早產兒視網膜病變發病誘因、臨床診治綜述

宋佳 蔣莉

早產兒視網膜病變發病誘因、臨床診治綜述

宋佳 蔣莉

早產兒視網膜病變以視網膜缺血、增生性視網膜病變、新生血管形成等為主要表現，嚴重者可出現視網膜脫離，可造成永久性失明。目前此病已發展為我國兒童致盲的重要原因。本文對早產兒視網膜病變的發病機制、誘因、診斷與治療進行綜述。

早產兒；視網膜病變；研究進展

早產兒視網膜病變(ROP)屬于早產兒特別是低出生體質量兒常見的視網膜毛細血管發育異常所致雙側性眼病，且已發展為導致我國兒童盲的重要原因[1]，同時世界衛生組織于視覺“2020”行動中對于兒童可避免盲防治給予了高度重視，出版了《早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南》，在這一背景下我國醫學界對于此類疾病防治工作的重視日益提高。本次研究對早產兒視網膜病變發病誘因、診斷與治療措施展開綜述。

1 早產兒視網膜病變發生誘因分析

1.1 早產兒視網膜病變發病情況及機制分析國外有研究[2]報道，早產兒視網膜病變發生率10%～34%，其中出生體質量1 000～1 500 g發生率45%左右，500～1 000 g發生率達79%。一直以來，“相對缺氧”都被認為是早產兒視網膜病變的本質因素。胚胎在16周之前視網膜均無血管，自16周視網膜開始生長，而在32周時血管至鼻側邊緣，顳側緣在分娩后4周實現血管化。故而早產兒周邊視網膜血管并未發育完善，有血管未發育區域，而這就是早產兒視網膜病變基礎。

1.2 發病誘因早產低體質量是造成視網膜病變的主要發病原因，一般胎齡越小、出生時體質量越低的新生兒，其發生視網膜病變的概率就越高。重組人促紅細胞生成素和視網膜病變之間有密切聯系，是影響早產兒視網膜病變發生的獨立危險因素。該病發病因素較多，公認與新生兒時期相關因素有：孕周短、出生體質量低、吸氧(時間、濃度)、多胎及各種低氧因素、輸血、新生兒窒息、動厥、呼吸窘迫綜合征、貧血、高碳酸血癥、酸中毒、高膽紅素血癥等。早產兒視網膜病變的發生原因是多方面的，與早產、視網膜血管發育不成熟有關。出生孕周和體質量愈小，發生率愈高。據分析胎齡、有無肺炎、吸氧、低血糖、貧血是導致早產兒視網膜病變的主要因素[3]。國內外許多學者都證實了早產低體質量兒在視網膜病變發病中的作用。如梁棟[4]對63例早產視網膜病變患兒基本資料進行分析，發現63例患兒中僅有1例體質量在2.5 kg以上，而81.48%的患兒體質量不足1.5 kg。陶等[5]對江蘇連云港市第一人民醫院收治的早產兒實施眼部視網膜病變篩查，發現112例患兒有視網膜病變，且患兒出生體質量明顯低于無視網膜病變的患兒。Goble等[6]也指出任何出生體質量小于1 500 g，胎齡小于31周的早產兒都應做視網膜病變的篩查。

1.3 發病影響因素早產兒視網膜病變與以下因素相關：①抗氧化劑，氧化應激與早產兒視網膜病變有關，視網膜富含多不飽和脂肪酸，易受活性氧和氮的損害，早產兒視網膜的抗氧化儲備不足以抵抗這些損害。維他命E可以降低3期早產兒視網膜病變的發展。②紅細胞生成素，極低體質量兒不僅有視網膜病變的發展，還會有神經系統發育的損傷，紅細胞生成素逐漸被認為是有重要作用的。實驗證實紅細胞生成素在用氧誘發轉基因大鼠視網膜病變中可以促進玻璃體里的血管生成。一些研究者[7]提出早期給予早產兒紅細胞生成素可以促進血管發育、減少發展成為3期的風險。③血管內皮生長因子，對于1區3期plus病變是有用的。④營養狀態。

2 疾病篩查方法

早產兒視網膜病變的篩查對象出生孕周和出生體質量的篩查標準：①對出生體質量＜2 000 g，或出生孕周＜32周的早產兒和低體質量兒，進行眼底病變篩查，隨診直至周邊視網膜血管化。②對患有嚴重疾病或有明確較長時間吸氧史，兒科醫師認為比較高危的患者可適當擴大篩查范圍[8-9]。

首次檢查應在生后4～6周或矯正胎齡3l～32周開始。記錄相關資料，包括性別、孕周、出生體質量、分娩方式、伴隨疾病、給氧天數、氧濃度、有否輸血、最高與最低氧濃度差等。觀察早產兒進行眼部檢查后視網膜的病變情況，可記錄并比較早產兒之間的性別差異、出生后體質量、胎齡差異、吸氧差異、輸血史差異、肺炎差異、低血糖等，從而進行影響視網膜病變的單因素分析。

篩查方法：所有早產兒的家屬在接受篩查前均簽署了知情同意書，用托吡卡胺滴眼液散瞳15 min，檢查前1 h不要喂奶，瞳孔散大后取仰臥位使用開瞼器開瞼，滴1滴表麻藥，用20D雙目間接檢眼鏡檢查。

3 疾病治療原則

現階段早產兒視網膜病變的治療方法主要是手術治療，而藥物治療可作為輔助治療手段。對于病變為1期、2期與3期的患兒應定期隨診，3期病變患者應對病情密切觀察。通常情況下，病變程度為3期的患兒應通過間接眼底鏡下冷凝或光凝治療，而病變程度為4期與5期的患者，應以手術方法進行治療[10]。

4 治療方法

4.1 冷凝治療冷凝治療也即冷凍治療，其適應證為視網膜病變閾值病變。美國國立眼科研究所發起了長達15年的前瞻性多中心、隨機對照臨床試驗，即冷凍治療早產兒視網膜病變研究[11]。研究針對于視網膜病變國際分類的1區或2區的3期視網膜病變，累及5個及以上連續時鐘位或累積達8個時鐘位，同時存在“附加”病變；且兩名判定者的意見必須一致。滿足上述標準并達到閾值病變的：當雙眼均出現閾值病變，隨機選擇其中一只眼治療，另一只眼作為對照實行冷凍治療。冷凍治療可以降低閾值病變的不良視網膜及功能結局的風險，對于保留患兒的視力具有長期的有效性和安全性。當采用冷凍治療預防視網膜脫離的發生時，要損失小部分的周邊視野[12]。吳本清等人[13]對早產兒視網膜病變展開冷凍治療，發現病變徹底退變，眼底恢復正常，患兒冷凝治療成功率為92%。

4.2 光凝治療近年來在雙目間接檢眼鏡下氬離子激光和二極管激光逐漸發展，視網膜病變光凝治療取得了長足發展[14]。相較于冷凍治療，光凝治療療效相當，部分方面可超越冷凍治療，患者并發癥發生風險較低，眼部炎癥相對較輕，故而近年來冷凍治療已漸漸被光凝治療所取代[15]。李俊紅等人[16]對早產兒視網膜病變患兒行二極管激光光凝治療，發現解剖治愈率91.67%，患兒治療效果十分理想。

4.3 扣帶術鞏膜扣帶術對視網膜病變治療的目的為：可將視網膜牽引解除，對視網膜下液體的吸收和視網膜復位發揮促進效果；同時該治療方法可將4期向5期進展的過程予以阻斷[17]。應用鞏膜外局部硅膠塊行外加壓的單純鞏膜扣帶手術用于治療位于鋸齒緣附近纖維膜，既操作簡單、容易掌握，又可避免過去鞏膜扣帶手術環扎加壓12個時鐘位的不良作用[18]。

4.4 玻璃體切割手術玻璃體切割手術時機對改善患兒手術后的視功能非常重要；手術眼視力恢復與視網膜復位尤其后極部黃斑的復位密切相關。盡管玻璃體視網膜手術對恢復患兒視功能的作用有限，但對防止眼球萎縮、繼發青光眼等并發癥的發生可能還是有一定作用。視網膜病變5期患兒視力及視網膜復位的遠期效果尚需要進一步研究和觀察。尹虹等人[19]選取39例接受鞏膜扣帶術與玻璃體視網膜手術治療的早產兒視網膜病變患兒，分析其治療效果，發現玻璃體視網膜手術的患兒治療效果更為理想，患兒視網膜的復位更佳。

4.5 藥物治療視網膜病變發生之后臨床治療難度較大，故而多年來醫師也在不斷探討早期藥物治療方法，然而目前仍未找出一種視網膜病變治療的安全有效的藥物。近年來新生血管抑制劑方面的研究不斷增多，已有研究[20-21]發現，現階段效果最理想的血管增生抑制劑為色素上皮細胞衍生因子。這一藥物的作用機制是對血管內皮細胞移行向新生血管誘導因子的過程發揮抑制效果。

血管內皮生長因子(VEGF)在視網膜病變中起重要作用。如貝伐單抗，治療3期plus貝伐單抗比激光更為有效。使用抗VEGF藥物比激光術后發生近視的比例低。使用貝伐單抗的網脫發生率降低[22]。阮豫才等人[23]通過分析血管內皮生長因素與早產兒視網膜病變的關系，發現其在該病的發病中有重要作用，在臨床治療中，針對血管內皮生長因子展開治療，將會成為該病臨床治療中最為有效的方法之一。

另外，維生素E屬于抗氧化劑，可對氧自由基所致視網膜受損發揮一定保護效果，能夠促使氧療所致視網膜病變有效減輕。因此對于低出生體質量的早產兒，應盡量在其出生后12 h服用維生素E，對視網膜病變的發生加以預防。

4.6 預后分析早產兒視網膜病變中，標準治療下可預防早產兒視網膜病變患兒視力喪失，而其中6%～10%的患兒最終視力可嚴重喪失。早產兒視網膜病變可能出現青光眼、裂孔性視網膜脫離、滲出性視網膜病變、核性白內障等后遺癥，尤其是視網膜無血管區域易發生視網膜萎縮、異常玻璃體視網膜界面，易出現裂孔性視網膜脫離與視網膜裂孔，且視網膜多是不規則的狀態。

綜上所述，目前視網膜病變這一多因素所致后天性疾病的發病機制還不完全清楚，對患病患兒應盡早診斷，經多種手段展開治療，從而有效改善患兒預后。

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Retinopathy of prematurity shows the main expressions of retinal ischemia，proliferative retinopathy，and neoangiogenesis，with the worse of retinal detachment leading to permanent loss of eyesight.So far，it has become the important reason for Chinese children blindness.The paper reviews the pathogenesis，predisposition，and diagnosis and treatment for retinopathy of prematurity.

Prematurity；Retinopathy；Research progress

2016-04-29)

1005-619X(2016)10-1021-04

10.13517/j.cnki.ccm.2016.10.005

117000本溪市中心醫院