventricle occipital horn，the lateral of the hypothalamus，the rear of the insular cortex，the medial of the temporal lobe may have some relationship with sleep-wake circadian rhythm disorders in the stroke patients.Conclusion The sleep-wake circadian rhythm disorders in the stroke patients may be related to the specific damaged brain regions.

【Key Words】Stroke; Sleep-wake circadian rhythm; Imaging study

【中圖分類號】R743.3

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)02-0021-02

通訊作者：△馮由軍，主要研究方向：腦血管疾病。