布魯菌病的臨床診治分析

謝　瑩， 吳志勤， 辛海光， 徐文勝， 金瑞日

第二軍醫大學長征醫院感染科，上海　200003

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·短篇論著·

布魯菌病的臨床診治分析

謝瑩， 吳志勤*， 辛海光， 徐文勝， 金瑞日

第二軍醫大學長征醫院感染科，上海200003

目的： 探討布魯菌病的臨床特點、治療和轉歸，以提高臨床對布魯菌病認識。方法： 回顧性分析第二軍醫大學長征醫院2010—2015年收治的8例布魯菌病患者的臨床資料，總結臨床診治經驗。結果： 5例患者有明確的流行病學史，3例患者流行病學史不明。8例患者臨床表現均有發熱、乏力、多汗，其中5例除上述癥狀外分別伴有關節炎、睪丸炎、淋巴結腫大和游走性肌肉疼痛。8例患者中性粒細胞比例正常或偏低，血沉均升高，其中3例患者部分肝功能指標升高。8例患者經內科積極治療后治愈，1例患者出院后繼續飼養山羊后再發。結論： 布魯菌病臨床表現多樣，非疫區患者出現發熱、乏力、多汗或關節肌肉疼痛等癥狀需警惕該病可能，并盡早給予規范的抗菌治療。

布魯菌病；臨床特征；回顧性分析

布魯菌病是由布魯菌感染引起的人畜共患急慢性傳染病，屬自然疫源性疾病。20世紀60年代在我國西北省份的牧區、半牧區該病的發病率較高，后逐步得到控制[1-3]。近年來，流行病學調查顯示，其發病率有抬頭趨勢，且在既往較少發病的長三角地區，其發病率也逐年增高。布魯菌病臨床表現多樣，容易漏診及誤診。因此，本研究對我院2010—2015年收治的8例布魯菌病患者進行回顧性分析，總結臨床診治經驗，以提高臨床醫師對該病的認識。

1　資料與方法

1.1一般資料收集第二軍醫大學長征醫院2010年3月—2015年9月診治的布魯菌病8例。采用回顧性研究方法分析布魯菌病臨床特點，包括一般資料、流行病學特點、臨床表現、實驗室檢查、治療及轉歸等。

1.2診斷標準及分型我國疾病預防控制中心制定的布魯菌病的診斷標準為：(1)明確的流行病學接觸史；(2)有相關臨床癥狀和體征，排除其他疑似疾病及布魯菌培養陰性者；(3)病原體分離、血清凝集實驗、補體結合實驗、抗人球蛋白實驗陽性。凡符合(1)項和(2)項特點，同時(3)項中任一項陽性即可確定為布魯菌病[1]。符合(1)項和(3)項，但無臨床表現為隱性感染者。本組8例均符合布魯菌病診斷標準。

2　結　果

2.1一般資料8例患者中，男性6例、女性2例；年齡32～75歲，平均年齡(48±13.6)歲。其中，上海2例、江蘇3例、浙江1例、安徽1例、貴州1例。職業分布為：農民4例，檢驗科工作人員2例，家務1例，工人1例。8例患者均無生吃牛、羊肉病史，其中1例有飼養羊史，2例患者居所周圍有羊群飼養，1例有生羊肉接觸史，2例有布魯菌標本接觸史。8例患者中，3例有手術史，2例有腫瘤史，1例有化療史。

2.2臨床表現8例患者確診最長時間為3個月，最短為14 d，平均確診時間為(46.5±24.7) d。所有患者有發熱、乏力、出汗，體溫高峰波動在38.4～39.5℃，6例為不規則熱，2例呈現典型的波狀熱。3例患者有骨關節受累表現，分別累及腰椎和膝關節，表現為腰骶部壓痛，膝關節腫脹、壓痛；1例合并雙側睪丸炎，1例表現為游走性肌肉疼痛。1例可見頸部淋巴結明顯腫大。

2.3實驗室檢查8例患者血沉均升高，中性粒細胞絕對值正常或偏低，病原菌培養出馬耳他布魯菌(其中2例分別為關節液、骨髓培養)，血清凝集試驗效價均升高。其中出現肝功能異常3例(分別為ALT、AST、γ-GT升高)，CRP升高4例，合并骨關節炎患者膝關節MRI示滑膜周圍炎，腰椎受累者2例(腰椎MRI示L4周圍損害明顯，以多發骨破壞灶為主，且均可見椎旁軟組織影存在)。

2.4治療與轉歸7例患者使用多西環素(100 mg，2次/d)聯合利福平(600～900 mg/d)治療6周；1例膝關節炎患者于手術切開引流后，予以多西環素(100 mg，2次/d)、甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑(0.96 g，2次/d)抗感染6周。8例患者全部臨床治愈，其中1例患者治愈后繼續從事畜牧業，3年后再次診斷為布魯菌病，予以多西環素(100 mg，2次/d)聯合利福平(600～900 mg/d)治療6周后治愈。

2.5藥物不良反應住院期間，2例患者出現惡心、嘔吐等胃腸道不適反應；3例肝功能異常，在抗感染基礎上聯合保肝治療后，肝功能均恢復正常。8例患者均未出現過敏、急性腎功能損害、貧血、血小板減少及凝血功能障礙等不良反應。

3　討　論

近年來，布魯菌病流行病學研究[2-3]顯示，其流行具有從疫區向半農牧區、農區及城市蔓延的趨勢，流行的形式以多發分散的點狀流行代替了大規模爆發流行，非農牧職業人群具有發病增多的趨勢。本研究中大多數患者為外地患者，且均為散發，否認來自傳統布魯菌病高發的牧區、半牧區，部分患者流行病學接觸史不明確，這與上述布魯菌病流行病學演變的特點相一致。結合相關文獻研究及本地區特點分析原因，有以下幾點。(1)流動人口因素：交通的便利使人群流動性增加，來自全國各地的人群集中于上海，造成上海地區地方病種類較多，且多以散發為主；(2)飲食因素：隨著經濟的發展，人們攝入乳制品、牛羊肉日益增多，而動物檢疫的遺漏及未予以正確烹飪易導致人群感染病原菌[4]；(3)其他原因：飼養寵物的增多、血制品檢驗的不嚴格、旅行接觸牛羊機會增多等亦可以導致人群感染[5]。

布魯菌進入人體后，在巨噬細胞內生長繁殖，之后進入血液循環形成菌血癥、毒血癥，同時侵犯肝、脾、骨髓、淋巴結等單核巨噬細胞并形成新的感染灶，導致細菌反復進入血液，同時又可以誘發自身免疫反應，造成全身多系統損害。依據國內外布魯菌病患者臨床表現的調查[6-7]，本研究發現急性及亞急性感染的患者絕大多數存在明顯的出汗、高熱及乏力，其中出汗是主要癥狀，常于深夜和清晨出現大汗淋漓，熱型以波狀熱最為典型；而慢性感染、亞臨床感染及局限性感染患者臨床表現可與急性、亞急性感染患者類似，亦可不典型。對人類而言,馬耳他布氏菌是布魯菌中感染性最強、同時致病性也最強的一種。本研究中8例布魯菌病患者均為急性期及亞急性期感染，病原體均為馬耳他布魯菌，均有出汗、發熱、乏力等癥狀，熱型以不規則熱和波狀熱為主，與上述研究結果相符。

布魯菌病相關并發癥主要有以下幾類。(1)關節炎：好發于骶髂、髖、膝、肩等大關節，急性期可呈游走性，部分患者有關節紅腫，偶有化膿。本研究中，3例出現關節并發癥，其中2例為骶髂關節、1例為膝關節，均有明顯的關節痛，影像學可見關節周圍炎、滑囊周圍炎。(2)脊柱受累：臨床上需與脊柱結核鑒別，本研究中有2例患者累及腰椎，影像學顯示L4周圍損害明顯，以多發骨破壞灶為主，且均可見椎旁軟組織影，提示布魯菌亦可存在于椎旁膿腫，與既往報道[8]相符。(3)肝功能損害：布魯菌病患者肝臟病理顯示，該病累及肝臟時主要表現為肝脾腫大或肝功能損傷，這與肝臟血供豐富及單核巨噬細胞較多有關，主要病理表現為肉芽腫形成，而較少表現為肝臟纖維化、肝硬化[9]。本研究中有3例患者出現肝功能異常，主要表現為ALT、AST、γ-GT異常，均無肝硬化表現。(4)睪丸炎：本研究中有1例睪丸炎患者，伴有明顯壓痛，其臨床表現已被廣泛報道在此不再贅述。(5)心內膜炎：盡管本研究中無患者并發心內膜炎，臨床上仍需熟悉且重視。心內膜炎好發于有心臟基礎疾病的患者，常累及主動脈瓣，超聲可見瓣膜上贅生物形成，常伴有心肌炎，臨床表現為嚴重的心力衰竭，而心力衰竭為該病的主要死亡原因。此外，神經[10-11]及泌尿系統[12]并發癥的報道逐年增加，臨床醫師需密切關注。

由于布魯菌在單核巨噬細胞內生長、繁殖，并導致局部形成原發灶，其治療較一般細菌更為困難、療程更長，預后與早期診斷、治療及相關并發癥發生密切相關。有學者提出治療時間窗概念[13]，即發病3個月內往往治愈率較高，而3個月后易出現后遺癥及復發。目前世界衛生組織及我國布魯菌病診療指南根據不同人群及有無并發癥推薦的治療方案如下：成年患者急性及亞急性感染無明顯并發癥治療首選方案為利福平(600～900 mg/d)聯合多西環素(200 mg/d)治療6周；慢性感染者方案同上，可治療2～3個療程。合并睪丸炎者可短期加用激素治療，合并腦膜炎、血管炎、脊柱炎可在上述方案基礎上聯用第3代頭孢菌素。合并心內膜炎、椎旁膿腫患者是否需要手術治療成為近年來研究熱點，部分學者認為，病情較為嚴重的心內膜炎及椎旁膿腫患者予以外科手術治療，可取得不錯的療效[14-16]，但仍未明確提出準確的手術指征及手術時機，同時對于保守治療和外科治療的療效對比目前仍缺乏有力的循證醫學證據。本研究對7例患者予以多西環素聯合利福平治療，1例予以多西環素聯合復方磺胺甲口惡唑治療，均臨床治愈后出院；2例累及骨骼關節的患者出現相應肢體活動受限，無其他明顯后遺癥，提示早期、規范的治療對于改善布魯菌病患者預后有非常重要的作用。

綜上所述，布魯菌病在上海及周邊地區的發病率逐年升高，由于其臨床特點缺乏特異性、流行病學特點不明確，易誤診和漏診，致使相當部分患者未能在早期得到有效治療，預后較差且伴有后遺癥。通過加強對布魯菌病知識的教育宣傳、采用簡便易行的檢測方法、足療程合理的抗感染、積極的支持對癥治療能顯著改善布魯菌病患者的預后，最大限度減少后遺癥的發生。

[1]楊紹基, 任紅.傳染病學[M]. 7版. 北京：人民衛生出版社, 2008:179-182.

[2]李曄,余曉花,王大力,等. 2006—2012年全國布魯氏菌病引起突發公共衛生事件特征分析[J]. 疾病監測, 2013,28(9):723-725.

[3]殷文武, 孫輝.中國布魯氏菌病疫情形勢及對策建議[J]. 疾病監測, 2009,24(7):475-477.

[4]Yoo JR, Heo ST, Lee K H,et al. Foodborne outbreak of human brucellosis caused by ingested raw materials of fetal calf on Jeju Island[J].Am J Trop Med Hyg, 2015, 92(2): 267- 269.

[5]Wang W, Liao Q, Wu X, et al. Potential risk of blood transfusion-transmitted brucellosis in an endemic area of China[J].Transfusion, 2015,55(3):586-592.

[6]Guler S, Kokoglu OF, Ucmak H, et al. Human brucellosis in Turkey: different clinical presentations[J]. J Infect Dev Ctries, 2014,8(5):581-588.

[7]張愛蕓, 王煜.寧夏地區布魯氏菌病臨床特點分析[J].中國實用醫藥, 2013,8(29):46-47.

[8]Pourbagher A, Pourbagher MA, Savas L, et al. Epidemiologic, clinical, and imaging findings in brucellosis patients with osteoarticular involvement[J].AJR Am J Roentgenol, 2006,187(4): 873-880.

[9]Akritidis N, Tzivras M, Delladetsima I, et al. The liver in brucellosis[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2007,5(9):1109-1112.

[10]Yilmaz C, Kaya A, Guven AS, et al. A case of neurobrucellosis with hydrocephaly[J]. West Indian Med J, 2013,62(7):678-679.

[11]Elzein FE, Mursi M. Case report: Brucella induced Guillain-Barre syndrome[J]. Am J Trop Med Hyg, 2014,91(6):1179-1180.

[12]Dagli O, Dokur M, Guzeldag G,et al. Acute renal failure due to Brucellamelitensis[J]. J Infect Dev Ctries, 2011,5(12):893-895.

[13]Mantur BG, Amarnath SK, Patil GA,et al. Clinical utility of a quantitative Rose Bengal slide agglutination test in the diagnosis of human brucellosis in an endemic region[J]. Clin Lab, 2014,60(4):533-541.

[14Keshtkar-Jahromi M, Razavi SM, Gholamin S,et al. Medical versus medical and surgical treatment for brucella endocarditis[J]. Ann Thorac Surg, 2012,94(6):2141-2146.

[15Tasdemir K, Kaya MG, Mavili E, et al. Surgical approach to the management of Brucella endocarditis[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2010,37(5):1021-1024.

[16Guerado E, Cervan AM. Surgical treatment of spondylodiscitis. An update[J]. Int Orthop, 2012,36(2):413-420.

[本文編輯]葉婷， 賈澤軍

Clinical diagnosis and treatment of brucellosis disease

XIE Ying, WU Zhi-qin*, XIN Hai-guang, XU Wen-sheng, JIN Rui-ri

Department of Infectious Diseases, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China

Objective： To analyze and review the epidemiology, clinical features, treatment and prognosis of brucellosis, in order to raise awareness of brucellosis in clinic.Methods： Eight clinical cases of brucellosis in Changzheng Hospital from 2010-2015 were analyzed retrospectively, and the clinical treatment experiences were concluded. Results： Five patients had history of epidemic exposure, the epidemic exposure history of 3 cases were unknown. All patients had fever, fatigue and hyperhidrosis, which 5 cases were accompanied by arthritis, orchitis, lymphadenectasis, or migratory myalgia. The percentages of neutrophils in 8 cases were normal or relatively low, and the erythrocyte sedimentation rate (ESR) was elevated in all patients, in addition, some indexes of liver function were elevated in 3 cases. All patients were cured by anti-infective therapy, one patient who re-contacted with goat was recrudescence.Conclusions： Brucellosis shows various clinical manifestations. Patients in non-epidemic areas who have long-term fever, fatigue, sweating or joint and muscle pain should be guarded against brucellosis, and provide patients with early diagnosis and anti-infective therapy.

brucellosis; clinical features; retrospective studies

2016-05-30[接受日期]2016-07-28

謝瑩，碩士. E-mail: xy870606@126.com

Corresponding author). Tel: 021-66540109, E-mail: wzqlzw@126.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20160643

R 378.5

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