腹部弧形切口行乙狀結腸、直腸腫瘤切除術45例分析

陳海鵬　徐輝　張繼濤　包和義　張雙立　王敬琪　魏樹新　景慧成　魯明

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腹部弧形切口行乙狀結腸、直腸腫瘤切除術45例分析

陳海鵬徐輝張繼濤包和義張雙立王敬琪魏樹新景慧成魯明

目的探討腹部弧形切口行乙狀結腸、直腸腫瘤手術治療中的應用價值。方法回顧性分析齊齊哈爾市第一醫院腫瘤外科2014年7月至2016年6月間45例行腹部弧形切口乙狀結腸、直腸腫瘤治療患者的臨床資料。結果 45例患者均行腹部弧形切口并順利完成手術，無副損傷出現，中位術后鎮痛時間1.8天，中位排氣時間3.2天，中位淋巴結清掃數14枚，中位切口長度11 cm，手術時間、出血量及并發癥、住院時間與以往的傳統手術相比并無明顯增加。結論腹部弧形切口能夠有效完成乙狀結腸、直腸腫瘤手術，具有手術切口隱蔽、美觀、術后疼痛感輕的優點、符合快速康復外科及美容外科的理念，并且手術操作較簡單便于基層醫院開展，而手術風險及并發癥并未增加。因此腹部弧形切口值得在臨床中推廣應用。

結直腸腫瘤； 外科手術； 淋巴結清掃； 弧形切口

結直腸癌已成為全球第三大常見的惡性腫瘤，同時也是癌癥死亡的第三大原因［1］，以手術治療為主，化、放療及靶向治療為輔的綜合治療是目前公認的治療策略，國內王錫山教授［2］最早應用橫切口行直腸癌根治性手術的理念，這種手術入路的改變，有效地減輕了患者術后疼痛的發生，具有切口美觀、隱蔽的效果，符合快速康復外科及美容外科的理念，現將齊齊哈爾市第一醫院腫瘤外科2014年7月至2016年6月間45例行該手術入路治療的患者報道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧分析齊齊哈爾市第一醫院腫瘤外科45例患者，其中男性25例，女性20例，年齡24～78歲，平均年齡51歲，乙狀結腸良性腫瘤1例，乙狀結腸癌16例，直腸癌28例（Miles術11例，Dixon術17例）。45例患者術前檢查均無遠處轉移，無腸梗阻，無周圍臟器侵及，所有患者均行術前結腸三維CT檢查，確定腫瘤的具體位置。術前臨床分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期15例，Ⅲ期28例。

二、手術方法

1.切口選擇

切口選擇在下腹雙側髂前上棘連線水平以下，一般在恥骨聯合與臍連線中點或沿患者下腹部皮膚自然弧形皺褶。

2.入腹

采用“外橫內縱”的方式，切開皮膚、皮下脂肪、分離皮下組織形成“菱形”，縱行切開前鞘，不切斷腹直肌，以止血鉗在兩腹直肌間分離。用拉鉤擴展暴露腹膜。隨后縱行切開腹膜進入腹腔，注意勿損傷膀胱。

3.切口暴露與淋巴結清掃

下腹切口可塑性很強，用S型拉鉤可以充分暴露術野。向上很容易達到腸系膜下動脈根部水平，清掃此處淋巴結與縱行切口相比，毫無不適；而在清掃雙側髂總動脈和閉孔組淋巴結，以及處理骶前間隙，游離直腸前壁和兩側壁時顯得更加方便、直觀，完全可以滿足常規乙狀結腸、直腸腫瘤手術要求。在行Miles術時，乙狀結腸一般選擇由經腹膜內在左下腹造瘺，方便關閉右下方側腹膜。

4.關腹

下腹部橫切口往往無張力，縫合比較容易，充分止血，留置腹腔或骶前引流管。逐層縫合，縫合皮下脂肪和皮膚，避免皮下積液。會陰部手術：將會陰部切口分層縫合，整齊對合皮緣。

三、觀察指標

觀察指標包括臨床病理分期、手術時間、手術質量、切口長度、術中出血量、清掃淋巴結量、術后并發癥、術后鎮痛時間、排氣時間及住院時間。

結　果

一、術后病理分期

回顧性分析齊齊哈爾市第一醫院腫瘤外科2014年7月至2016年6月間行腹部弧形切口手術入路治療45例乙狀結腸、直腸腫瘤患者的臨床資料，其中Ⅰ期2例，Ⅱ期15例，Ⅲ期28例。

二、手術質量、切口長度

45例患者均按TME［3］及CME［4］原則完成手術，都達到了手術要求。其中1例乙狀結腸良性腫瘤采取局部切除，手術效果滿意。切口長度10 cm～14 cm（中位數11 cm）。

三、手術時間、術中出血量、術后并發癥

45例手術時間1.3 h～3.4 h（中位數2.3 h）。術中出血量30 ml～260 ml（中位數100 ml）。術后并發癥發生率11.11%，腹腔出血1例，吻合口瘺1例，切口感染4例，術后患者均未出現肺栓塞、墜積性肺炎、切口撕開等并發癥。

四、清掃淋巴結量

除1例乙狀結腸良性腫瘤未行淋巴結清掃，其余病人淋巴結清掃數目均≥12枚（12～19枚，中位淋巴結清掃數14枚）。

五、術后鎮痛時間、排氣時間、住院時間

45例患者術后鎮痛時間1.2 d～2.3 d（中位數1.8 d），排氣時間1.8 d～4.8 d（中位數3.2 d），住院時間8 d～29 d（中位數13 d）。

討　論

結、直腸腫瘤發病率呈逐年升高的趨勢，其中乙狀結腸、直腸腫瘤幾乎占據結直腸腫瘤的半數以上，在研究如何根治腫瘤的前提下，更重視病人的術后生存質量是重中之重。隨著醫療技術的進步，醫師專業化隊伍的發展以及醫療理念的變化，學者們致力于每個細節的研究，以提高病人生活質量。目前腹腔鏡技術已經有了突飛猛進的發展，達芬奇機器人手術［5-6］、3D腹腔鏡技術［7］在結直腸腫瘤的治療中已經顯示出優勢，但腹腔鏡技術的開展對醫院硬件設施及人員要求較高，所以傳統的開腹手術仍然是不可替代，并被廣泛應用。無論是傳統開腹手術還是腹腔鏡手術都只是手術入路的改變，手術核心的操作并沒有發生大的變化。

滿意的手術切口應具有充分暴露手術野、有效減少組織創傷、美觀且便于實施手術的特點，橫切口具有很強的可塑性，可獲得良好的術野［8］。傳統的乙狀結腸、直腸腫瘤手術多數為下腹正中繞臍或旁正中縱切口。這種切口雖然有術中顯露充分，切口延伸方便的優勢。但縱行切口存在張力大、術后疼痛、瘢痕明顯等缺點，且切口裂開和切口疝發生率高［9］，橫切口方向與神經走向基本相同，與腹壁張力的方向相同，術后疼痛輕，神經損傷的減少還可避免腹壁的抗力減弱，減少腹壁疝的發生，降低手術風險，同時減輕患者及家屬對術后并發癥及不良反應的精神負擔，大大的提高了患者及家屬接受手術治療的決心。同時腹部弧形切口相對比較隱蔽又具有美容的效果。

國內早有將橫切口應用于直腸癌手術的報道［2，11］，本研究結合齊齊哈爾市第一醫院腫瘤外科實際情況，創新的將腹部弧形切口的應用擴展到乙狀結腸腫瘤的治療當中。因乙狀結腸較長，游離程度較高，術中操作相對簡單，尤其適合腹部弧形切口。為了使手術切口選擇更加合理，我科對所有的結直腸腫瘤患者術前常規行結腸三維CT檢查（CT三維重建技術），結腸三維CT可明確腫瘤部位，方便手術入路的選擇，并且可以有效的發現漏檢的結直腸腫瘤。本研究中行腹部弧形切口的乙狀結腸腫瘤均順利完成手術，手術時間并未延長，手術效果滿意。

本組資料顯示按照腹部弧形切口行乙狀結腸腫瘤、直腸腫瘤切除術均能完成手術，中位手術時間2.3 h，并發癥也無明顯增加，術后均無肺栓塞、墜積性肺炎、切口撕開等嚴重并發癥的發生，術后鎮痛時間1.2 d～2.3 d（中位數1.8 d），排氣時間1.8 d～4.8 d（中位數3.2 d），住院時間8 d～29 d（中位數13 d），有研究證實橫切口張力低、損傷小，其張力為縱切口的40%～60%［10］，所以腹部橫切口使患者術后疼痛感明顯減輕，能有效縮短患者恢復時間，減低患者術后并發癥的發生，符合快速康復外科的理念。

國內報道［11］，應用橫切口行直腸癌根治術，病人平均手術時間為（145.3±21.1）min，平均切口長度為（12.8±0.8）cm，平均淋巴結檢出數為（13.6±4.5枚）。本組資料顯示，手術時間1.3 h～3.4 h（中位數2.3 h），切口長度10 cm～14 cm（中位數11 cm），中位淋巴結清掃數14枚，接近國內報道水平。國外學者［12］在右半結腸癌病人采用橫切口手術，結果表明獲取的淋巴結數目與縱切口者差異無統計學意義，顯示腹部弧形切口在淋巴結清掃數量上不低于縱切口。

綜上所述，腹部弧形切口行乙狀結腸、直腸腫瘤切除術簡單、易學、容易在基層醫院推廣，兼具快速康復外科及美容外科的先進理念。由本研究可以看出腹部弧形切口行乙狀結腸、直腸腫瘤手術是安全可行的，并且可使病人獲益。但由于病例數較少，隨訪時間短，本研究尚未得出其能改善生存的結論。

［1］Siegel RL，Miller KD，Jemal A.Cancer statistics，2016［J］.CA Cancer J Clin ，2016，66（1）：7-30.

［2］王錫山，李栗，陳瑛罡，等.橫切口與直腸癌根治術［J］.中國實用外科雜志，2012，32（2）：172-173.

［3］Heald RJ，Husband EM，Ryall RD.The mesorectum in rectal cancer surgery the clue to pelvic recurrence［J］.Br J Surg，1982，69（6）：613-616.

［4］Hohenberger W，Weber K，Matzel K，et al.Standardized surgery for colonic cancer：complete mesocolic excision and central ligation-technical notes and outcome［J］.Colorectal Dis，2009，11（4）：354-364.

［5］許劍民，陳競文.達芬奇機器人系統在結直腸癌根治術中的應用［J］.中華消化外科雜志，2013，12 （5） ：332-335.

［6］Kim YM，Baek SE，Lim JS，et al.Clinical application of image-enhanced minimallv invasive robotic surgery for gastric cancer：a prospective observational study［J］.J Gastrointest Surg，2013，17 （2） ：304-312.

［7］王征，周志祥.3D腹腔鏡在結直腸癌中的應用優勢及局限性［J］.實用腫瘤雜志，2015，30 （3） ：202-204.

［8］王錫山.關于微創理念與手術入路的斷想與思考［J］.中華外科雜志，2010，48（13）：961-963.

［9］Hodgson NC，Malthaner RA，Ostbye T.The search for an ideal method of abdominal fascial closure：a meta- analysis［J］.Ann Surg，2000，231（3）：436-442.

［10］Davarse B，Landers D.Physiological advantages of the transverse incision in gynecology［J］.Obstet Gynecol，1961，17：305-310.

［11］劉正，王貴玉，陳英罡，等.改良型下腹部弧形橫切口行直腸癌根治術 （附112例報告） ［J］.外科理論與實踐雜志，2012，17 （5） ：497-498.

［12］Brown SR，Goodfellow PJ，Adam IJ，et al.A randomized controlled trial of transverse skin crease vs.vertical midline incision for right hemicolectomy［J］.Tech Coloproctol，2004，8（1）：15-18.

Analysis of 45 cases of sigmoid colon and rectal cancer resection with abdominal arc incision

Chen Haipeng，Xu Hui，Zhang Jitao，Bao Heyi，Zhang Shuangli，Wang Jingqi，Wei Shuxin，Jing Huicheng，Lu Ming.Department of Surgical Oncology，The First Affiliated Hospital of Qiqihar Medical University，Qiqihar 161000，China

Chen Haipeng，Email: chen214787653@163.com

ObjectiveTo explore the value of abdomen arc incision in sigmoid colon and rectum cancer surgery.MethodsThe clinical data of 45 routine abdominal arc incision sigmoid colon and rectum cancer patients at the First Affiliated Hospital of Qiqihar Medical University from July 2014 to June 2016 were retrospectively analyzed.Results45 patients were underwent successfully surgery with abdominal arc incision without side effect.The median postoperative analgesia time was 1.8 days，the median exhaust time was 3.2 days，the median lymph node dissection number was 14，the median incision length was 11 cm.Compared with the previous traditional surgery，the operation time，blood loss，complications and length of hospital stay were not apparent increased.ConclusionsWe can complete the sigmoid colon and rectal cancer surgery with abdominal arc incision successfully，with artistic hidden incision and less postoperative pain，consistence with the conception of rapid rehabilitation surgery and aesthetic surgery.The operation is relatively simple to facilitate basic hospitals，and does not increase the risks and complications.So the abdomen arc incision is worth popularizing in clinical application.

Colorectal neoplasms； Surgical procedures，operative； Lymph node dissection； Arc incision

2016-05-17）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.05.008

齊齊哈爾市科學技術計劃資助項目（No.SFZD-2014102）

161000 齊齊哈爾市第一醫院腫瘤外科

陳海鵬，Email：chen214787653@163.com

陳海鵬，徐輝，張繼濤，等.腹部弧形切口行乙狀結腸、直腸腫瘤切除術45例分析［J/CD］.中華結直腸疾病電子雜志，2016，5（5）：410-412.