陣發(fā)性交感神經(jīng)過(guò)度興奮6例病人臨床特征分析

杜 麗，徐家立，徐 韜，葉 民，丁新生

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陣發(fā)性交感神經(jīng)過(guò)度興奮6例病人臨床特征分析

杜 麗，徐家立，徐 韜，葉 民，丁新生

目的 探討陣發(fā)性交感神經(jīng)過(guò)度興奮(PSH)的臨床特點(diǎn)，提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診治水平。方法 回顧性分析2011年7月—2015年10月神經(jīng)內(nèi)、外科及SICU病房診治的6例PSH病人的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查及治療情況等資料。結(jié)果 6例病人中嚴(yán)重顱腦損傷2例，多次腦梗死1例，腦出血1例，缺血缺氧性腦病2例。 首次出現(xiàn)PSH的時(shí)間在顱腦損傷后1周之內(nèi)的3例，1周至1月的3例。 發(fā)作間期格拉斯哥昏迷評(píng)分3分3例，3分～15分3例。3例行腦電圖檢查，可見彌漫性θ或δ波，未見明確癲癇波。 4例病人最初被誤診為癲癇，使用丙戊酸鈉效果不佳，3例改用加巴噴丁0.3，每日3次后，發(fā)作頻率較前減少，1例使用溴隱亭1.25 mg癥狀明顯好轉(zhuǎn)，2例靜脈使用苯二氮卓類藥物有效。結(jié)論 不同病因引起的顱腦損傷均可引起PSH，多數(shù)PSH被誤診為癲癇，使用抗癲癇藥物效果不佳。目前PSH的治療主要是對(duì)癥處理，早發(fā)現(xiàn)早治療可有效減少交感神經(jīng)過(guò)度興奮引起的并發(fā)癥。

交感神經(jīng)系統(tǒng)；腦損傷；肌張力障礙

陣發(fā)性交感神經(jīng)過(guò)度興奮(paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH)又名陣發(fā)性自主神經(jīng)功能紊亂伴肌張力障礙[1]。是各種原因引起的腦損傷后的臨床綜合征，表現(xiàn)為陣發(fā)性躁動(dòng)、高熱、大汗、血壓升高、心率增快、呼吸急促并伴有肌張力障礙。現(xiàn)分析2011年7月—2015年10月6例PSH病人臨床資料，以期增強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 6例符合PSH診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人，男性4例，女性2例，年齡20歲～78歲，其中車禍導(dǎo)致嚴(yán)重腦外傷2例，多發(fā)性腦梗死1例，腦出血1例，缺血缺氧性腦病2例。家族史均無(wú)特殊。

1.2 方法 6例病人均行血常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)等血液學(xué)檢測(cè)。行頭顱CT檢查者4例，頭顱MRI檢查者2例。行腦電圖檢查3例。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) PSH目前無(wú)特異性實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，但需要排除臨床表現(xiàn)與之相似的其他疾病：如惡性高熱、致死性肌緊張、戒斷綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)危象等。診斷標(biāo)準(zhǔn)為2004年Blackman等[2]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫≥38.5℃，心率≥130次/分，呼吸頻率≥20次/分，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 Kpa)，躁動(dòng)，大量出汗，肌張力障礙。以上7項(xiàng)中至少出現(xiàn)5項(xiàng)或以上，每天至少發(fā)作1次，持續(xù)3 d并排除其他疾病。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)(見表1) 主要表現(xiàn)為高熱、血壓升高、肌張力障礙者5例，伴有出汗、心動(dòng)過(guò)速者6例，呼吸急促者4例，其中3例病人的發(fā)作與外界刺激關(guān)系明顯，吸痰及翻身、疼痛刺激可明顯誘發(fā)發(fā)作。首次出現(xiàn)PSH的時(shí)間在1周之內(nèi)3例，1周至1月3例。無(wú)明顯晝夜節(jié)律。

2.2 輔助檢查結(jié)果 6例均行血尿糞常規(guī)，生化、凝血等實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)果無(wú)特異性，2例住院期間合并肺部感染，引起血常規(guī)一過(guò)性增高，3例有輕度谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶增高，4例因營(yíng)養(yǎng)不良總蛋白及白蛋白略低于正常。2例頭部外傷術(shù)后腦脊液檢測(cè)輕度細(xì)胞蛋白增高，1例合并顱腦外傷后遲發(fā)型尿崩癥及低鈉血癥。

2.3 腦電圖和影像學(xué)檢查 3例行腦電圖檢查，發(fā)作間期可見彌漫性θ或δ波，未見癲癇波。4例行頭顱CT檢查，2例行頭顱MRI檢查，病灶分布于腦干、小腦、額顳葉、基底節(jié)等單個(gè)或多個(gè)部位損傷。病因包括反復(fù)多次腦梗死、腦出血、彌漫性軸索損傷，外傷后重度顱腦損傷等。

2.4 診斷治療 4例最初診斷為癲癇發(fā)作，給予丙戊酸鈉0.5，每日2次，后發(fā)作并未改變，查閱文獻(xiàn)認(rèn)識(shí)此病后給予加巴噴丁0.3，每日3次，發(fā)作頻率較前明顯減輕，1例給予溴隱亭1.25 mg后癥狀明顯減輕，2例外傷后重度顱腦損傷首次出現(xiàn)PSH時(shí)間較早，發(fā)作頻率較多，給予靜脈泵入咪達(dá)唑侖有效。1例行高壓氧治療后意識(shí)恢復(fù)較前好轉(zhuǎn)，但后期由于失訪不能得知高壓氧對(duì)PSH的發(fā)作有無(wú)特別改善。

3 討 論

PSH又名陣發(fā)性自主神經(jīng)功能紊亂伴肌張力障礙，過(guò)去也稱“交感風(fēng)暴”，“自主神經(jīng)風(fēng)暴”，“間腦發(fā)作”等 ，近年認(rèn)為該綜合征的本質(zhì)是交感神經(jīng)系統(tǒng)活性升高，因此將PSH作為該病的命名。

目前該病發(fā)病機(jī)制不清，主要的兩種學(xué)說(shuō)為失聯(lián)學(xué)說(shuō)和興奮/抑制模型學(xué)說(shuō)，前者認(rèn)為PSH為興奮性中樞失去皮質(zhì)或皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)控制后的釋放現(xiàn)象；后者認(rèn)為PSH為交感、副交感失平衡導(dǎo)致的交感神經(jīng)活性增高[4]。而引起PSH最常見的原因?yàn)槟X外傷，Lemke 等報(bào)道的重度腦損傷病人中15%～33%可出現(xiàn)PSH，此外PSH的病因還包括腦梗死、腦出血、缺血缺氧性腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦腫瘤、腦積水等[5]。雖然文獻(xiàn)中報(bào)道PSH的常見病因是腦外傷，但是臨床上腦組織缺血缺氧病人PSH的發(fā)生率最高，可達(dá)9.7%～29%。這些病人大多伴有不同程度的意識(shí)障礙。本組6例病人中發(fā)作間期格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3分3例，3分～15分3例，有文獻(xiàn)報(bào)道病人發(fā)作間期GCS評(píng)分滿分，但其發(fā)作期的表現(xiàn)符合PSH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，從而提示PSH發(fā)作間期正常不能作為該病的排除標(biāo)準(zhǔn)。本組病人年齡20歲～78歲，男性4例，女性2例，年齡分布與性別比例也符合大多數(shù)文獻(xiàn)的報(bào)告，可見PSH見于任何年齡段，但普遍男性多于女性，是否與激素水平或男性容易從事高危作業(yè)，增加外傷機(jī)會(huì)有關(guān)還有待進(jìn)一步研究[6]。PSH出現(xiàn)的時(shí)間多發(fā)生在腦損傷后24 h至數(shù)周，本組病人出現(xiàn)PSH的時(shí)間在顱腦損傷后1周之內(nèi)的3例，1周至1月的3例。文獻(xiàn)中報(bào)道有些嚴(yán)重性刺激、如疼痛刺激，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)或肢體劇烈活動(dòng)，翻身拍背等均可誘發(fā)PSH[7]。本例中3例病人有明確的誘發(fā)因素，均為上述刺激引起。目前觀察認(rèn)為PSH的影像學(xué)無(wú)特異性損傷部位，病變可位于各個(gè)腦葉、腦干、基底節(jié)等單個(gè)或多個(gè)部位，本研究中病例的表現(xiàn)與大多數(shù)影像學(xué)表現(xiàn)一致。目前PSH的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，尚無(wú)特異性檢查指標(biāo)及診斷試驗(yàn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)為Blackman等在2004年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。PSH容易被誤診為癲癇，尤其是意識(shí)狀態(tài)難以判斷時(shí)，本組中4例病人最初被誤診為癲癇，使用抗癲癇藥物丙戊酸鈉效果不佳，3例改用加巴噴丁0.3每日3次，后發(fā)作頻率較前減少，1例使用溴隱亭1.25 mg 每12 h1次，后肌張力障礙明顯好轉(zhuǎn)，2例病人靜脈使用苯二氮卓類藥物有效。此外PSH還需要與惡性高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、戒斷綜合癥、惡性綜合征等鑒別。

PSH發(fā)作的治療主要為對(duì)癥治療，減少交感神經(jīng)持續(xù)興奮引起的并發(fā)癥[7]。持續(xù)性的血壓升高增加腦血流，加重腦水腫，可引起再出血；持續(xù)的過(guò)度通氣，導(dǎo)致血管收縮，腦組織缺氧；持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速、大汗導(dǎo)致心功能紊亂，循環(huán)衰竭；缺氧和腦水腫又引起顱內(nèi)壓增高，如此惡性循環(huán)，增加了繼發(fā)性腦損害的風(fēng)險(xiǎn)，因此早期診斷及時(shí)治療非常重要。但不同的病人可能表現(xiàn)的側(cè)重點(diǎn)不同，根據(jù)不同的表現(xiàn)，重點(diǎn)選擇的藥物也不盡相同[8]。常用的有：①阿片類藥物，如嗎啡，可有效終止PSH的發(fā)作，但由于存在成癮性而在臨床應(yīng)用中受到限制。②非選擇性β受體阻滯劑普奈洛爾已經(jīng)應(yīng)用于控制PSH的發(fā)作，其容易透過(guò)血腦屏障，減少血中兒茶酚胺的水平，控制發(fā)作頻率及嚴(yán)重性。但臨床的禁忌癥有慢性阻塞性肺病、哮喘、Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭及嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩。③苯二氮卓類，常用的有咪達(dá)唑侖、地西泮等，適合重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)作頻繁的病人，本例中2例外傷后發(fā)作頻繁，靜脈泵咪達(dá)唑侖有效。該類藥物主要通過(guò)鎮(zhèn)靜、抗焦慮、肌肉松弛等作用控制PSH的發(fā)作。④加巴噴丁是一種抗癲癇藥物，但它對(duì)于PSH的發(fā)作有效，它通過(guò)與突觸前膜的鈣離子依賴門控通道結(jié)合，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)和脊髓后角灰質(zhì)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放而發(fā)揮作用。本例中3例病人用加巴噴丁0.3 g每日3次，后發(fā)作頻率明顯減少。⑤可樂(lè)定是中樞和外周α2受體激動(dòng)劑，可用于控制PSH發(fā)作時(shí)血壓升高和心動(dòng)過(guò)速，臨床上也有使用多巴胺D2受體激動(dòng)劑溴隱亭控制PSH的發(fā)作，其機(jī)制與抗精神病藥物惡性綜合征的機(jī)制相似，本例中1位病人使用溴隱亭1.25 mg每天兩次后肌張力障礙明顯緩解。但需要注意的是多巴胺受體阻斷劑(如氯丙嗪和氟哌啶醇)對(duì)PSH有潛在的危害作用，不宜使用。

PSH臨床常見，但往往由于認(rèn)識(shí)不足而被誤診為癲癇或其他疾病。臨床工作中要做到早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，可有效較少由于持續(xù)性交感活性增高導(dǎo)致的副作用。

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(本文編輯王雅潔)

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