徐浩教授從“虛”“瘀”“風(fēng)”論治陣發(fā)性房顫經(jīng)驗(yàn)淺析

高 翔，于美麗，李金根，徐 浩

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

徐浩教授從“虛”“瘀”“風(fēng)”論治陣發(fā)性房顫經(jīng)驗(yàn)淺析

高 翔1，于美麗2，李金根2，徐 浩3

陣發(fā)性房顫是心血管科常見病，常用西藥有一定副作用，射頻消融治療也存在一定復(fù)發(fā)率，如何防治陣發(fā)性房顫成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)防治心血管病的難點(diǎn)。徐浩教授認(rèn)為，陣發(fā)性房顫為本虛標(biāo)實(shí)之證，病機(jī)特點(diǎn)可概括為“虛”、“瘀”、“風(fēng)”等方面，提出益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、熄風(fēng)安神法為主論治陣發(fā)性房顫，并善用酒水同煎法，多獲良效。

陣發(fā)性房顫；徐浩教授；虛；瘀；風(fēng)；益氣養(yǎng)陰；活血化瘀；熄風(fēng)安神

徐浩教授是中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管科主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，中國中醫(yī)科學(xué)院青年名中醫(yī)，入選第三批全國中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才研修計(jì)劃，師從我國著名中西醫(yī)結(jié)合專家陳可冀院士，在繼承名老中醫(yī)診療經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，結(jié)合自身臨床實(shí)踐加以創(chuàng)新發(fā)展，在中醫(yī)藥治療心血管病方面取得較好的療效。現(xiàn)將徐浩教授治療陣發(fā)性房顫的思路及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗讀者。

1 陣發(fā)性房顫病因病機(jī)認(rèn)識

心房顫動(dòng)(AF)是臨床最常見的慢性或反復(fù)發(fā)作性快速心律失常之一，可引起心力衰竭、動(dòng)脈栓塞、中風(fēng)等嚴(yán)重的并發(fā)癥，具有較高的致殘率和致死率[l]。陣發(fā)性房顫(PAF)是指發(fā)作時(shí)間短于48 h的一種房顫類型，其發(fā)生率占房顫的30%～40%。目前，常用西藥如心律平、胺碘酮有一定副作用。射頻消融術(shù)近年來在房顫治療中應(yīng)用逐漸增多，但仍有一部分病人手術(shù)不成功或術(shù)后復(fù)發(fā)。中醫(yī)認(rèn)為陣發(fā)性房顫歸屬“心悸”、“怔忡”范疇，常因情緒激動(dòng)、勞累過度而發(fā)作。臨床癥見自覺心中悸動(dòng)，驚惕不安，不能自主，或脈結(jié)代，多呈發(fā)作性，常伴有胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥，在《素問·舉痛論》中“驚則心無所依，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”就體現(xiàn)了本病的癥狀特點(diǎn)。其病位在心，與肝、膽、胃、腎等臟腑失調(diào)有密切的關(guān)系。歷代醫(yī)家多認(rèn)為，本病病因主要分為外感六淫、內(nèi)傷七情、病后虛損等因素引發(fā)，多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，本虛主要是心或兼有其他臟腑的氣、血、陰、陽虧虛，標(biāo)實(shí)主要分為痰熱、水飲、氣滯和血瘀。徐浩教授在多年臨床實(shí)踐中，認(rèn)為本病雖復(fù)雜，但總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛不外陰陽兩端，以心之氣陰虧虛為主，氣虛運(yùn)血無力，瘀血阻塞心脈，故脈來促結(jié)代或三五不調(diào)，并根據(jù)房顫的陣發(fā)特點(diǎn)，從內(nèi)風(fēng)進(jìn)行論治，將房顫之病機(jī)概括為“虛”、“瘀”、“風(fēng)”，提出益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、熄風(fēng)安神為主的治療方法，取得較好的療效。

2 臨床遣方用藥特點(diǎn)

2.1 從“虛”論治，益氣養(yǎng)陰為大法 《景岳全書·怔忡驚恐》曰：“怔忡之病，心胸筑筑振動(dòng)，惶惶惕惕，無時(shí)得寧者也……此證唯陰虛勞損之人乃有之，蓋陰虛于下，則宗氣無根，而氣不歸源，所以在上浮撼于胸臆。”徐浩教授認(rèn)為氣陰兩虛常貫穿于本病發(fā)生發(fā)展的全過程，治療當(dāng)以益氣養(yǎng)陰為根本大法，在臨床上多以李東垣的生脈散、仲景的炙甘草湯作為基礎(chǔ)方隨癥加減治療陣發(fā)性房顫。二方皆為治療心悸氣陰兩虛的經(jīng)典方，前者重在益氣養(yǎng)陰，后者重在滋陰養(yǎng)血。兩方共用人參大補(bǔ)元?dú)狻采褚嬷牵F(xiàn)在臨床中多以黨參替代人參。黨參，味甘、性平，《本草正義》言其可潤肺生津，健運(yùn)、補(bǔ)益中氣，功與人參不相遠(yuǎn)。徐浩教授用黨參時(shí)喜加黃芪，考慮黨參雖補(bǔ)脾潤肺，健運(yùn)中氣，然多守而不走，易滋膩壅滯，而《神農(nóng)本草經(jīng)》將黃芪列為“上品”，認(rèn)為可“逐五臟間惡血”[2]，《本草正義》曰：“凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜……”。黃芪為補(bǔ)氣之圣藥，裨補(bǔ)后天之本，益生化之源，以長養(yǎng)五臟，并能活血逐瘀，是上中下內(nèi)外三焦之藥。且現(xiàn)代研究證實(shí)黃芪有抗心律失常的作用，可消除心肌細(xì)胞心電活動(dòng)的不均一，起到心電穩(wěn)定作用[3]。陳卓等[4]運(yùn)用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析方法，同樣得出黃芪和黨參為徐浩教授治療心悸常用的藥對。臨床中少數(shù)病人亦可表現(xiàn)為氣陽虧虛為主，除臨床表現(xiàn)畏寒肢冷、舌淡胖等可資鑒別外，徐浩教授還常把基礎(chǔ)心率偏低作為主要辨證依據(jù)，指出炙甘草湯實(shí)際上氣血陰陽俱補(bǔ)，而以滋補(bǔ)陰血為主，對氣陽虧虛者，適當(dāng)減少方中的“陰”藥，加大桂枝用量，取桂枝、甘草辛甘化陽之意，也可以用于氣陽虧虛證陣發(fā)房顫的治療，取得了良好的療效。

2.2 從“風(fēng)”論治，熄風(fēng)安神以定悸 《諸病源候論》曰：“凡驚悸者，由體虛，心氣不足，心之府為風(fēng)邪所乘，或恐懼憂迫，令心氣虛，亦受于風(fēng)邪，風(fēng)邪搏于心，則驚不自安，驚不已，則悸動(dòng)不定”。徐浩教授認(rèn)為：房顫發(fā)作時(shí)心跳加速，脈率增快，心房肌不自主的顫動(dòng)，與風(fēng)性主動(dòng)，搖擺不定不謀而合。陣發(fā)性房顫發(fā)作無規(guī)律性，時(shí)發(fā)時(shí)止，發(fā)無定數(shù)，與風(fēng)性善行而數(shù)變，來去無蹤頗多相似，指出大凡臨床所見的顫震、掉搖、抽掣、搐搦、瞤蠕等癥狀皆可歸屬風(fēng)動(dòng)之象，房顫也是如此。“邪之所湊，其氣必虛”，內(nèi)風(fēng)的生成主要源于心之氣陰虧虛，而肝陽、血熱、痰火等也皆可生風(fēng)。正如王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·雜病》中提出“顫，搖也；振，動(dòng)也。筋脈約束不住而莫能任持，風(fēng)之象也”。因此徐浩教授主張?jiān)谂R床辨證選方的基礎(chǔ)上靈活配伍熄風(fēng)藥，熄風(fēng)自可定悸。如肝郁化火者配伍羚羊角粉、鉤藤清熱熄風(fēng)；痰熱內(nèi)擾者配伍天麻、竹茹等清化痰熱熄風(fēng)；肝陽上亢者配伍龍骨、牡蠣等以平肝潛陽熄風(fēng)；陰血虧虛者宜配伍熟地黃、阿膠、白芍、龜板等養(yǎng)血滋陰熄風(fēng)，其中生牡蠣既能滋陰，又可潛陽熄風(fēng)，尤為常用。對于病程較久及遷延難愈者，往往虛實(shí)挾雜，風(fēng)邪入絡(luò)，常佐以滌痰搜絡(luò)祛風(fēng)之品，如全蝎、地龍、蜈蚣等。此外，安神藥也是徐浩教授治療陣發(fā)房顫處方中必用之品，認(rèn)為心主神明，心神不寧為心悸類疾患的共性，病人不一定有失眠才用安神藥，只要有心悸即可用之，如遠(yuǎn)志、柏子仁、生龍齒、珍珠母、琥珀、磁石、五味子等均是徐浩教授常用的安神藥，驗(yàn)之臨床，確可提高療效。

2.3 從“瘀”論治，妙用大劑延胡索 “血瘀”之說，始于《內(nèi)經(jīng)》，立論于《醫(yī)林改錯(cuò)》。早在《素問·痹論篇》中即提出：“脈痹不已， 復(fù)感于邪， 內(nèi)舍于心”。“心痹者， 脈不通， 煩則心下鼓。”至清代，王清任在前人的基礎(chǔ)上，提出“血瘀致病”學(xué)說，他指出血瘀證多屬虛中夾實(shí)。倡導(dǎo)采用“補(bǔ)氣活血”和“逐瘀活血”兩大法則治療胸痹心悸等血瘀諸證，并創(chuàng)立了“血府逐瘀湯”等系列方劑。徐浩教授認(rèn)為：瘀血既是陣發(fā)性房顫發(fā)作的病理產(chǎn)物亦是發(fā)病基礎(chǔ)，因本虛無力運(yùn)行血脈，血運(yùn)不暢，變生瘀血，瘀血內(nèi)停經(jīng)脈，心失所養(yǎng)，神不潛藏，而發(fā)為心悸。《素問·痹論篇》曰：“病在脈，調(diào)之血”， “結(jié)者散之，血實(shí)者宜決之”。徐浩教授認(rèn)為治療瘀血阻絡(luò)所致的陣發(fā)性房顫，當(dāng)在活血化瘀定悸的基礎(chǔ)上辨證加減，臨證常用大劑延胡索。延胡索，辛、苦、溫，歸心、肝、脾經(jīng)，具有活血、行氣、止痛等功用。《本草綱目》言：“延胡索，能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛，用之中的，妙不可言。”1983年馬勝興等[5]最先開始研究延胡索抗心律失常的作用，發(fā)現(xiàn)延胡索口服治療房性早搏、室上性心動(dòng)過速和陣發(fā)性房顫有一定療效，且該藥尚可減慢房顫的心室率，進(jìn)而使部分慢性房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。動(dòng)物研究表明，延胡索堿對實(shí)驗(yàn)性家兔氯化鋇和大鼠烏頭堿心律失常有治療作用[6]。李榮[7]發(fā)現(xiàn)延胡索堿預(yù)處理具有抗大鼠心肌缺血再灌注室性心律失常的作用，可顯著縮小大鼠心肌缺血再灌注的心肌梗死面積，對缺血再灌注心肌損傷有保護(hù)作用。徐浩教授將現(xiàn)代藥理研究成果應(yīng)用于臨床發(fā)現(xiàn)，該藥療效與劑量大小有關(guān)，強(qiáng)調(diào)延胡索劑量是治療陣發(fā)性房顫的關(guān)鍵點(diǎn)，服用量小則無抗心律失常作用，隨著劑量遞增，抗心律失常作用逐步提高。徐浩教授在病人能夠耐受、無明顯副反應(yīng)的前提下逐步遞增劑量至30 g～45 g，發(fā)現(xiàn)能夠在一定程度上控制陣發(fā)房顫的發(fā)作，并能夠減慢心房顫動(dòng)的心室率。

2.4 注重煎法，酒水同煎助藥力 酒與中醫(yī)藥密不可分，自古有“醫(yī)源于酒”之說。早在上古時(shí)期，就已把酒作為一種治病的藥物，最早可見于《素問·繆刺論》用左角發(fā)酒治療尸厥[8]。仲景在《傷寒論》和《金匱要略》中都有“清酒”、“白酒”和“酒”的記載。酒具有補(bǔ)養(yǎng)氣血、活血通脈、溫通陽氣、驅(qū)除寒邪、助行藥力的作用。在補(bǔ)陰劑中加酒，酒通藥性之遲滯、又通經(jīng)隧，達(dá)到補(bǔ)而不滯之功。如《傷寒論》炙甘草湯中記載“清酒”數(shù)升與水相合，比例約為1∶1，共同煎藥；在祛寒劑中加酒，能破陰寒之凝結(jié)，助行藥勢，而達(dá)到充分發(fā)揮宜利通陽，溫經(jīng)通脈的作用。如《金匱要略》中瓜蔞薤白白酒湯記載：“瓜蔞實(shí)一枚搗，薤白半升，白酒七升。上三味同煮……”。清·徐大椿：“煎藥之法，最宜深講，藥之效不效，全在乎此……故方藥雖中病，而煎法失度，其藥必?zé)o效。”可見方藥的煎煮方法對藥物療效的發(fā)揮具有極其重要的影響。徐浩教授根據(jù)中醫(yī)經(jīng)典論述，并結(jié)合現(xiàn)代藥學(xué)認(rèn)識，指出中藥的有效成分既有水溶性的，也有不溶于水的，而后者在加酒同煎后，可能在一定程度上起到“醇提”的作用，有效成分能更好地溶出，使中藥功效得以充分發(fā)揮。因此，在臨床上應(yīng)用炙甘草湯加減時(shí)，他常囑病人煎藥時(shí)加入一定量黃酒同煮，使療效進(jìn)一步提高。

3 驗(yàn) 案

女，72歲，退休工人，2012年12月初診，自訴陣發(fā)心慌2周，血壓不穩(wěn)1周，診斷為陣發(fā)性房顫。初診：近兩周來發(fā)作2次房顫，共持續(xù)約10 h，每次發(fā)作與勞累、活動(dòng)有關(guān)，伴心慌、胸悶，脈律不規(guī)則；血壓忽高忽低1周，伴頭暈、頭痛。既往陣發(fā)性房顫、高血壓、糖尿病病史。刻下癥見：面色萎黃，神疲，心慌、胸悶時(shí)作，頭痛、頭暈，素日偏于怕冷，時(shí)有手足心熱，偶有反酸，納尚可，夜眠差，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈弦細(xì)。輔助檢查：心電圖：輕度ST改變。心臟彩超：左右房大，肺動(dòng)脈高壓(輕度)，二、三尖瓣反流(少-中量)。方以炙甘草湯加減治之。處方：炙甘草20 g，黨參30 g，桂枝9 g，麥冬20 g，生地30 g，炒棗仁30 g，郁金30 g，延胡索30 g，茯神30 g，桑寄生30 g，天麻15 g，鉤藤30 g(后下)，生龍骨30 g(先煎)，生牡蠣30 g(先煎)。囑上藥頭煎時(shí)酌加黃酒2兩，兩煎兌合，分早、晚2次分服，14劑。二診：病人服用前方后兩周內(nèi)未發(fā)作房顫，血壓控制良好，仍時(shí)有心慌氣短，頭暈，后頭痛，夜眠欠安，舌脈同前。處方：上方炙甘草加至30 g，加葛根30 g，白蒺藜30 g。12劑，服如前法。三診：病人堅(jiān)持服藥一月余，未發(fā)作房顫，時(shí)有早搏，頭痛好轉(zhuǎn)，血壓：130/75 mmHg左右，偶有心慌，氣短，頭暈，夜間口干，早醒，多夢，眼瞼時(shí)腫，夜間腿略腫，時(shí)泛酸，脈弦細(xì)，舌淡紅，苔薄白。處方：上方去生龍骨、鉤藤、白蒺藜，麥冬加至30 g，加生龍齒30 g(先煎)，益母草30 g，陳皮12 g。14劑。四診：服藥后未發(fā)作房顫，時(shí)有早搏感，心慌氣短及頭暈感明顯減輕，泛酸、浮腫減輕，自覺有肛門灼熱感，二便調(diào)。處方：上方去益母草、延胡索，寄生、郁金加至40 g，另加甘松10 g，苦參15 g。14劑。五診：藥后未發(fā)作房顫，早搏感消失，血壓控制良好，舌質(zhì)偏紅少苔，脈弦細(xì)。效不更方，前方繼服。藥后一直較好，隨訪半年，房顫未再發(fā)作，已停藥。

按：本例系陣發(fā)性房顫合并高血壓，此病人氣陰兩虛為本，肝陽偏亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)為標(biāo)，方選炙甘草湯加減。岳美中教授指出：“此方以膠、麥、麻、地、草、棗為補(bǔ)益營血，以參、棗、桂、酒為補(bǔ)益衛(wèi)氣，使陽行陰中，脈得以復(fù)，則已有領(lǐng)會(huì)。唯用陰藥則大其量，而陽藥用量反不及其半，這正是關(guān)鍵處。陰藥非重量，則倉促間無能生血補(bǔ)血，但陰本主靜，無力自動(dòng)，必須借陽藥主動(dòng)者以推之挽之而激促之，才能上入于心，催動(dòng)血行，使結(jié)代之脈去，動(dòng)悸之證止。”因此，徐浩教授主張：除用黨參、甘草補(bǔ)氣外，重用生地、麥冬，而輕用桂枝，益氣養(yǎng)陰復(fù)脈；郁金、延胡索、桑寄生涼血活血，滋補(bǔ)肝腎，更有妙者使用天麻、鉤藤、龍骨、牡蠣熄風(fēng)以定悸，加黃酒同煎，可濡潤血脈，滑利而不滯，并促進(jìn)有效成分的煎出，本案正體現(xiàn)這一觀點(diǎn)。二診、三診病人氣血陰陽漸復(fù)，房顫未再發(fā)作，而兼見邪阻脈絡(luò)、肝陽偏亢、水濕內(nèi)停、胃氣不和等證，在重用益氣復(fù)脈之品基礎(chǔ)上，去龍骨、牡蠣、白蒺藜改為熄風(fēng)之力較弱的生龍齒通絡(luò)、平肝，辨證施加葛根、益母草、陳皮等解肌、利水、和胃，其中現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，葛根所含的葛根素還能夠改善心臟的收縮與舒張功能 ，降低再灌注心律失常的發(fā)生率[9]。因病人始終有早搏感，故四診以寧心定悸之苦參、甘松獲效，終以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)、清心安神之法收功。此“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”之法。

徐浩教授根據(jù)陣發(fā)房顫“突發(fā)突止”特點(diǎn)，在調(diào)和氣血陰陽、活血化瘀基礎(chǔ)上，從內(nèi)風(fēng)論治，不僅房顫未作，血壓亦趨于平穩(wěn)，熄風(fēng)自可定悸也。

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(本文編輯王雅潔)

Experience of Professor Xu Hao on Treating Paroxysmal Atrial Fibrillation from Deficiency，Wind and Blood-stasis

Gao Xiang，Yu Meili，Li Jingen，Xu Hao

China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China

Xu Hao(Xiyuan Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing，China)

Paroxysmal atrial fibrillation(PAF) is a common cardiovascular disease routinely treated by western medicines or radiofrequency ablation.However，western medicines inevitably have some side effects，and radiofrequency ablation also has a certain recurrence rate.Thus，how to prevent and treat PAF has arised as an unsolved problem in the prevention and treatment of cardiovascular diseases.Professor Xu Hao believes that PAF is caused by deficiency of Ben and excess of Biao，which can be summarized as deficiency，wind and blood stasis.Accordingly，he puts forward tonifying qi and nourishing yin，activating blood and resolving stasis，and dispelling wind and tranquillizing as treatments for PAF，and also advises boiling the decoction with alcohol.All the methods have been practiced clinically and have achieved notable therapeutic effects.

paroxysmal atrial fibrillation；Professor Xu Hao； deficiency； blood stasis； wind； tonifying qi and nourishing yin；activating blood and resolving stasis；dispelling wind and tranquillizing

十二五國家科技支撐計(jì)劃課題(No.2013BAI13B01)

1.中國中醫(yī)科學(xué)院(北京 100700)；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)；3.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管病研究所

徐浩，E-mail：xuhaotcm@hotmail.com

R541.7 R256.2

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.15.040

1672-1349(2016)15-1813-03

2016-06-15)