影響開放性Pilon骨折手術療效的多因素回歸分析

張銳，劉世清，周炎，夏韶襁，趙奇，韋準

(武漢大學人民醫院骨三科，湖北 武漢　430060)

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影響開放性Pilon骨折手術療效的多因素回歸分析

張銳，劉世清*，周炎，夏韶襁，趙奇，韋準

(武漢大學人民醫院骨三科，湖北 武漢430060)

摘要：目的探討影響開放性Pilon骨折手術后踝關節功能優良率的危險因素。方法回顧性分析2006年3月至2013年3月行手術治療的106 例開放性Pilon骨折患者，根據已知臨床資料和隨訪結果，選取可能影響內固定失效的因素如性別、年齡、骨折Rüedi-Allgower分型、踝關節CT、跟骨牽引、骨折部位皮膚張力性水皰、軟組織損傷程度、患肢腫脹、血管損傷、神經損傷、手術方式、植骨、合并腓骨骨折、合并糖尿病、合并骨質疏松、術后并發癥、下地負重時間等17個危險因素，并對以上因素進行分組、統計及賦值，采用單因素χ2檢驗剔除無關因素后進行多因素Logistic回歸分析。結果106 例患者獲6～18個月隨訪。末次隨訪時，根據Mazur評定標準評價踝關節功能，優41 例，良32 例，可19 例，差14 例，優良率為69%。影像學資料顯示，使用Rüedi-Allgower分型分為兩組，Rüedi-AllgowerⅠ型13 例、Rüedi-AllgowerⅡ型48 例為一組，Rüedi-AllgowerⅢ型45 例為另一組，其術后踝關節優良率分別為93%和36%；軟組織損傷重組和輕組術后踝關節優良率分別為28%和90%；手術方式切開復位內固定組和有限內固定結合外固定組術后踝關節優良率分別為28%和84%；合并骨質疏松組和不合并骨質疏松組術后踝關節優良率分別為33%和85%；術后無并發癥組與術后有并發癥組踝關節優良率分別為76%和21%。以上因素組間差異有顯著性意義(P<0.05)。結論選取有統計學意義的6個因素進行多因素Logistic回歸分析表明，骨折Rüedi-Allgower分型、軟組織損傷程度、手術方式、合并骨質疏松和術后并發癥為影響開放性Pilon骨折手術后踝關節功能優良率的危險因素。

關鍵詞：Pilon骨折；外科手術；危險因素；多元Logistic回歸分析

Pilon骨折是涉及負重關節面的脛骨遠端骨折，占脛骨骨折的5%～7%。Pilon骨折包括低能量或高能量損傷，軸向壓縮是高能量損傷的結果，常伴有干骺端骨折，多個移位的關節碎片以及明顯的軟組織傷。扭轉傷是常見的低能量損傷，軟組織損傷和骨折碎片不嚴重。開放性Pilon骨折常伴有高能量損傷，由于其導致脛骨關節面不同程度破壞，并發癥多，致殘率高，臨床上以手術治療為主。本文通過回顧性分析106 例Pilon骨折患者的臨床資料，探討了影響Pilon骨折術后療效的相關因素，現報告如下。

1對象與方法

1.1一般資料選取本院自2006年3月至2013年3月采用手術治療的開放性Pilon骨折106 例患者，對其臨床資料進行回顧性分析，男71 例，女35 例；年齡21～69 歲，平均45.3 歲。隨訪時間6～18個月。骨折按照Rüedi-Allgower骨折分型：Ⅰ型(沒有移位的踝關節劈裂骨折)13 例，Ⅱ型(輕度嵌壓或粉碎的移位骨折)48 例，、Ⅲ型(嚴重的關節面粉碎和干骺端嵌壓的移位骨折)45 例。致傷原因：跌倒摔傷37 例，高處墜落傷18 例，車禍傷34 例，其他因素17 例。受傷至手術時間1～7 d，平均3.5 d。

納入標準：a)常規拍攝踝關節正側位X線片(必要時加拍踝關節三維CT+重建)，合并有覆蓋骨折部位的皮膚及皮下軟組織損傷破裂，使骨折斷端和外界相通，即診斷為開放性Pilon骨折的成年患者。b)病例資料完整，至少隨訪6個月以上，采取手術治療。c)僅接受切開復位內固定手術或有限內固定結合外固定手術的患者。

排除標準：a)非手術治療患者；b)病理性骨折；c)閉合性骨折；d)多發性骨折；e)心肺功能不全，不能耐受手術者。觀察指標：a)患者性別和年齡；b)患者的術前評估情況：骨折分型、軟組織損傷程度(采用開放性骨折的Gustilo分型[1])、踝關節CT、跟骨牽引、骨折部位張力性水皰、患肢腫脹、血管損傷、神經損傷、骨折合并癥；c)患者術中采用的手術方式和術中植骨情況；d)手術后6、12、18個月門診隨訪，根據影像學結果(X射線、CT)及臨床體征觀察并記錄患者手術后下地負重時間、手術后并發癥、手術后踝關節功能；e)相關因素與手術后踝關節優良率的單因素分析結果；f)因素初次篩選后Logistic回歸分析結果。手術療效評定：用Mazur[2]標準對踝關節功能進行評分，優：步態正常踝關節活動自如，無腫痛，評分>92分；良：步態正常，踝關節有輕微腫痛，活動度略有受限，評分在87～92分之間；可：步態正常，活動度僅為正常的一半，活動時疼痛，評分65～86分；差：患者跛行，關節疼痛明顯，活動受限，評分<65分。

表1　手術療效的影響因素及賦值

統計分析：所有數據錄入Excel表格，應用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析。由于本文中樣本含量不多而變量較多，因此先進行單因素分析，篩選掉一些無意義的變量，然后再次進行多因素分析，以此保證結果的可靠性。所以，首先對手術療效的影響因素采用四格表的卡方檢驗進行單因素分析，初次篩選影響因素(P<0.05代表差異有統計學意義)，而后再對單因素篩選有意義的影響因素進行Logistic多因素回歸分析(P<0.05代表差異有統計學意義)，最后得出影響開放性Pilon骨折手術療效的多個因素。

2結果

2.1臨床數據資料本研究共納入106 例患者，將患者性別、年齡、骨折Rüedi-Allgower分型、踝關節CT、跟骨牽引、骨折部位皮膚張力性水皰、軟組織損傷程度、患肢腫脹、血管損傷、神經損傷、手術方式、植骨、合并腓骨骨折、合并糖尿病、合并骨質疏松、術后并發癥、下地負重時間等相關信息進行統計，納入分析。

2.2踝關節功能106 例行手術治療的開放性Pilon骨折患者獲6～18個月隨訪，平均時間為12.4個月，末次隨訪時踝關節按Mazur評定標準評價：優41 例，良32 例，可19 例，差14 例，優良率為69%。

2.3統計學結果

2.3.1單因素χ2分析各觀察指標與踝關節功能優良率的關系詳見表2。其中患者性別、年齡、踝關節CT、跟骨牽引、骨折部位皮膚張力性水皰、血管損傷、神經損傷、植骨、合并腓骨骨折、合并糖尿病、下地負重時間等與踝關節優良率無明顯相關(0.05)，而骨折類型、軟組織損傷程度、患肢腫脹、手術方式、合并骨質疏松、術后并發癥的二分類的兩組之間差異有統計學意義(P<0.05)，將以上6個指標進行下一步logistic回歸分析。

2.3.2Logistic回歸分析經單因素分析篩選后的6個指標進行多因素Logistic回歸分析，按照其作用強度，影響術后踝關節功能優良率的獨立因素依次為5個：骨折類型、軟組織損傷程度、手術方式、合并骨質疏松、術后并發癥，以上因素的P<0.05。患肢腫脹(P>0.05)不作為影響術后踝關節功能優良率的獨立因素，詳細資料見表3。

表2　骨折預后優良率相關因素的單因素分析

3討論

開放性Pilon骨折是較難治療的骨折類型，通常由于各種外界暴力所致的脛骨遠端粉碎性骨折，關節面嵌壓或者爆裂，負重軸線破壞，成為治療的難點。手術治療常常是它們的第一選擇。

3.1骨折Rüedi-Allgower分型Rüedi-Allgower根據骨折粉碎程度與關節面的連續性把骨折分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型，不僅反映關節面的骨折情況，也間接反映出周圍軟組織的損傷情況[3]。Ⅲ型Pilon骨折干骺端存在壓縮，復位后多有明顯的骨缺損[4]，在沒有植骨的情況下，容易導致骨折不愈合或者延遲愈合。Ⅰ型、Ⅱ型明顯比Ⅲ型的治療效果好[5]。因此骨折類型是作為骨折預后療效的重要影響因素。

表3　骨折預后優良率相關因素的Logistic回歸分析模型結果

3.2軟組織損傷程度開放性Pilon骨折常伴有不同程度的軟組織損傷，脛骨遠端軟組織薄弱，皮下組織較致密，所以對于開放性Pilon骨折的軟組織處理比骨折處理更為棘手和重要。如果不注重對軟組織的保護，會增加傷口裂開、皮膚壞死、表淺或深部感染的發生率，造成總體優良率下降。因此根據開放性骨折Gustilo分型，將軟組織損傷分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型。Ⅰ型可行急診手術，1期閉合傷口。Ⅱ型、ⅢA型也可行急診手術，但閉合時要視軟組織損傷污染的嚴重程度而定，ⅢB，ⅢC則要等待肢體存活軟組織穩定后再行相應治療。軟組織損傷的準確分型可為術者選擇開放性Pilon骨折合適的手術方式和手術時機等提供重要參考。

3.3手術方式Rüedi等[6]報道應用切開復位鋼板內固定治療84 例Pilon骨折，取得較好療效；提出切開復位加內固定治療Pilon骨折的數條原則。可以簡單總結為：腓骨內固定、關節面復位、干骺端植骨、脛骨遠端固定。但此方法容易引起軟組織并發癥，如傷口感染、皮膚壞死、骨髓炎等。

較多的學者傾向于使用有限內固定結合外固定架的方法來治療Pilon骨折，原因在于外固定支架具有易于操作，便于處理創面，對骨的血供破壞少等優勢，尤其對于開放性骨折的穩定非常有效。Golubovic等[7]回顧了47 例Pilon骨折患者，其中25 例采用有限內固定結合外固架治療，另22 例采用內固定治療。隨訪2年后，結果表明有限內固定結合外固定支架的治療比單純使用內固定更能減少骨折并發癥的發生率。Pollak等[8]認為有限內固定加外固定支架對于骨骼及軟組織均損傷嚴重的患者可能是治療的最佳選擇。因此手術方式的選擇對于開放性Pilon骨折的患者至關重要。如今，帶關節的外固定支架已經被越來越多的人接受，這使得之前外固定支架限制關節活動的這一缺點得到了改善。

3.4合并骨質疏松骨質疏松是一種以骨量低下和骨組織微結構改變，從而導致骨脆性增加和骨折危險性增加的骨代謝性疾病，骨質疏松合并骨折后，導致內固定失敗和再次骨折率升高[9-11]，尤其是老年女性患者，由于絕經后伴有骨質疏松的人數較多，疏松的骨質無法為固定材料提供強有力的支撐，內固定易松動或失敗，直接影響到骨折的愈合。此時應該早期進行功能鍛煉，并持續行抗骨質疏松治療。因此，骨質疏松也是開放性Pilon骨折的術后療效的重要影響因素。

3.5術后并發癥嚴重的開放性Pilon骨折易導致術后并發癥，相關文獻報道可達45.1%[12]，一般分為早期和晚期并發癥。早期并發癥有表淺和深部感染、局部皮膚壞死等，及時清創并及早使用VSD引流可以減少感染概率。晚期并發癥有關節僵硬、骨折延遲愈合或畸形愈合、骨不連，甚至并發創傷性關節炎。由于脛骨遠端解剖特點以及皮膚軟組織的破壞，開放性Pilon骨折術后皮膚壞死，感染率較高[13]。Megas等[14]報告脛骨下段骨折不愈合率較其他長骨骨折高10%～30%。Jonathan等[15]報道了28 例開放性骨折并發癥深部感染率14%、骨折不愈合率7%、關節融合率7%。

綜上所述，骨折Rüedi-Allgower分型、軟組織損傷、術后并發癥、手術方式、合并骨質疏松為開放性Pilon骨折手術后療效的影響因素。控制或避免相關的影響因素，可以提高患者術后功能優良率，以期獲得良好的臨床療效。本研究資料局限性在于采用回顧性分析，手術患者的例數較少，而影響開放性Pilon骨折手術療效的因素很多，因此如果想要得到更可靠的結果，需要增大樣本含量和可能的影響因素，采用多中心多地區調查，這需要相關學者進一步研究。

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讀者·編者·作者

臨床研究

Multivariable Logistic Regression Anlysis of Fuctors Related to Curative Effect in Open Pilion Frature

Zhang Rui，Liu Shiqing，Zhou Yan，etal

(3rd Orthopcadis Department，People′s Hospital，Wuhan University，Wuhan 430060，China)

Abstract：ObjectiveTo explore factors related to efficacy of surgical operation of Open Pilon fractures.MethodsA total of 106 patients of open Pilon fractures were treated by surgical Operationin ourdepartment between March 2006 and March 2013.Their data were retrospectively analyzed.According to clinical information and follow-ups，we selected factors such as gender，age，Rüedi-Allgower type of fracture，preoperativeskeletal traction，CT of ankle joint，tension vesicle of fracture site，soft-tissue injury，swelling of injury limb，Injury of blood vessel，nerve injury，surgical options，complicated with fractures of fibula，complicated with diabetes，complicated with osteoporosis，postoperative complications and partial weight bearing time.which may affect the excellent and good rate of ankle after surgical operation for treating open Pilon fractures.The selectedfactors were then grouped and assigned，after unrelated factors wereexcluded by one-way χ2analysis，multivariableLogistic regression analysis was performed.ResultsThe involved 106 patients were followed up for 6～18 months.According to Mazur assessment criteria，ankle function was excellent in 41 cases，good in 32 cases，fair in 19 cases，and poor in 14 cases atthe final follow-up，the excellent and good rate was 69%.Radiographic results showed that，the patients were divided into two groups according to the presence of the displacement，Rüedi-AllgowerⅠ(n=13)、Rüedi-AllgowerⅡ(n=48)as a group，and Rüedi-AllgowerⅢ(n=45)as the other group，the excellent and good rate of ankle was 93% and 36%，respectively.In serious andslight groups of soft tissue injury，the excellent and good rate of ankle was 28% and 90%，respectively.In open reduction and internal fixation(ORIF)groups and limited internal fixation combined with external fixation groups，the excellent and good rate of ankle was 28% and 84%，respectively.In the complicated with osteoporosis groups and the normal groups，the excellent and good rate of ankle was 33% and 85%，respectively.In thecomplication and non-complication groups，the excellent and good rate of ankle was 76% and 21%，respectively.These factor groupsshowed significant differences(P<0.05).ConclusionMultiariable Logistic regression analysis showed that，Rüedi-Allgower type of fracture，soft tissue injury，surgical options，complicated with osteoporosis，postoperative complications are the five risk factors for surgical operation of open Pilon fractures.

Key words：open Pilon fracture； surgical operation；risk factor；multiariable logistic regression analysis

作者簡介：張銳(1989- )，男，研究生在讀，武漢大學人民醫院骨三科，430060。

收稿日期：2015-08-09

通訊作者：*本文劉世清

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：B

文章編號：1008-5572(2015)12-1080-05