3種靜脈輸液途徑在乳腺癌化療中的應用

3種靜脈輸液途徑在乳腺癌化療中的應用

崔麗娜，薛萍，李閱，張馨，張瑩

Application of 3 kinds of intravenous infusion

way in chemotherapy of breast cancer patients

Cui Lina,Xue Ping,Li Yue,et al

(Affiliated Cancer Hospital of Harbin Medical University，Heilongjiang 150081 China)

摘要:[目的]探討植入式靜脈輸液港(IVAPs)、經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)及傳統的外周靜脈留置針(STVDN)在乳腺癌病人術后化療中的應用。[方法]選擇我科乳腺癌化療病人221例,其中選用IVAPs通道20例,PICC通道76例,STVDN 通道125例。比較3種靜脈輸液途徑置管病人一次性置管成功率、非計劃性拔管率、嚴重化療反應發生率、病人舒適度及費用情況。[結果]IVAPs組一次性穿刺置管成功率為90.0%,PICC組為93.4%,STVDN組為95.9%,3組一次性穿刺置管成功率比較差異無統計學意義(P>0.05);IVAPs組非計劃性拔管率為5.0%,PICC組為7.9%,留置針組為5.8%,3組非計劃性拔管率比較差異無統計學意義(P>0.05);IVAPs組病人舒適度為95.0%,PICC組為93.4%,STVDN組為88.0%,3組舒適度比較差異有統計學意義(P<0.05);3組外周靜脈炎發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。[結論]為了提高乳腺癌病人術后生活質量,在條件允許的情況下,建議病人首選IVAPs作為術后化療的靜脈輸液通道。

關鍵詞:乳腺癌;化療;靜脈輸液;植入式靜脈輸液港;經外周靜脈置入中心靜脈導管;靜脈留置針

中圖分類號：R473.73

作者簡介:崔麗娜,護師,單位:150081,哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院;薛萍、李閱、張馨、張瑩(

收稿日期:(2015-02-02;修回日期:2015-04-25)

如今乳腺癌已逐步躍升為女性惡性腫瘤的第1位,而大部分乳腺癌在確診時都表現為一種全身性疾病,因此系統治療在乳腺癌綜合治療中的地位愈顯重要。經靜脈化療是乳腺癌系統治療的主要手段之一[1]。化療藥物與其他藥物相比,有很多特殊性。其一為藥物濃度高,對外周血管刺激性大,引起靜脈炎的比例明顯增加。一旦有化療藥物外滲,結果就更為嚴重,常會造成局部皮膚軟組織壞死,少數還會涉及深部的神經、血管甚至骨骼[2]。因此,近年來有多種靜脈輸液途徑應用于乳腺癌的靜脈化療。植入式靜脈輸液港(IVAPs)在1980年開始應用于臨床,是一種可完全植入體內的靜脈輸液系統,主要由供穿刺的注射座及靜脈導管兩部分組成[3]。它在臨床上能夠輸注化療藥物、血制品、靜脈營養液等多種成分[4],而且可以用于靜脈采血,適用于需要長期靜脈輸液的病人,避免了頻繁更換輸液通道給病人帶來的痛苦,被認為是病人,特別是腫瘤病人的人工永久性通道。本研究通過比較IVAPs、經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)及傳統的外周靜脈留置針(STVDN)在乳腺癌病人術后化療中的應用情況,探討這3種方法在乳腺癌化療中的應用價值,旨在為乳腺癌化療合理選用靜脈途徑提供科學的證據。

1對象與方法

1.1對象選擇2012年1月—2013年6月我院乳腺癌化療病人221例,均為女性,其中選用IVAPs通道20例,PICC通道76例,STVDN 通道125例;化療療程6個～8個。IVAPs組:年齡26歲～65歲,平均48歲;PICC組:年齡28歲～67歲,平均49.5歲;STVDN組:年齡31歲～62歲,平均54歲。3組病人年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2置管方法病人均于置管前完善血常規、凝血四項、心電圖等相關檢查,排除禁忌證,征得病人及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2.1IVAPs組采用植入式單腔三向瓣膜式靜脈輸液港(美國巴德)與匹配的一次性無損傷針穿刺注射建立靜脈通道。穿刺置管均由醫生完成。穿刺部位首選右側頸內靜脈,其次為鎖骨下靜脈。注射座的埋置位置選擇在鎖骨下窩,埋入處的皮下組織需保留0.5 cm～1.0 cm,并通過皮下隧道連接注射座與導管,注射座植入后用絲線與周圍組織縫合固定,然后縫合皮膚。置管后均行X線下透視,確認導管位置。

1.2.2PICC組選用三向瓣膜式經外周置入的中心靜脈導管(美國巴德),此操作由經培訓考核的置管室護士完成。穿刺部位首選健側上肢的貴要靜脈,其次為肘正中靜脈和頭靜脈。置管長度為穿刺點至同側胸鎖關節再反折至第三肋間的長度。置管后均行X線下透視,確認導管位置。

1.2.3STVDN組選用BD公司套管針,每次由科室護士完成,常規選擇健側上肢或手背彈性好、粗直的靜脈。穿刺入靜脈后沿靜脈方向推進0.3 cm～0.5 cm,先將針芯退到外套管內2 mm,再借助針芯將外套管推入血管內。125例病人中有42例為化療6個療程,83例為化療8個療程,總計穿刺次數為916次。

1.3觀察指標包括一次性穿刺置管成功率、非計劃性拔管率、嚴重化療反應發生率、病人舒適度及費用。

1.4統計學方法采用SPSS 11.0軟件進行統計學分析,計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.13組一次性穿刺置管成功率比較IVAPs組一次性穿刺置管成功18例(90.0%),其中1例一次性穿刺未成功,后選擇鎖骨下靜脈穿刺成功,1例經X線證實導管置入過深,撤出2.0 cm后達正常水平。PICC組一次性穿刺置管成功71例(93.4%),其中2例一次性穿刺貴要靜脈未成功,后選擇肘正中靜脈或頭靜脈穿刺成功,1例為經X線證實導管向上進入頸內靜脈,后在B超引導下抽出部分導管,重新置入上腔靜脈,2例為導管置入過深,撤出1.5 cm后達正常水平。STVDN組一次性穿刺置管成功878例次(95.9%),其中一次性穿刺未成功26例次,穿刺成功后套管推進受阻12例次,后經二次穿刺置管成功36例次,經3次穿刺置管成功2例次。3組一次性穿刺置管成功率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.23組非計劃性拔管率比較IVAPs組非計劃性拔管1例(5.0%),在化療兩周期后因重度骨髓抑制出現注射座埋植窩感染而拔管,其余均順利完成化療后仍帶管。PICC組非計劃拔管6例(7.9%),2例因穿刺部位感染而拔管(1例在化療3周期后,1例在化療4周期后),3例因導管堵塞而拔管(1例在化療4周期后,2例在化療5周期后),1例因導管外露部位滲液而于第5周期化療后拔管。STVDN組非計劃性拔管53例次(5.8%),14例次因藥物滲漏而拔管,33例次疑似滲漏而拔管,6例次留置針固定不牢自行脫出。3組非計劃性拔管率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.33組嚴重化療反應發生情況比較(見表1)

表1　3組嚴重化療反應發生情況比較　例

2.43組病人舒適度及費用比較IVAPs組病人選擇舒適19例(95.0%),PICC組71例(93.4%),STVDN組110例(88.0%)。3組舒適度比較差異有統計學意義(χ2=62.819,P<0.05)。IVAPs組初次置管費用7 000元,每次化療加每個月維護費用120元,平均每次化療費用1 083元;PICC組初次置管費用3 000元,每次化療加每周維護費用240元左右,平均每次化療費用658元;留置針組每次化療平均費用80元。

3討論

靜脈輸液通道的選擇要結合病人病情綜合考慮安全、方便、費用等諸多因素[5]。化學藥物治療因其藥物特殊性及治療的長期性更應慎重選擇合適的靜脈輸液通道。乳腺癌是一表淺器官疾病,行清掃腋窩淋巴結的病人又要避免患側外周靜脈輸液,因此在選擇靜脈輸液通道時又要受到一定程度的限制。

STVDN是最傳統的靜脈輸液方式,因其操作簡單、費用低廉、對材料設備無特殊要求而被廣泛應用。同時靜脈留置針在靜脈輸液結束后即可拔出,無需定期維護。但因其需要重復穿刺,增加了病人的痛苦。其穿刺部位為外周淺靜脈,導致高濃度化療藥物對血管內膜造成不可逆性損傷,使靜脈血栓的發生率增加,同時也增加了后續系統治療的難度。IVAPs和PICC導管的材質均為醫用高級硅膠材料,導管柔軟強韌,既不易斷裂,又對血管壁的機械性損傷小;其生物相容性好,對血管內膜無化學性損傷,從而減少靜脈炎及靜脈血栓形成[6]。IVAPs和PICC導管末端均到達上腔靜脈,可將藥物直接送達中心靜脈并迅速被稀釋,既防止了化療藥物滲漏,又減少了因化療藥物濃度高而引起的血管內膜損傷。同時,IVAPs可終身攜帶,PICC也可應用1年,這樣就避免了反復穿刺給病人帶來的痛苦[1]。除了局部毒副反應外,這兩種中心靜脈輸液通道并不能減少化療藥物引起的全身毒副反應[7]。PICC常規選擇肘部外周靜脈,操作相對簡單、直觀,但其穿刺部位一直是開放性的,且有一段導管暴露在體外,直接與外界相通,容易引起感染。導管需每周沖管1次,兩周局部更換貼膜1次,從而降低了使用的方便性,也增加了治療費用。PICC導管在血管內行程較長,管腔較細,置管側手臂活動偏少,使靜脈回流受阻,導致患側上肢容易發生腫脹、局部紅腫、靜脈炎等并發癥[8]。其中貴要靜脈位置較深、管徑較粗、路徑直、靜脈瓣少,發生并發癥的幾率較少[9]。如今在超聲引導下選擇肘關節上方非活動部位穿刺也能一定程度避免局部感染、導管脫出、靜脈炎等并發癥。與外周靜脈留置針相同,PICC亦不能置于清掃腋窩淋巴結的乳腺癌病人的患側上肢,因此在雙側乳腺癌病人中的應用也受到一定的限制。

IVAPs是目前為止最先進的靜脈輸液通道。其所有部件均埋于皮下,無外露裝置,減少感染的機會[10]。與PICC一樣維護簡單,且每個月只需維護1次,減少了維護費用及病人返院的次數。IVAPs管道比PICC粗,堵塞及血栓形成的幾率相對較小,且病人生活不受限制,總體生活質量優于PICC置管組[11],病人滿意度相對較高[12]。但IVAPs操作相對復雜,需要經過專業培訓的醫生操作。穿刺部位與注射座埋植部位之間要建立皮下隧道,相對創傷較大。IVAPs初始置管的費用高于PICC置管,但置管后的維護費用較低,因此兩者在總體費用上無明顯差別。特別是對于雙側乳腺癌的病人,IVAPs更能顯示其獨特的優勢。傳統雙側乳腺癌病人化療時多選擇鎖骨下靜脈穿刺置管術,但此操作并發癥較多,且導管留置時間不能超過20 d,導致病人每次化療時都要進行穿刺置管,增加病人痛苦,增加操作并發癥的發生幾率,同時也增加了治療費用。而IVAPs不受手術方式的限制,對雙側乳腺癌的病人應成為首選的靜脈輸液通道。

綜上所述,STVDN操作簡單,費用低廉,但增加病人痛苦及并發癥的發生率;PICC相對操作便利,減輕病人痛苦,但置管相關并發癥增多,維護頻繁,且影響病人活動,降低生活質量;IVAPs操作復雜,對置管者要求高,費用偏高,但維護簡單,使用周期長,相關并發癥減少,能提高病人生活質量。因此,從乳腺癌病人術后生活質量方面考慮,在各種條件允許的情況下,建議病人首選IVAPs作為術后化療的靜脈輸液通道。

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(本文編輯蘇琳)