李平教授中醫辨證治療冠心病室性早搏經驗總結

朱國東，代慧敏，李 平，董曉星，王婷婷，趙 利，郝 騰

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李平教授中醫辨證治療冠心病室性早搏經驗總結

朱國東1，代慧敏1，李 平2，董曉星1，王婷婷1，趙 利1，郝 騰1

冠心病是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上導致血管腔狹窄，冠狀動脈供血不足，心肌急性、短暫性缺血、缺氧所引起的臨床綜合征，是臨床常見病和多發病，而室性早搏是在該病基礎上所引發的常見并發癥，也是引發冠心病加重、惡化甚至死亡的重要因素。在治療上，西醫學雖發揮了重要作用，但仍存在著諸多局限。李平教授運用中西結合方法，在“心主血脈-神明”指導下，從中醫整體觀念出發，采用中醫辨證治療，療效顯著，為冠心病室性早搏的治療提供了新的思路。

冠心病；室性早搏；中醫辨證治療；中西醫結合；李平；心悸

李平教授系北京中醫藥大學第三附屬醫院心內科主任醫師，醫學博士，博士后，研究員，博士研究生導師，師從國醫大師路志正教授和王永炎院士以及多位國內外知名醫學專家，早年留學日本。從醫30余載，擅長運用中醫藥辨證論治冠心病、心絞痛、心律失常、高血壓、冠狀動脈介入術后、心腦血管及代謝異常性等疾病。

冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或痙攣導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟疾病，心律失常是在該病基礎上因心肌細胞營養障礙，以致發生心肌細胞重構、電重構等原因所致。心臟自主神經對于心肌缺血缺氧損傷十分敏感，心臟缺血后可引起心臟自主神經功能紊亂，進而容易在人體發生致命性心律失常(如室速、室顫等)，發病急驟，發現不及時或者急救時間延誤，是導致病人多在到達醫院前死亡的常見原因。慢性期常可出現胸悶、胸痛、氣短等癥狀，往往是心臟急性事件的導火索。室性早搏是冠心病常見的并發癥，也是引發冠心病加重、惡化甚至死亡的重要因素。

1 西醫藥治療

在治療上，西醫除了采用經皮冠狀動脈支架術、心臟搭橋術等外科療法外，一般采用硝酸酯類、抗栓(凝)類、他汀類、β受體阻滯劑四大類藥物，尤其是β受體阻滯劑往往是不可缺少的。β受體阻滯劑通過抑制心肌收縮力，減慢心率，進而顯著減少心肌氧耗，有效改善缺血區心肌的氧供需失衡，明顯減輕病人的心慌、胸痛等癥狀。然而，β受體阻滯劑也存在許多的不良反應和禁忌癥，如房室傳導阻滯、支氣管痙攣、低血壓等。目前臨床常用的抗心律失常藥物幾乎都同時具有抗心律失常和致心律失常的作用[1]，使用不當可導致嚴重的心律失常，長期應用也有增加病死率的危險。而非藥物治療為有創治療，且有一定并發癥，價格較昂貴，病人難以接受。

2 中醫藥認識

中醫學雖無冠心病室性早搏病名，但從其癥狀及發病情況屬于中醫學的“胸痹”“心悸”“怔仲”“暈厥”等范疇。冠心病室性早搏的辨證分型尚未統一，但歸結起來，多分為心虛膽怯證、心血不足證、陰虛火旺證、心陽不振證、水飲凌心證、瘀阻血脈證、痰火擾心證。治療也主要以活血化瘀為主要干預手段。近年來中醫藥對冠心病室性早搏的防治研究取得了長足進展，穩心顆粒、心元膠囊、參松養心顆粒等為氣陰兩虛型冠心病室性早搏病人的治療提供了一定的解決途徑。

3 李平教授對冠心病室性早搏的認識

李平教授認為，冠心病室性早搏的證型雖多，但臨床上較為常見的主要有陰虛火旺型、氣陰兩虛型、痰瘀滯絡、痰火擾心型。對于陰虛火旺，血虛心脈失養所導致的冠心病室性早搏的治療主要為補心丹類方藥；對于氣陰兩虛型冠心病室性早搏的治療主要為上述穩心顆粒、參松養心顆粒等方藥；然而，隨著我國生活水平的提高和生活節奏的加快，臨床上胸悶、心悸、失眠、煩躁等痰瘀滯絡、痰火擾心型冠心病室性早搏越來越多見。

李平教授在中醫經典理論“心主血脈-神明”論的指導下，認為冠心病室性早搏是由于“心主血脈-神明”功能遭到破壞的結果，其發病機制為各種原因導致“心主血脈”功能異常引起心脈的痹阻不通。“心主神明”異常在冠心病室性早搏病人身上主要表現為精神異常如煩躁、失眠等以及痰熱擾心所出現的心悸癥狀等。“心主神明”與“心主血脈”之間相互聯系，相互影響。李平教授認為“心藏脈，脈舍神”，心主血脈的生理功能正常，人體才能面色紅潤光澤，胸部舒暢，脈象和緩有力；“心者，君主之官，神明出焉”，心主神明功能正常，則思維敏捷，精神充沛。相反，各種原因導致“心主血脈”功能異常引起心脈痹阻不通、節律不齊；神志依賴于血脈運行，無論是任何一種心主血脈功能失調的病變，都可以引起精神變化，即脈病及神，心神被擾，神脈俱病。神志異常也會導致陽氣與陰血病變，即神病可反作用于脈病，進而導致胸痹加重、脈律不齊。病程日久，最終導致神脈共患，兼夾共存，痰瘀互結，郁久化熱，進而出現胸悶胸痛、心煩心悸、氣短乏力、失眠多夢、口苦口黏、舌紅苔黃、脈滑數等癥狀。

結合現代醫學，李平教授認為，自主神經系統與“心主血脈-神明”之間存在著重要聯系。當人處于復雜的精神狀態時，交感神經活性增加，循環血中兒茶酚胺含量增高，促使心率增快，血壓升高；而且其神經遞質兒茶酚胺對心肌有毒性作用；心肌和冠狀動脈血管受損時，則會釋放刺激冠脈痙攣和血小板聚集的因子，從而導致冠脈粥樣硬化與冠脈痙攣。心主血脈功能正常，則人體處于“有神”的神志狀態，反之則“無神”。有神之人精神意志狀態正常，喜不過，悲能收，可以很好地調整情志，實現良性心身互動。無神之人精神意志狀態發生改變，形成惡性心身互動，損害心主血脈的生理功能。

在治療上，主張從痰熱入手，抓住“痰阻脈絡”、“熱擾心神”的主要病理環節，以清心化痰為治療大法。

4 典型案例

男，69歲，2015年1月5日初診。病人2個月來反復出現心慌、胸悶憋氣，曾就診于當地某醫院，現在服用的藥物有阿司匹林、波立維、瑞舒伐他汀鈣片、酒石酸美托洛爾，癥狀未見明顯好轉。刻下癥：心慌，胸悶憋氣，心煩氣急，頭暈，偶有一過性黑蒙，口干口苦，納可，眠差，二便調。舌質紅，苔黃膩，脈滑。既往有冠心病、高血壓、高脂血癥病史。查24 h動態心電圖提示有室性早搏有7 938個，有9陣室速和380次成對室早，有5陣室性二聯律和180陣室性三聯律。

李平教授診查病人后診斷。中醫診斷：心悸-痰熱證 ，胸痹-痰熱證。西醫診斷：室性早搏，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。治則：清熱化痰。處方：黃連6 g，姜半夏6 g，陳皮10 g，茯苓15 g，竹茹12 g，麩炒枳殼10 g，石菖蒲10 g，郁金15 g，首烏藤45 g。為方便服藥，采用免煎顆粒劑，共14劑，早晚沖服。

2015年1月19日復診，訴諸癥較前均已好轉，偶有心慌，活動后氣短，納眠可，二便調，舌質紅，苔中黃厚，脈弦滑。李平教授診查病人后認為，原方有效，效不更方，繼予上方14劑。2015年2月2日再次復診時，訴諸癥較前明顯好轉，勞累后偶見心慌。復查24 h動態心電圖提示室性早搏有1 568個，有0陣室速和0次成對室早，有1陣室性二聯律和1陣室性三聯律。李平教授診查病人后認為，癥狀已得到明顯改善，家居外地，來往不變，予上方30劑加強治療。2015年4月2日病人門診隨診，訴諸癥基本消失，現無明顯不適癥狀，查心電圖提示正常范圍心電圖。

按：此例病人，年近七旬，臟腑調節功能虧虛，“心主血脈-神明”調節功能下降。“心主血脈”功能調節失調，冠脈阻塞、痙攣，導致心脈痹阻不通、節律不齊，則會出現胸悶憋氣、心慌等癥狀；“心主神明”功能失常，痰熱擾動心神，則會出現心慌、心煩氣急、眠差等癥狀，且病人雖年事已高，依舊長期奔波于工作之中，精神處于緊張狀態，自主神經功能失調，加重“心主神明”功能失調，更易出現上癥。“心主神明”與“心主血脈”之間相互聯系，相互影響，病程日久，最終導致神脈共患，兼夾共存，痰瘀互結，郁久化熱，加重諸癥的發生。這些癥狀從中醫角度屬于中醫的痰熱證，從西醫角度類屬于自主神經功能失調的表現。口服西藥治療后，癥狀得不到有效控制，李平教授在治療上抓住“痰阻脈絡”、“熱擾心神”的主要病理環節，通過多年的臨床研究，總結出了清心化痰的連夏寧心顆粒。對于冠心室性早搏的治療善用以下藥對組合：①黃連、半夏。黃連清熱除煩，以安心神，半夏燥濕化痰，以二者為君藥“通血脈”、“安神明”。②陳皮、茯苓、枳殼。李平教授臨床中擅長調理脾胃治療冠心病室性早搏，認為心與脾胃經脈相通，病理相連；心火與脾土，五行相生，子病及母；中焦氣機升降影響胸陽。故以三者健脾理氣化痰，調理中焦氣機，合而用之以利“心主血脈”之功。③石菖蒲、郁金。用以辟穢化痰，理氣寬胸除煩，以暢血脈、安心神。藥用竹茹，取其甘而微寒，清熱化痰除煩，助君藥達“心主神明”之功。重用首烏藤，以安神利眠，調節心神。上方共奏清熱化痰以暢血脈，寧心安神以調神明之“血脈-神明”共治之效。

5 結 語

對于在冠心病基礎上引發的器質性心律失常，西醫西藥的應用雖為冠心病室性早搏的治療發揮了重要作用，但由于疾病的復雜性和化學藥物的副作用，中醫藥的防治手段是非常重要的措施。對于臨床上越來越多見的痰熱型冠心病室性早搏，李平教授靈活運用中醫辨證治療，利用中醫整體觀念、辨證論治的指導思想，從“心主血脈-神明”理論出發，準確把握“痰阻脈絡”、“熱擾心神”的主要病理環節，以清化痰熱的方法治療，取得了顯著療效，且未發現毒副作用，為冠心病室性早搏的治療提供了新方法、新思路。

[1] 蔡其云.老年人合理使用抗心律失常藥物[J].安徽醫藥， 2006(12)：902-903.

(本文編輯王雅潔)

北京中醫藥大學自主課題(No.2016-JYB-XS196)；北京中醫藥大學課題 (No.2013-ZYLC-015)；北京市科技計劃課題(No.z151100004015043)

1.北京中醫藥大學(北京 100029)；2.北京中醫藥大學第三附屬醫院

李平，E-mail：pearll2008@126.com

R541.4 R256.2

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.15.041

1672-1349(2016)15-1816-02

2016-04-14)