真菌性角膜炎患者的臨床特征及病原菌分布

田　甜，田鵬鵬

作者單位：(434000)中國湖北省荊州市，長江大學附屬第一醫院1眼科；2檢驗科

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·臨床報告·

真菌性角膜炎患者的臨床特征及病原菌分布

田甜1，田鵬鵬2

作者單位：(434000)中國湖北省荊州市，長江大學附屬第一醫院1眼科；2檢驗科

Citation:Tian T, Tian PP.Clinical characteristics and distribution of pathogens in fungal keratitis.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(1):124-126

摘要

目的：分析真菌性角膜炎的臨床特征及病原菌的分布，為臨床診療提供依據。

方法：回顧性分析2012-01/2015-07在長江大學附屬第一醫院診治的98例98眼真菌性角膜炎患者的臨床資料。

結果：真菌性角膜炎最主要由植物外傷引起，其次是糖皮質激素的應用及隱形眼鏡的不當使用。幾乎所有患者出現菌絲苔被、偽足、免疫環、衛星灶等體征，少數患者出現內皮斑和前房積膿。真菌性角膜炎的致病菌主要以鐮刀菌屬為主(73.5%)，其次為曲霉屬(13.2%)、念珠菌屬(9.2%)，其他菌屬4.1%。65例65眼患者在選擇5%那他霉素滴眼液后治愈，15例15眼患者病情明顯好轉，其余18例18眼患者病情無明顯好轉，聯合伏立康唑后13例13眼病情好轉，5例5眼病情繼續惡化，最終3例3眼羊膜遮蓋，2例2眼眼球摘除。。

結論：真菌性角膜炎在荊州地區的主要流行菌種為鐮刀菌。那他霉素眼液可作為臨床預防和治療真菌性角膜炎首選藥物。臨床醫師應加強對真菌性角膜炎的了解，以便早期診斷和及時治療。

關鍵詞：真菌性角膜炎；病原菌；那他霉素；回顧性分析

引用：田甜，田鵬鵬.真菌性角膜炎患者的臨床特征及病原菌分布.國際眼科雜志2016;16(1):124-126

0引言

真菌性角膜炎(fungal keratitis，FK)是由致病性真菌引起的感染性角膜病，是感染性角膜病致盲的主要原因之一，在發展中國家尤其如此[1-2]。近年來由于植物性外傷的增多、廣譜抗生素或激素的大量濫用、隱形眼鏡的不當使用、眼科手術和角膜移植的廣泛開展以及AIDS、糖尿病、免疫缺陷病等患者不斷增多，FK的發病率呈逐年上升趨勢[3-4]。故我們回顧性分析了98例98眼真菌性角膜炎患者，而了解該病的臨床特征、病原菌類型及診斷和治療過程顯得尤為重要。

1對象和方法

1.1對象回顧性收集2012-01/2015-07在長江大學附屬第一醫院眼科確診的真菌性角膜炎患者98例98眼，其中男55例55眼，女43例43眼，年齡12～92(平均56.5±16.8)歲，患者以農民居多。眼科臨床表現：患者感染早期眼部刺激癥狀較輕，病變發展嚴重后，眼部出現明顯的異物感、視物模糊、分泌物增多等癥狀?；颊咴\斷標準參照感染性角膜病臨床診療專家共識[5]：真菌性角膜炎患者典型體征可有菌絲苔被、偽足、免疫環、內皮斑、衛星灶和前房積膿等。(1)菌絲苔被：表現為角膜病灶處灰白輕度隆起，外觀較干燥，無光澤，與下方炎癥反應組織緊密相連；(2)偽足：在角膜感染病灶邊緣呈樹枝狀浸潤，也稱為毛刺；(3)衛星灶：位于角膜主要感染灶周圍，與主病灶之間看似沒有直接聯系的、小的浸潤或潰瘍灶；(4)免疫環：在角膜感染灶周圍的環形浸潤，與感染灶之間有一模糊的透明帶；(5)內皮斑：位于角膜內皮面的圓形或不規則形斑，常見于病灶下方或周圍；(6)前房積膿：判斷角膜炎癥嚴重程度的重要指標之一，多發生于感染已達角膜深基質層或菌絲已穿透角膜后彈力層進入前房者。

1.2方法

1.2.1裂隙燈檢查及角膜刮片鏡檢在裂隙燈下觀察記錄角膜病灶特征。0.5%鹽酸丁卡因局部麻醉后，在裂隙燈下行角膜刮片，送至微生物實驗室進行10%氫氧化鉀(KOH)濕片鏡檢，檢測真菌、細菌等病原菌。

1.2.2真菌培養及鑒定將刮取的角膜壞死物接種于馬鈴薯葡萄糖瓊脂培養基上進行真菌培養，菌種鑒定通過經驗豐富的工作人員經乳酸酚棉蘭染色、革蘭染色及菌落形態進行鑒定。

1.2.3治療方法(1)眼表病灶局部清理：抗生素滴眼液點眼，常用藥物為喹諾酮類抗生素，聯合那他霉素滴眼液點眼每1～2h 1次，以鹽酸布比卡因滴眼液點眼3次，進行表面麻醉，在顯微鏡下用消毒小圓刀片仔細刮除角膜潰瘍病灶，避免損傷正常角膜上皮，直至表面牙膏狀物質清除干凈，再用消毒棉棒蘸取碘伏溶液涂擦創面，按壓2min，然后用生理鹽水沖凈結膜囊。2～3d清創1次直至創面明顯好轉。(2)曲霉菌感染者加用口服伏立康唑，第1個24h的首次負荷劑量為每12h 1次，每次400mg，24h后改為維持劑量，2次/d，每次200mg，療程視患者用藥后的臨床療效及微生物學檢測結果而定，一般連續治療2wk。(3)手術治療重癥感染者因藥物療效不佳、病灶擴大者行羊膜移植術，嚴重眼內炎者行眼內容物摘除術。

療效標準：(1)治愈：癥狀消失，角膜病灶消失，熒光素鈉無染色，無繼發性青光眼、真菌性虹膜炎、葡萄膜炎、真菌性眼內炎等并發癥，無前房積膿。(2)好轉：癥狀明顯減輕，潰瘍面積明顯縮小，極少量熒光素染色，無并發癥，前房積膿減少或者消失。(3)無效：癥狀無緩解或加重，角膜病灶無縮小或繼續擴大，角膜穿孔，或發生繼發性青光眼、虹膜炎、眼內炎等并發癥，前房積膿明顯增多，視力下降。

2結果

2.1流行病學分析在98例98眼真菌性角膜炎病因中，植物性外傷61例61眼(62.2%)，使用糖皮質激素12例12眼(12.2%)，隱形眼鏡使用不當10例10眼(10.2%)，眼部手術史相關者8例8眼(8.2%)，濫用廣譜抗生素5例5眼(5.1%)，其他原因2例2眼(2.1%)。真菌性角膜炎在秋冬季發病率較高。幾乎所有患者出現菌絲苔被、偽足、免疫環、衛星灶等體征，少數患者出現衛星灶和前房積膿。

2.2病原菌的種類及分布在真菌性角膜炎中分離的98株病原性真菌，其中鐮刀菌屬最常見，為72例72眼(73.5%)；其次為曲霉屬13例13眼(13.2%)；念珠菌屬9例9眼(9.2%)：包括白色念珠菌5例5眼、熱帶念珠菌2例2眼、光滑念珠菌2例2眼；其他菌屬4例4眼(4.1%)，包括鏈格孢屬2例2眼、賽多孢霉屬1例1眼、瓶霉1例1眼。

2.3治療結果在真菌菌種鑒定結果前，根據病史和臨床體征采取經驗治療，65例65眼患者在選擇5%那他霉素滴眼液后治愈，15例15眼患者病情明顯好轉，其余18例18眼患者病情無明顯好轉，在獲得藥物敏感性試驗結果后，聯合伏立康唑，13例13眼病情好轉，5例5眼病情繼續惡化，最終3例3眼羊膜遮蓋，2例2眼眼球摘除。

3討論

湖北省荊州市地處于江漢平原，毗鄰長江，農作物包括小麥、油菜、稻谷、棉花等，種植面積大、種類多，農業人口占大多數，為植物性外傷引起的眼部真菌感染，特別是角膜真菌感染提供了非常便利的條件。鐮刀菌、曲霉、念珠菌等真菌是重要的植物病原菌，也普遍存在于自然界中。當植物枝葉劃傷角膜時，可能會使得真菌黏附于角膜表面，進而入侵，引起角膜感染。本研究中發現患者大多數來自農村，男性較多，常常由于勞動中被植物枝葉劃傷或異物入眼，導致感染。此外患者中存在隱形眼鏡使用不當、激素使用及廣譜抗生素使用，也是重要原因。提示臨床醫生在診斷真菌性角膜炎時應格外注意其病因，為準確診斷提供幫助。

根據世界衛生組織報告，角膜病已經成為一種主要的致盲性眼病，尤其是在發展中國家，其致盲率僅次于白內障[6]。同時在我國，FK的發病率在感染性角膜病中已經排在首位[7]。本研究中真菌性角膜炎以鐮刀菌最常見，其次為曲霉菌屬、念珠菌屬，與國內外的調查結果相似[7-8]。真菌性角膜炎起病緩慢、病程長，可持續2～3mo，常在發病數天內出現角膜潰瘍。

本研究中應用的真菌檢測方法有角膜刮片鏡檢和真菌培養。KOH濕片法對菌絲有較高的檢出率，還可以檢測有無合并細菌感染，其陽性率高達90%[9-10]。鄭永征等[11]用2%汞溴紅水溶液染色熒光顯微鏡檢查真菌的陽性預測值高于KOH濕片法，達95.60%。角膜刮片不但有利于診斷，還能清除一部分病灶壞死物，有利于藥物的滲透，提高治療效果[12]。真菌培養是診斷真菌感染的證據，不僅可以對培養出的真菌進行菌種鑒定，而且可以對常用抗真菌藥物進行藥物敏感性試驗，為臨床選擇合理的抗生素、達到更好的療效提供依據。但是由于標本取材困難，標本量較少，且基于分離培養的真菌鑒定方法耗時較長(3～7d)，使得其檢出率較低，常常導致漏診或誤診。故現在一些技術如共聚焦顯微鏡檢查已經在臨床應用[13-14]，還有以核酸為基礎的PCR和DNA測序技術，已被廣泛用于病原微生物的研究，在真菌性角膜炎的診斷也在不斷的研究中[15-16]。

真菌性角膜炎患者角膜病灶表面較干燥，常常合并菌絲苔被、偽足、衛星灶、內皮斑、前房積膿等癥狀。本研究中大部分患者早期眼部刺激癥狀較輕，未引起重視，待病變發展嚴重后，眼部出現明顯的異物感或刺痛、視物模糊、分泌物增多等癥狀。大部分患者出現菌絲苔被、偽足、免疫環、內皮斑，少數患者(10例)出現衛星灶和前房積膿等癥狀，最后導致治療效果不明顯。

真菌性角膜炎應根據病情的輕重及病程制定多元化的治療方案。早期主要依靠抗真菌藥物；當病變主要在角膜淺基質層時，在手術顯微鏡下清創或聯合結膜遮蓋術；藥物治療效果不佳、病變累及角膜深基質層時，行角膜移植術。藥物治療時在未鑒定菌種前，經驗用藥，首選5%那他霉素滴眼液，可聯合0.5%氟康唑眼液；獲得藥敏試驗結果后可選擇藥物聯用；臨床治愈后應維持用藥2～4wk，預防復發；嚴重真菌感染者，需聯合口服或靜脈滴注抗真菌藥等[5]。本試驗中80例80眼患者使用5%那他霉素眼液取得較好的臨床效果——治愈或明顯好轉，未取得療效的18例18眼患者中，聯合伏立康唑后，13例13眼病情好轉，仍有5例5眼病情惡化，最終行羊膜遮蓋和眼球摘除。

由于真菌性角膜炎的發病率越來越高，且致盲率也很高，病情發展嚴重時，常常難以治愈，造成嚴重后果。故臨床醫師應掌握真菌性角膜炎的流行病學特點、病原菌分布及癥狀體征，將有助于對真菌性角膜炎的早期診斷和及時治療，從而達到提高治愈率、挽救患者眼睛的目的等。

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Clinical characteristics and distribution of pathogens in fungal keratitis

Tian Tian1, Peng-Peng Tian2

1Department of Ophthalmology;2Clinical Laboratory, the First Affiliated Hospital of Yangtze University, Jingzhou 434000, Hubei Province,China

Correspondence to:Tian Tian. Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of Yangtze University, Jingzhou 434000, Hubei Province,China. dmtt-316@163.com

Received：2015-09-18Accepted：2015-12-16

Abstract

?AIM:To investigate the clinical characteristics and distribution of pathogens in patients with fungal keratitis and to provide evidence for diagnosis and treatment of this disease.

?METHODS:The clinical data of 98 cases (98 eyes) with fungal keratitis from January 2012 to July 2015 in the First Affiliated Hospital of Yangtze University were retrospectively reviewed.

?RESULTS:The main cause for fungal keratitis was corneal injury by plants. The inappropriate use of contact lenses and glucocorticoids therapy were the next cause. Almost all of the patients had hyphae moss, pseudopodia, immune ring, and satellite signs. A few of patients had endothelial plaque and anterior chamber empyema. The majority pathogens of fungal keratitis wasFusariumspp(73.5%),followed byAspergillusspp(13.2%),Candidaspp(9.2%) and others(4.1%).Sixty-five patients (65 eyes) treated with 5% natamycin were cured. The condition of 15 patients was improved. Eighteen patients were invalid, in which 13 patients became better and 5 patients became worse after voriconazole was added into the therapy, leading to amniotic membrance cover in 3 patients and eyeball removal in 2 patients at last.

?CONCLUSION:Fusarium genus is the predominant pathogen for fungal keratitis in Jingzhou. Natamycin can be used as the preferred drug for the prevention and treatment for fungal keratitis. The clinicians should pay attention to the fungal keratitis, in order to early diagnosis and timely treatment.

KEYWORDS:?fungal keratitis;pathogen;natamycin;retrospective

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.1.34

收稿日期：2015-09-18 修回日期： 2015-12-16

通訊作者：田甜.dmtt-316@163.com

作者簡介：田甜，畢業于天津醫科大學，碩士，住院醫師，研究方向：眼表疾病。