華東醫院感染老年患者多重耐藥和廣泛耐藥革蘭陰性桿菌的耐藥性分析

方　毅，　趙付菊，　趙　虎

華東醫院感染老年患者多重耐藥和廣泛耐藥革蘭陰性桿菌的耐藥性分析

方毅，趙付菊，趙虎

(復旦大學附屬華東醫院檢驗科，上海 200040)

摘要：目的了解華東醫院感染老年患者多重耐藥和廣泛耐藥革蘭陰性桿菌耐藥性及其分布，為指導臨床合理使用抗菌藥物和有效預防、控制醫院感染提供依據。方法收集華東醫院60歲以上老年患者臨床標本(痰液、血液、尿液、膽汁及傷口分泌物等)進行細菌培養、鑒定和體外藥物敏感性試驗；對228例多重耐藥和42例廣泛耐藥革蘭陰性桿菌感染的患者資料進行回顧性研究，并用聚合酶鏈反應(PCR)檢測8株廣泛耐藥的鮑曼不動桿菌的相關耐藥基因。結果多重耐藥菌排名前3位的是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌；廣泛耐藥菌排名前3位的是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和洋蔥伯克霍德菌。廣泛耐藥的鮑曼不動桿菌檢測到了TEM、SHV、PER、ant(2″)-Ⅰ、ant(3″)-Ⅰ、ant(6′)-Ⅰb、OXA-23、gyrA和qacEΔ1基因，IMP、VIM和OXA-24基因檢測為陰性。結論華東醫院老年患者醫院感染的鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌耐藥情況較為嚴重，呼吸科和重癥監護病房尤其要加強抗菌藥物的合理使用并進行細菌耐藥性的監測等措施，有效預防、延緩和控制耐藥菌株的產生和播散。

關鍵詞：耐藥基因；多重耐藥菌；廣泛耐藥菌；革蘭陰性桿菌；醫院感染；老年

Analysis of drug resistance of multi-drug resistant and extensively-drug resistant Gram negative bacillus from the elder patients with nosocomial infection in Huadong HospitalFANGYi，ZHAOFuju，ZHAOHu

.(DepartmentofClinicalLaboratory，HuadongHospital，FudanUniversity，Shanghai200040，China)

Abstract:Objective To guide the reasonable antibiotic clinical use and provide the reference for effective prevention and nosocomial infection control by understanding the drug resistance and distribution in elder patients infected with multi-drug resistant and extensively-drug resistant Gram negative bacillus in Huadong Hospital. MethodsThe data of 228 elder patients infected with multi-drug resistant bacillus and 42 patients infected with extensively-drug resistant bacillus were studied retrospectively(all the elder patients were over 60 years old). Bacterial culture， identification and drug susceptibility were performed for the specimens from patients(sputum， blood， urine， bile， wounds secretion and so on). The resistant genes of 8 extensively-drug resistant Acinetobacter baumannii were determined by polymerase chain reaction(PCR). ResultsThe rank of the multi-drug resistant bacillus was Acinetobacter baumannii， Pseudomonas aeruginosa and Escherichia coli， as well as the rank of the extensively-drug resistant bacillus was Acinetobacter baumannii， Pseudomonas aeruginosa and Burkholderia cepacia. The TEM， SHV， PER， ant(2″)-Ⅰ， ant(3″)-Ⅰ， ant(6′)-Ⅰb， OXA-23， gyrA and qacEΔ1 genes were detected in the extensively-drug resistant Acinetobacter baumannii. The results of IMP, VIM and OXA-24 genes were negative. ConclusionsSince the severe drug resistance of Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa from elder patients in Huadong Hospital， especially in the department of respiration and intensive care unit， we should effectively prevent， delay and control the generation and spreading of resistant isolates by strengthening the reasonable antibiotic use as well as monitoring the resistant isolates.

Key words:Drug resistant gene; Multi-drug resistant bacterium； Extensively-drug resistant bacterium； Gram negative bacillus； Nosocomial infection； Elder

近年來，隨著抗菌藥物的廣泛使用，多重耐藥菌感染率呈全球性上升趨勢，尤其是廣泛耐藥菌株的出現使抗感染治療面臨無藥可用的境地，感染性疾病的預防和控制愈加困難[1]。不同時期、不同地區及不同醫院間細菌耐藥性存在明顯差異[2]，因此細菌耐藥監測對抗菌藥物的合理使用及有效感染控制措施的實施尤為重要。為了解華東醫院老年患者醫院感染的多重耐藥和廣泛耐藥菌株的分布及耐藥特點，我們檢測并分析了華東醫院2010年9月至2012年9月228株多重耐藥菌和42株廣泛耐藥菌株。

材料和方法

一、 菌株來源

收集華東醫院2010年9月至2012年9月檢驗科細菌室從各病區醫院感染[3]的老年患者(年齡>60歲)痰液、血液、尿液、膽汁及傷口分泌物等標本中分離的多重耐藥菌株228例和廣泛耐藥菌株42例，剔除同一患者同一部位重復分離的菌株。質控菌株：銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、大腸埃希菌(ATCC 25922)、大腸埃希菌(ATCC 35218)，由上海市臨床檢驗中心提供。

二、 主要儀器和試劑

VITEK(JR型)全自動微生物分析系統及其配套的鑒定卡和藥物敏感性分析卡(法國生物梅里埃公司)。中國蘭瓊脂平板、血瓊脂平板、巧克力瓊脂平板、雙糖鐵瓊脂(科瑪嘉公司)，含樹脂需氧血培養瓶(BD公司)，中和抗菌藥物需氧血培養瓶(法國生物梅里埃公司)。實驗用的板條包括陰性桿菌鑒定卡(GNI+)和陰性桿菌藥物敏感性卡(GNS-448)。GNS-448包括阿米卡星、氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢肶肟、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢噻肟、頭孢西丁、頭孢他啶、頭孢呋辛、慶大霉素、亞胺培南、左氧氟沙星、美羅培南和哌拉西林-他唑巴坦。

三、菌株的鑒定與藥物敏感性分析

用VITEK全自動細菌分析儀進行細菌的鑒定和體外藥物敏感性試驗，按操作指南進行。根據美國臨床實驗室標準化協會(Clinical and Laboratory Standards Institute， CLSI)的抗微生物藥物敏感性試驗操作方法和判斷標準對藥物敏感性試驗的結果進行評價[4]。

四、廣泛耐藥鮑曼不動桿菌的耐藥基因檢測

1.細菌DNA提取按照北京天根生化科技有限公司的細菌基因組DNA提取試劑盒操作說明進行細菌DNA提取。

2.引物設計參考有關文獻[5]，基因對應的引物序列見表1，引物合成由上海桑尼生物科技有限公司完成。

表1　各基因對應的引物序列

3. 基因檢測按照試劑盒操作進行擴增，不同引物設立不同的聚合酶鏈反應(polymerase chain reaction, PCR)條件，用1%的瓊脂糖凝膠100 V電泳50 min，經凝膠成像儀觀察結果。

五、統計學方法

采用WHONET 5.6軟件進行數據分析。

結果

一、 耐藥菌株的細菌構成比

228株多重耐藥的革蘭陰性桿菌中，鮑曼不動桿菌占34.2%(78/228)、銅綠假單胞菌占31.6%(72/228)、大腸埃希菌占14.0%(32/228)、嗜麥芽窄食單胞菌占7.0%(16/228)、肺炎克雷伯菌占3.1(7/228)、洋蔥伯克霍德菌占2.6%(6/228)、其他菌株占7.5%(17/228)。42株廣泛耐藥菌株中，鮑曼不動桿菌占71.43%(30/42)、銅綠假單胞菌占23.81%(10/42)、洋蔥伯克霍德菌和嗜麥芽窄食單胞菌均占2.38%(1/42)。

二、菌株標本來源及科室分布

多重耐藥菌株主要分離自痰液，占72.37%(165/228)；其次為尿液，占15.79%(36/228)；而后是血液，占3.07%(7/228)；主要分布在呼吸科病房[25.44%(58/228)]、綜合病房[27.20%(62/228)]及重癥監護病房[17.11%(39/228)]。廣泛耐藥菌株主要分離自痰液，占90.48%(38/42)；其次為尿液，占4.76%(2/42)，血液和引流液均占2.38%(1/42)；主要分布在呼吸科病房[50.00%(21/42)]、重癥監護病房[19.05%(8/42)]及綜合病房[16.67%(7/42)]。

三、 8株廣泛耐藥鮑曼不動桿菌耐藥基因檢測

β-內酰胺酶基因中，8株廣泛耐藥鮑曼不動桿菌有5株TEM基因和SHV基因檢測陽性，有6株攜帶OXA-23基因，還有3株攜帶PER基因，均未發現IMP、VIM和OXA-24基因。氨基糖苷類修飾酶基因中，8株ant(6′)-Ⅰb基因均陽性，6株ant(3″)-Ⅰ基因陽性，4株攜帶ant(2″)-Ⅰ基因。喹諾酮類基因中，8株gyrA基因均陽性。外排泵基因中，8株qacEΔ1基因均陽性。見表2。

表2　8株廣泛耐藥鮑曼不動桿菌耐藥基因檢測結果

討論

細菌耐藥已經成為全球最嚴重的公共衛生問題，多重耐藥甚至廣泛耐藥菌株的不斷出現不僅增加了臨床抗感染治療的難度，也增加了患者的醫療費用，加重了社會和家庭的經濟負擔[6-7]。多重耐藥菌是對3種或3種以上的抗菌藥物(如頭孢類、氨基糖苷類和碳青霉烯類等)耐藥的細菌[8]；泛耐藥菌是指對包括多黏菌素和替加環素在內所有測試的抗菌藥物全部耐藥的細菌[9]；廣泛耐藥菌是對除多黏菌素和替加環素以外測試的抗菌藥物全部耐藥的細菌[10]。本研究主要是針對華東醫院廣泛耐藥菌感染患者進行的耐藥性分析。

華東醫院為上海市老年醫學中心，以老年醫學為特色，老年患者居多。老年患者原發性疾病多，住院時間長，機體抵抗力差，易患醫院感染，而且醫院感染的病原菌種類與普通綜合性醫院有所差異，如2012年上海地區的耐藥性監測網顯示，由廣泛耐藥菌引起的醫院感染，綜合性三級甲等醫院的病原菌主要是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌，而華東醫院主要是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌，廣泛耐藥的肺炎克雷伯菌目前還不多見[11]。故本研究重點分析華東醫院老年患者醫院感染多重耐藥和廣泛耐藥菌的特征，為老年患者醫院感染的預防和治療提供參考依據。

華東醫院老年患者醫院感染位于前3位的多重耐藥菌是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌，與陳萍等[12]報道的住院患者感染多重耐藥菌依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌有所不同，其原因可能與華東醫院主要以老年人群為主有關，患者基礎疾病較多，免疫力低下，住院時間較長，使用侵入性治療手段較多。排名前2位的廣泛耐藥菌是鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌，與上海地區及全國的耐藥監測結果一致[13-14]。多重耐藥和廣泛耐藥的菌株主要來自痰液、尿液和血液，和文獻報道相仿[15]，提示耐藥菌株主要引起呼吸系統感染性疾病，結合菌株主要分布在呼吸科、重癥監護病房及綜合病房，建議臨床治療這3個病區醫院感染患者應慎重選擇抗菌藥物，相應病區的醫護人員應加強環境設備的清潔和消毒，適時采取隔離，尤其是廣泛耐藥菌株所在病區更應引起高度重視，盡量專人護理，儀器專人專用，預防和控制耐藥菌株的傳播和流行。

鮑曼不動桿菌是醫院感染中最常見的病原菌之一，獲得耐藥性和克隆傳播的能力強，被視為我國最重要的“超級細菌”[15]，它可引起多種醫院感染，包括呼吸道感染、敗血癥、腦膜炎、尿路感染和腹腔感染等。本研究對8株廣泛耐藥鮑曼不動桿菌的耐藥基因進行檢測分析，發現這8株菌均攜帶了氨基糖苷類修飾酶基因ant(6′)-Ⅰb、喹諾酮類基因gyrA和外排泵基因qacEΔ1。β-內酰胺酶基因中，分別檢測到了TEM、SHV、OXA-23和PER基因，未檢測到IMP、VIM和OXA-24基因，可能與被檢菌株較少有關。

本研究結果表明，華東醫院老年患者感染耐藥菌株的發生率高，且耐藥菌株可在患者體內定植，更易引起耐藥菌株的傳播和流行，因此華東醫院的醫院感染控制科、細菌室及其相關臨床科室應該互相配合，采取相應的措施，包括對多重耐藥菌和廣泛耐藥菌的感染進行監測，對于已經感染此兩類菌的患者進行隔離并加強所在病區的環境清潔和消毒，防止感染范圍的擴大；嚴格手衛生，防止交叉感染；嚴格遵守無菌操作和感染控制規范，合理使用抗菌藥物，最大程度地避免此兩類菌引起的醫院感染的暴發和流行，減少危重患者的死亡率，預防和控制嚴重感染和反復感染的發生。

參考文獻

[1]FALAGAS ME， RAFAILIDIS PI， MATTHAIOU DK， et al. Pandrug-resistantKlebsiellapneumoniae，PseudomonasaeruginosaandAcinetobacterbaumanniiinfections: characteristics and outcome in a series of 28 patients[J].Int J Antimicrob Agents，2008，32(5):450-454.

[2]晏群，李軍，李虹玲，等.2011年湘雅醫院臨床分離病原菌分布及耐藥性分析[J].中國病原生物學雜志，2012，25(7):539-543.

[3]中華人民共和國衛生部. 醫院感染診斷標準(試行)[J].中華醫學雜志，2001，81(5):314-320.

[4]Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; twenty-second informational supplement[S]. M100-S22， CLSI， 2012.

[5]馬全玲，李婉琛，曹陽，等.泛耐藥鮑曼不動桿菌相關耐藥基因檢測及親緣性分析[J].國際流行病學傳染病學雜志，2012，39(6):373-377.

[6]KANG CI， SONG JH. Antimicrobial resistance in Asia: current epidemiology and clinical implications[J]. Infect Chemother, 2013，45(1):22-31.

[7]張冀霞，王占偉，王啟，等.替加環素對臨床常見多重耐藥菌的體外抗菌活性研究[J].中華檢驗醫學雜志，2013，36(4):308-312.

[8]WATTAL C， GOEL N， OBEROI JK， et al. Surveillance of multidrug resistant organisms in tertiary care hospital in Delhi， India[J]. J Assoc Physicians India， 2010， 58(Suppl): 32-36.

[9]李春輝. MDR、XDR、PDR多重耐藥菌暫行標準定義——國際專家建議[J]. 中國感染控制雜志，2014，13(1):62-64..

[10]陳中舉，孫自鏞，胡志東，等.2012年中國CHINET腸桿菌屬細菌耐藥性監測[J]. 中國感染與化療雜志，2014，14(5)：387-391.

[11]朱德妹，汪復，郭燕，等.2012年上海地區細菌耐藥性監測[J]. 中國感染與化療雜志，2013，13(6)：409-419.

[12]陳萍，劉丁，方清永，等.住院患者多重耐藥菌感染臨床研究[J].中國微生態學雜志，2013，25(8):962-965.

[13]朱德妹，張嬰元，汪復，等.2010年上海地區細菌耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志2011，11(6):436-445.

[14]朱德妹，汪復，胡付品，等.2010年中國CHINET細菌耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志，2011，11(5):321-329.

[15]陶勇，徐俊煒，陸俊國.2010～2011年度我院多重耐藥細菌的分布及耐藥性分析[J].齊齊哈爾醫學院學報，2012，33(21):2956-2959.

[16]陳佰義，何禮賢，胡必杰，等.中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識[J].中國醫藥科學，2012，2(8):3-8.

(本文編輯：姜敏)

注： 周悅昌與任麗娜對本研究具有同等貢獻，并列為第一作者。

收稿日期：(2014-06-16)

中圖分類號：

文章編號：1673-8640(2015)05-0474-04R446.5

文獻標志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1673-8640.2015.05.016

通訊作者：趙虎，聯系電話：021-62483180-20847。

作者簡介：方毅，男，1973年生，學士，副主任技師，主要從事臨床微生物檢驗工作。

基金項目：華東醫院院級課題資助項目(H-646)