鼻內鏡下淚總管開放術治療淚囊吻合口閉鎖的臨床分析

謝楊楊，杜　歡，張昌琴，張　將

作者單位：(430063)中國湖北省武漢市，武漢愛爾眼科醫院

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·臨床報告·

鼻內鏡下淚總管開放術治療淚囊吻合口閉鎖的臨床分析

謝楊楊，杜歡，張昌琴，張將

作者單位：(430063)中國湖北省武漢市，武漢愛爾眼科醫院

Citation:Xie YY, Du H, Zhang CQ,etal. Clinical analysis of endoscopic common canaliculus opening operation for lacrimal sac anastomotic occlusion.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(1):171-173

摘要

目的：探討鼻內鏡下淚總管開放術治療淚囊吻合口閉鎖的有效性和安全性，指導臨床應用。

方法：回顧性臨床研究。選取淚囊吻合口閉鎖患者66例70眼作為研究對象，施行鼻內鏡下淚總管開放術。術后隨訪3～24mo，通過臨床資料收集、門診隨訪和電話隨訪相結合的方法，記錄患者術后主觀感受，觀察手術效果和并發癥情況，以及處理并發癥后的效果，對數據結果進行分析，評價鼻內鏡下淚總管開放術的臨床意義。

結果：溢淚癥狀完全緩解或顯著改善68眼(97%)，淚道沖洗通暢且無返流。術后并發癥包括：內眥部異物不適感51眼(73%)，鼻腔內偶伴異物不適感22眼(31%)，淚總管開口周圍肉芽組織增生4眼(6%)，球結膜局限性充血16眼(23%)，淚道引流管脫出3眼(4%)。

結論：鼻內鏡下淚總管開放術可有效治療淚囊吻合口閉鎖。該手術方法成功率高、并發癥少、安全有效、值得臨床推廣。

關鍵詞：淚總管開放術；鼻內鏡；淚囊吻合口閉鎖；淚道引流管；并發癥

引用：謝楊楊，杜歡，張昌琴，等.鼻內鏡下淚總管開放術治療淚囊吻合口閉鎖的臨床分析.國際眼科雜志2016;16(1):171-173

0引言

淚囊炎是眼科常見的感染性疾病[1]，淚囊鼻腔吻合術(dacryocystorhinostomy,DCR)是目前治療淚囊炎的金方法[2]。但在臨床治療中，常因鼻腔狹窄操作困難、以及術中出血、骨窗的位置大小不合適、鼻腔炎癥未有效控制、或術后淚囊吻合口過于狹窄等原因，造成淚囊吻合口閉鎖，淚囊炎復發[3]。過去臨床上曾采用淚道激光燒灼使淚囊吻合口再次開放的方法，也使用過探通閉鎖的吻合口后放置淚道硅膠管的方法，但效果都不佳[4]。我科于2013-04/2015-04對66例70眼淚囊吻合口閉鎖的患者施行鼻內鏡下淚總管開放術，取得了良好的臨床效果，現報告如下。

1對象和方法

1.1對象選取2013-04/2015-04淚囊吻合口閉鎖患者66例70眼，男19例20眼，女47例50眼；年齡23～65(平均43.2)歲；淚囊炎復發病程1mo～40a(平均123.3)mo。經皮淚囊鼻腔吻合術(external dacryocystorhinostomy, EXDCR)后淚囊吻合口閉鎖患者43眼，經鼻淚囊鼻腔吻合術(endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy, EEDCR)后淚囊吻合口閉鎖患者27眼。

圖1淚道引流管。

圖2術后1wk，取出鼻腔填塞物，見淚總管開口與周邊軟組織平齊，淚總管黏膜與周邊組織對合生長良好，淚總管開口充分暴露于鼻腔。

圖3術后2wk，淚總管周圍組織均已上皮化生長良好，淚總管開口充分暴露于鼻腔，形態良好，管口可見液體流入鼻腔。

圖4術后3mo，淚總管充分暴露于鼻腔，形態良好，引流通暢。

注:▲:淚總管開口；SP:鼻中隔；MT:中鼻甲；IT:下鼻甲。

1.2方法

1.2.1術前鼻內鏡檢查鼻內鏡下均未見淚囊吻合口開口，行同側淚道沖洗均未見液體流入鼻腔。其中22眼閉鎖的吻合口處伴肉芽生長，以手指按壓淚囊皮膚面投影處，可見肉芽組織隨按壓動作活動；40眼吻合口瘢痕閉鎖，不伴肉芽生長，以手指按壓淚囊皮膚面投影處，可見瘢痕組織隆起；8眼病例未見明顯手術痕跡，以手指按壓淚囊皮膚面投影處未見鼻腔內組織活動。所有病例均未見明顯鼻竇炎性病變，均有足夠操作空間行鼻內鏡下淚道手術。

1.2.2手術方法材料:淚道引流管(型號：Fr-2,圖1)，引流管兩端為探針，探針頂端光滑呈橄欖形，由頭端和長柄構成，具有可塑性和韌性。中間連接部分為軟性硅膠管，長35cm，硅膠管內徑為0.3mm，外徑為0.6mm。手術前準備及麻醉方法同鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術[5]。鼻黏膜切開及處理：(1)可見吻合口閉鎖組織的患者：淚道探針探查原淚囊造口位置，在原淚囊造口外圍約3mm處行鼻黏膜切開，深度直達上頜骨額突骨面，沿骨面分離出瘢痕或肉芽組織，形成一基底在原淚頜縫位置的瓣，將瓣翻轉至中鼻甲腋下，暴露原手術骨窗。(2)未見明顯手術痕跡的患者：鼻黏膜切開及處理方法同鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術[5]。制作骨窗：(1)可見吻合口閉鎖組織的患者：淚道探針從下淚小點進針過淚總管后，調整探針為水平位，稍向原淚囊內側壁方向用力，若見組織隆起，則證明淚總管投影在原骨窗內，調整骨窗大小，使淚總管投影位于骨窗中央或旁中央；若未見組織隆起，則向上擴大骨窗，直至淚總管投影位于骨窗中央或旁中央。(2)未見明顯手術痕跡的患者：方法同鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術[5]。淚總管開放：淚道探針水平位頂起淚囊內側壁，在組織隆起最高處縱行切開，暴露出淚道探針，徹底剪除瘢痕及肉芽組織，淚總管周邊盡量保留至少2～3mm正常黏膜組織，修剪淚總管周邊組織，使淚總管開口與其周邊組織保持平齊，直至淚總管開口充分暴露于鼻腔。淚道引流管置入：從上下淚小管置入淚道引流管經淚總管出鼻孔，剪除引流管兩端探針，硅膠管兩端結扎，使之成環形，以結頭可自然留置于鼻腔為宜。 淚總管開口與周邊組織吻合處放置可吸收性明膠海綿[6]，鼻腔填塞碘仿紗條。

1.2.3術后處理術后用抗生素1wk[1]，眼局部滴抗生素滴眼液。術后1wk于鼻內鏡下取出鼻腔內碘仿紗條，繼續留置淚道引流管(圖2)，之后2wk(圖3),1、2、3mo(圖4)定期隨訪，清理淚總管開放處分泌物，見淚總管及其周圍組織上皮化后及時取出淚道引流管。隨訪期間，術側鼻腔使用鼻黏膜減充血劑(主要成份為鹽酸麻黃堿、呋喃西林)2wk，含激素的鼻噴霧劑(主要成份為曲安奈德)3mo。

療效評定標準:(1)治愈：取管后溢淚癥狀完全緩解或顯著改善，淚道沖洗通暢且無返流。(2)好轉：取管后溢淚癥狀改善，但仍有溢淚，淚道沖洗通暢無返流或伴少量返流。(3)未愈：取管后溢淚癥狀無改善，淚道沖洗不通暢。治愈和好轉均視為手術成功，二者相加計有效率[7]。

2結果

2.1治療效果術后隨訪3～24mo，治愈68眼(97%)，好轉2眼(3%)，未愈0眼，手術有效率為100%。2眼好轉病例均為EXDCR后淚囊吻合口閉鎖患者。

2.2術后并發癥及其處理

2.2.1異物不適感51眼患者術后1d即出現眼內眥部異物不適感，眼球向鼻側轉動時異物感更明顯，22眼患者鼻腔內偶伴異物不適感，但患者均能耐受，未行對癥處理。患者在置管1wk后異物感均減輕或無異物感。

2.2.2淚總管開口周圍肉芽組織增生術后1～3mo，4眼患者因再發溢淚返院復查，于鼻內鏡下見淚總管開口周圍肉芽組織增生，覆蓋淚總管開口，去除肉芽組織后，用絲裂霉素C棉片在創口表面覆蓋放置5min[8]，取出棉片后不沖洗創面，減少肉芽組織再生幾率。此4眼患者處理后均未再發淚總管開口肉芽組織增生，均無相關并發癥產生。

2.2.3球結膜局限性充血16眼患者術后1d即出現眼內眥部球結膜局限性充血，眼局部以廣譜抗生素滴眼液及人工淚液點眼，球結膜充血在用藥2wk后復查時均消失。

2.2.4淚道引流管脫出術后2wk內，3眼患者揉眼時不慎使淚道引流管自眼內眥部部分脫出，于鼻內鏡下還納復位。

3討論

DCR是治療淚囊炎安全有效的方法，其成功率為75%～95%[9]。對于DCR后淚囊吻合口閉鎖的病例，臨床上常采用淚道激光燒灼或吻合口探通置管，但由于容易發生淚總管熱損傷和機械性損傷，常常導致淚總管粘連閉鎖，淚道硅膠管的長期放置也會造成吻合口周圍肉芽組織增生，吻合口再次閉鎖[10]。我科采用淚總管開放術治療淚囊吻合口閉鎖，手術有效率為100%，可以有效治療淚囊吻合口閉鎖。

選擇合適的病例是鼻內鏡下淚總管開放術成功的關鍵因素。手術醫生術前要親自沖洗淚道，感知淚囊有無充盈感[11]，淚小點及淚小管有無狹窄，淚小管及淚總管有無軟性阻塞。如果患者淚囊充盈感明顯，行EEDCR即可；若患者淚囊充盈感不明顯，但是淚道上沖下返，則需行鼻內鏡下淚總管開放術；若上下淚小管進針，在淚總管處感覺軟性阻塞，也可行鼻內鏡下淚總管開放術。患者的全身情況應考慮在淚道疾病的治療中，對不能耐受手術治療的患者應采取相應措施。

淚道引流管置入是淚總管開放術成功的重要因素。淚道引流管具有以下作用：(1)淚總管開口直接暴露于鼻腔，在手術傷口還未上皮化時，淚總管可能會因炎癥刺激造成粘連，淚道引流管支撐淚總管開口，避免了淚總管粘連的發生。(2)在傷口上皮化期間，淚總管開口周圍分泌物及血痂可能覆蓋阻塞淚總管，這些分泌物及血痂機化后可能引起淚總管粘連，淚道引流管避免了此類情況的發生。(3)淚道引流管對淚總管開口有持續擴張的作用，使上皮化后的淚總管開口具有較好的淚液引流功能。(4)淚道引流管在手術傷口上皮化期間，可對淚總管開口周圍吻合黏膜起到部分支撐壓迫作用，以防黏膜瓣移位。(5)淚道引流管與淚小管及淚總管之間存在狹窄的縫隙，這種縫隙產生的虹吸作用，使淚道在置有引流管的情況下也能改善患者的溢淚癥狀。

本研究中，所有病例均行淚道引流管置入，效果顯著，但是仍有4例(6%)患者因淚總管開口周圍肉芽組織增生再發溢淚癥狀。Gupta[11]報道60例修復性EEDCR病例中，置淚道硅膠管后，有4例(7%)發生肉芽組織增生，發生率與本研究接近。張厚洪等[12]認為炎癥、異物、血凝塊、碎骨屑、線結等均是造成肉芽組織增生的原因。我們在排出炎癥、血凝塊、碎骨屑及線結等原因后認為，淚道引流管的異物刺激是淚總管開口周圍發生肉芽增生的一個重要原因。我們在發生此4例肉芽組織增生的病例后，將淚道引流管取管時間由原來的3mo，調整為淚總管及其周圍組織上皮化后及時取出，再也沒有出現淚總管開口周圍肉芽組織增生的問題。

我們認為，鼻黏膜減充血劑的使用也是手術成功的重要因素[13]。鼻黏膜減充血劑能使鼻黏膜及肉芽組織水腫消退，促進上皮快速生長，覆蓋肉芽創面，防止淚總管開口閉鎖。在術前鼻內鏡檢查中，我們發現8例患者無明顯手術痕跡，按壓淚囊皮膚面投影處未見鼻腔內組織活動，術中也未見上頜骨額突損傷痕跡。但是，我們在暴露淚囊后，發現淚囊后側有明顯手術瘢痕，淚囊壁與其周圍軟組織粘連，切開淚囊后，發現淚囊內瘢痕粘連，無明顯囊腔。根據這8例患者既往EXDCR手術史，我們推測此8例病例EXDCR開口偏后，隱藏于中鼻甲下，故術前難以發現鼻內手術痕跡，術中也未見上頜骨額突損傷。

綜上所述，鼻內鏡下淚總管開放術治療淚囊吻合口閉鎖效果滿意。該手術成功率高，并發癥少，安全有效，值得臨床推廣。但是還有一些問題需要我們后期進一步研究和探索：(1)我們目前行淚總管開放術的病例均為DCR后復發患者，對淚囊摘除術后的患者，是否也能行此手術，治療效果又如何，還有待研究。(2)淚總管開放術后患者復查次數較多，手術方法還有待進一步優化，以減少患者就醫煩惱，減輕醫護工作負擔。(3)淚道引流管是淚總管開放術后并發癥的主要來源，臨床上需要一種舒適度更好，刺激性更小的淚道支撐材料。(4)在術后并發癥方面，本研究僅限于近期并發癥的觀察，遠期并發癥還待進一步研究。

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Clinical analysis of endoscopic common canaliculus opening operation for lacrimal sac anastomotic occlusion

Yang-Yang Xie, Huan Du, Chang-Qin Zhang, Jiang Zhang

Wuhan Aier Eye Hospital, Wuhan 430063, Hubei Province, China

Correspondence to:Jiang Zhang.Wuhan Aier Eye Hospital, Wuhan 430063, Hubei Province, China. 1020485832@qq.com

Received：2015-08-26Accepted：2015-12-11

Abstract

?AIM：To investigate the effect and safety of endoscopic common canaliculus opening operation for lacrimal sac anastomotic occlusion, in order to guide the clinical application.

?METHODS：Retrospective clinical study. Sixty-six patients (70 eyes) with lacrimal sac anastomotic occlusion were selected as the research subjects. All patients were treated by endoscopic common canaliculus opening operation. The post-operation follow-up lasted for 3～24mo. Subjective feelings of patients were recorded through the collection of clinical data, out-patient follow-up and telephone follow-up. The operation effect and complications were observed, as well as the effect of treatment on complications. Meanwhile, the data was analyzed for evaluating the clinical efficacy of endoscopic common canaliculus opening operation.

?RESULTS：Epiphora was disappeared or obviously improved in 68 eyes (97%), with lacrimal irrigating fluently and no obstacle. The post-operative complications included:51 eyes (73%) with foreign body sensation in inner canthus, 22 eyes (31%) with foreign body sensation in the nose occasionally, 4 eyes (6%) with granulation tissue proliferation at the opening of common canaliculus, 16 eyes (23%) with localized congestion of the bulbar conjunctiva, and 3 eyes (4%) with lacrimal drainage tube out.

?CONCLUSION： Endoscopic common canaliculus opening operation can treat the lacrimal sac anastomotic occlusion. This operation is characterized by high success rate, less complications, safe and efficient, and it is worth clinical promotion.

KEYWORDS:?common canaliculus opening operation;nasal endoscope;lacrimal sac anastomotic occlusion;lacrimal drainage tube;complication

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.1.50

收稿日期：2015-08-26 修回日期： 2015-12-11

通訊作者：張將，副主任醫師，淚道病科主任，研究方向：淚道疾病、眼外傷. 1020485832@qq.com

作者簡介：謝楊楊，本科，住院醫師，研究方向：淚道疾病、眼外傷。