封閉式負壓引流治療軟組織爆炸傷創面病人護理質量標準的建立及應用

封閉式負壓引流治療軟組織爆炸傷創面病人護理質量標準的建立及應用

杏玲芝，張華，焦耿軍

Establishment and application of care quality standards of patients with soft

tissue blast injury wound treated with closed suction drainage

Xing Lingzhi,Zhang Hua,Jiao Gengjun

(Anning Branch of General Hospital of Lanzhou Military Region of PLA,Gansu 730070 China)

摘要:[目的]建立封閉式負壓引流(VSD)治療軟組織爆炸傷創面護理質量標準,探討其合理性及可操作性,為客觀評價VSD治療爆炸傷創面的護理質量提供依據與檢測工具。[方法]采用理論研究與臨床調研相結合的方法初步擬訂護理質量標準，應用德爾菲專家咨詢法對21名專家進行兩輪問卷咨詢,定量分析各指標的權重。選擇采用常規護理的病人50例為對照組,選擇封閉式負壓引流治療軟組織損傷創面感染病人50例為觀察組,以護理質量評價標準作為指引進行專科護理及質量評價。比較兩組病人住院日、抗生素使用天數以及病人、家屬的滿意度。[結果]護理質量標準包括Ⅰ級指標5條、Ⅱ級指標40條。觀察組病人住院天數、抗生素使用天數明顯低于對照組(P<0.05);觀察組病人、家屬的滿意度高于對照組(P<0.05)。[結論]護理質量標準指標體系各級指標的條目專家意見集中,研究結果可信度高,對封閉式負壓引流治療軟組織爆炸傷護理質量提供了客觀、可量化的依據。

關鍵詞:封閉式負壓引流;軟組織爆炸傷;質量控制;護理評價

中圖分類號：R473.6

基金項目：中國人民解放軍蘭州軍區醫藥衛生科研基金課題，編號：CLZ14JB25。

作者簡介:杏玲芝,主管護師，本科,單位:730070,中國人民解放軍蘭州軍區總醫院安寧分院;張華(

收稿日期:(2014-04-03;修回日期:2015-04-25)

護理質量是當前新形勢下衡量專科護理技術質量的重要標準之一。軟組織爆炸缺損是當前最常見、最難處理的問題,如果控制不好,可導致肢體功能殘疾,給病人回歸社會帶來隱患。為促進感染創面的快速良性愈合是護理工作的重要內容,封閉式負壓引流[1](VSD)技術具有操作簡單、適用范圍廣泛、性價比高等特點,是軟組織爆炸創傷處理的一項革命性技術。如何提高封閉式負壓引流技術護理質量并做出科學的評價,是爆炸傷創面護理中亟待解決的難點問題。當前,我國對護理質量評價多應用基礎護理質量指標,專科護理質量評價較欠缺,專科護理質量不穩定[2]。本研究通過德爾菲專家咨詢法,建立出封閉式負壓引流治療軟組織爆炸創面護理質量標準并應用于臨床,效果良好。現報告如下。

1對象與方法

1.1對象

1.1.1研究小組成員本課題組成員由7名組成,其中主任醫師1名,主任護師1名,副主任護師2名,主管護師3名;年齡24歲～49歲(34.16歲±1.28歲);均為本科學歷。研究小組成員梯隊配備合理,具有扎實的相關工作基礎和完善的實驗設備及技術支持。課題負責人長期從事外科軟組織缺損的防治與研究,試驗設計指導者、熟練技術人員及輔助人員等各司其職,可保障研究有條不紊的進行。小組成員主要負責選擇專家,編制專家咨詢表,制訂護理質量標準草案并整理、統計分析專家提出的意見和建議。

1.1.2咨詢專家入選標準:①具有副高級職稱及以上的創傷骨科、顯微外科醫療、臨床護理專家;②從事創傷骨科、顯微外科醫療護理工作達10年以上;③積極性較高,愿意回答本研究專家咨詢問卷;④能保證在課題研究的時間內持續參加本研究的2輪函詢。依據入選條件,聘請西安、烏魯木齊、廣州、蘭州、南京、上海6所三級甲等綜合醫院的創傷骨科、顯微外科臨床研究者及護理專家共21名。其中男3名,女18名;年齡30歲～39歲11名,40歲～49歲8名,50歲以上2名；職稱:主任醫師2名,主任護師5名。副主任護師9名,主管護師5名;學歷:本科16名,碩士3名,博士2名;工作年限15年～30年,平均20.4年。

1.1.3病人選擇2012年2月—2014年2月在我院創傷骨科接受封閉式負壓引流治療軟組織爆炸傷病人100例。納入標準:年齡15歲～60歲;無糖尿病、高血壓或其他重大疾病。排除標準:>60歲,患有嚴重糖尿病、高血壓或其他重大疾病。其中男74例,女26例;年齡18歲～56歲(40.34歲±1.28歲);致傷原因:手部爆竹損傷32例,下肢爆竹損傷26例,煤氣罐爆炸雙上肢21例,車禍爆炸傷11例,擠壓傷下肢10例;均1期行徹底清創,組織缺損以皮膚、皮下脂肪、肌肉軟組織為主,損傷面積(4 cm×6 cm)～(44 cm×39 cm)。采用常規護理的病人50例為對照組,采用封閉式負壓引流治療軟組織損傷創面感染病人50例為觀察組。兩組病人性別、年齡、疾病種類、手術方法等方面比較差異均無統計學意義(均P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1建立護理質量評價標準

1.2.1.1擬定標準研究小組成員通過查閱人民出版社裘華德主編《負壓封閉式引流技術》教材、大量國內外文獻資料法、理論研究法[3]與臨床實踐相結合的方法,初步擬定護理質量標準草案,包括Ⅰ級指標5條、Ⅱ指標40條,涵蓋了封閉式負壓引流觀察與護理、爆炸創面護理、沖洗護理、健康教育、護士能力5個護理措施中的關鍵因素。

1.2.1.2專家咨詢在護理質量評價標準草案的基礎上,設計了專家咨詢表。①填寫說明及要求。②封閉式負壓引流治療軟組織爆炸傷創面護理質量標準,Ⅰ級指標5個、Ⅱ級指標40個。每個條目的重要性按照Likert 5級評分法分為“不重要”“不太重要”“一般重要”“重要”“很重要”5個等級,分別計1分～5分。并設修改意見欄,專家可對條目進行補充、刪減和修改。③專家一般情況調查表。包括性別、年齡、工作單位、管理工作年限、學歷、職務、職稱等。采用信件郵遞、電子郵件和現場發放相結合的方式發放和回收問卷。現場或電話、郵件指導問卷填寫,以確保問卷的有效率。

1.2.2臨床應用方法對照組病人進行創傷骨科常規護理,如入院宣教、外科常規護理和封閉式負壓引流護理觀察。觀察組病人應用護理質量標準評估并實施護理。由護士長對臨床護士實行統一規范的培訓后,由接受培訓的責任護士負責對病人應用護理質量標準進行護理。評估內容包括意識狀態、生命體征、負壓效果觀察、創面護理、封閉式負壓引流引流通暢情況、局部抗感染沖洗護理、引流物量情況、引流物量色的變化、負壓值調控、封閉式負壓引流敷料有無硬實感、管形存在、患肢肢端末梢血運、情緒狀態、身體的耐受度、活動、營養及主動接受功能鍛煉能力、自我監測等。依據病人接受封閉式負壓引流治療后不同階段的護理措施,按照護理質量標準中的內容,逐項進行具體的護理對策與觀察。

1.2.3評價方法①兩組病人術后抗生素使用的天數、住院天數。②病人及家屬的滿意度:采用我院設計的病人滿意度調查表,在病人出院時進行調查。包括病室環境、護理質量、服務態度、技術水平等10個問題,每個問題按照滿意、較滿意、一般、不滿意4級評分,分別計為10.0分、7.5分、5.0分、2.5分,滿分100分,≥85分為滿意。問卷內容的信度系數0.87,效度系數0.96。

1.2.4統計學方法采用Excel 2003和SPSS 13.0統計軟件包進行數據錄入和統計分析。描述性分析用頻數、構成比、率表示。問卷回收率體現專家積極系數,權威系數體現專家意見權威程度,專家意見的協調程度用變異系數及協調系數表示。計量資料采用t檢驗,計數資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1專家的積極程度本研究共進行了兩輪咨詢,共發放咨詢表42份,回收42份,回收率、有效率均為100%,16名專家提出了建設性的意見,占74.5%。本研究2輪咨詢的專家積極系數(Caj)均為100%,專家的應答率均達到100%,說明調查專家非常重視參與此項研究工作,積極性很高[4]。

2.2專家的權威程度專家的權威程度(Cr)由專家對問題的判斷系數(Ca)及專家對指標的熟悉程度系數(Cs)兩個因素來決定，即Cr=(Ca+Cs)/2。判斷系數不同量化值[5]見表1,兩輪咨詢專家權威程度見表2。

表1　專家對問題的判斷系數

表2　專家權威程度

2.3專家意見的協調程度主要通過變異系數(CV)和專家意見協調系數(W)兩項指標反映。本研究咨詢中最終刪除重要性或適用性3分及以下,并且CV大于0.30的條目。協調系數反映全部專家對全部指標評判意見的協調程度,越接近1,表明專家對指標結構認同的一致程度越高,所有指標的協調程度越好,結果越可靠[6]。顯著性檢驗是專家一致程度的可信檢驗,P值越小,反映專家一致程度檢驗的可信性越高[7]。本研究Ⅰ級、Ⅱ級指標的協調系數分別為0.456，0.212(均P<0.01)。

2.4制訂護理質量標準指標體系經過兩輪專家咨詢,對專家意見和建議進行歸納整理,得到最終的護理質量標準指標體系,見表3。

表3　護理質量標準指標體系

2.5臨床應用效果(見表4、表5)

表4　兩組病人術后住院時間與抗生素使用天數比較 　d

表5　兩組病人和家屬對護理工作滿意度比較　例(%)

3討論

3.1制訂護理質量標準指標體系的重要性隨著世界醫療護理事業的快速發展和日趨專業化,護士需要為病人提供更加精湛和專業化的專病照護[8],專科護理質量的標準化、具體化、統一化已成為臨床工作發展的策略和需求。近年來臨床手術治療趨向縱深、疑難、微創、專用配套治療器械設備增多,臨床護理人員的操作的難度大大提高[9],專科護理質量是當前提高臨床護理工作的基本保障。本研究是參閱大量文獻并結合封閉式負壓引流應用為研究基礎與臨床實踐相結合,發現護士更換封閉式負壓引流瓶與連接管發生錯誤、觀察不到位、交代不清等忽略其過程而導致很多的錯誤發生,且給病人帶來了很多的安全隱患,降低了封閉式負壓引流臨床治療效果。如何提高封閉式負壓引流技術護理質量并做出科學的護理質量標準,是爆炸傷創面護理工作中亟待解決的熱點問題。因此,建立護理質量標準指標體系對護理臨床工作十分必要。封閉式負壓引流治療的護理質量監控都是護理人員基于以往臨床經驗基礎上完成的,國內外尚無統一、系統的護理質量標準指標體系。根據封閉式負壓引流裝置與封閉式負壓引流管道其護理的特殊性、重要性,更能全面、準確地對封閉式負壓引流治療護理中最易出現、常多發的護理問題進行有效護理評估與質量監控,對臨床護理實踐具有更好的針對性、可操作性和實用性。本研究制訂的護理質量標準指標體系注重過程質量控制,包涵蓋了封閉式負壓引流觀察與護理、爆炸創面護理、沖洗護理、健康教育、護士能力各個環節要求明確,切實減少了封閉式負壓引流治療并發癥及不良反應的發生。本研究結果顯示,觀察組住院時間、抗生素使用天數明顯低于對照組(P<0.05),提示該指標體系切實降低了住院費用,提高病人舒適度,有利提高了護理質量。由此可見,本指標體系的建立真正切實的發揮了封閉式負壓引流療效作用,為封閉式負壓引流治療軟組織爆炸傷創面的護理提供了客觀、可量化的依據。

3.2指標體系在護理質量中的效果分析病人滿意度是當前新形勢下衡量醫療服務質量的重要標準之一。隨著醫學模式的轉變、醫療技術的進步和人們健康需求的變化,要求護理人員必須提高整體護理質量,特別是專科護理質量[10]。在“以病人為中心”的護理服務模式下,病人滿意度的調查是評價護理質量的重要指標[11]。如何滿足護理服務對象的需求,豐富其專科護理技術及疾病相關的健康知識,提高健康教育質量和突顯具有專科特色的護理質量控制。本研究指標體系考慮了病人評價的重要性,將病人滿意度與護理指標相結合作為評估專科護理終末質量監測的標準,形成科學實施、檢查、評估、質量控制管理機制,促進護理工作逐步向標準化、規范化管理發展[12],確保爆炸傷病人得到了高質量的專科護理。另外,護理人員針對手術方式制訂合適的功能鍛煉計劃,不僅滿足病人家屬對疾病的“知情權”,同時掌握了該手術治療期間的護理知識,使其病人積極主動配合主動功能鍛煉,而且對病人術后功能鍛煉和自我監控,起到了監管和幫助病人采取有利于疾病康復的健康行為與生活方式,建立了有效的支持、監督系統,督促病人家屬給予幫助與指導,增強病人改變行為的信息,主動積極配合治療,提高了封閉式負壓引流治療效果,其有利于促進病人的康復,降低致殘率和截肢率,提高病人生存自理能力,更有利于強化病人的自我管理能力,使其封閉式負壓引流護理質量管理更加趨于科學化、具體化與規范化。本研究結果顯示,觀察組的病人滿意度及家屬滿意度均高于對照組(P<0.05)。

3.3指標體系的特點指標的權重是一個表明該指標重要程度和作用大小的數字指標,合理的權重設置對指標體系的建立起著重大作用[13]。本標準圍繞護士應掌握封閉式負壓引流治療該疾病的病因臨床表現及并發癥,包括手術過程、術后康復鍛煉以及出院后的健康教育等涵蓋了封閉式負壓引流治療軟組織爆炸傷創面護理問題的重要措施。5個Ⅰ級指標的協調系數為0.456,說明專家意見的一致性很高,其Ⅰ級指標的權重值分配為20%、21%、18%、20%、21%,可見,該標準集中了最新的理論知識、技術與方法。要求護理人員具備全面豐富的理論知識、扎實嫻熟的操作技術、敏銳的感知觀察力、良好的溝通能力等。40個Ⅱ級指標更具體的突顯封閉式負壓引流引流套管的優越性,將局部抗感染沖洗相結合,對病人進行系統、具體系統的專科護理,其在提高醫療護理質量、縮短住院日、降低住院費用、減少并發癥等方面發揮了積極的作用[14,15]。其Ⅱ級指標的協調系數為0.212,說明專家意見的一致性高。本研究經過兩輪專家征詢,各級指標的權重賦值比較合理,在此基礎上制訂的護理質量體系標準指標可以作為較全面、較客觀的指導封閉式負壓引流治療軟組織爆炸傷創面臨床護理工作,提供依據及檢測工具。

綜上所述,本研究在制訂封閉式負壓引流治療軟組織爆炸傷創面護理質量標準方面進行了一些探索,指標體系已初步形成,只在我院推行,在國內尚未形成統一的規范。因此,加強封閉式負壓引流治療技術護理質量的研究,提高專科護理質量內涵,還需不斷擴大應用范圍,在臨床實踐中不斷完善封閉式負壓引流治療護理質量標準指標體系,需要今后護理同仁們的共同努力。

參考文獻:

[1]裘華德,王彥峰.負壓封閉引流技術介紹[J].中華實用外科雜志,1998,18(4):233-234.

[2]慧蓉,黃蓓,梁曉霞.泌尿外科管道護理質量標準的制訂與應用[J].護理研究,2009,23(8A):2041-2042.

[3]中華人民共和國衛生部,中國人民解放軍總后勤部衛生部.臨床護理實踐指南[M].北京:人民軍醫出版社,2011:7.

[4]高云.一級護理質量評價的構建研究[D].廣州:南方醫科大學,2009:1.

[5]曾光,李輝.現代流行病學方法與應用[M].北京:北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社,1994:50-62.

[6]衛生部.專科護理領域護士培訓大綱[J].中國護理管理雜志,2007,7(7):4.

[7]李沛良.社會研究的統計應用[M].北京:社會科學文獻出版社,2002:113-114.

[8]Marzen-Groller KD.Orienting nurses to a vascular nursing specialty[J].J Vase Nurs,2007,25(4):85-89.

[9]王玉霞.供應室護士器械操作流程表的設計與應用效果[J].中國醫療前沿,2011,6(1):79.

[10]孫琳,葉文琴,高秋韻.心外科病種護理質量評價指標體系的研究[J].中華護理雜志,2005,40(1):9.

[11]Moira A.Patients and relatives experiences and perspectives of “Good”and “Not so Good”quality care[J].Journal of Advanced Nursing,2001,33(4):456-466.

[12]李冰娜,葉丹,彭碧婷,等.老人院護工護理氧療病人健康教育路徑的構建與應用[J].護理研究,2013,27(8C):2604-2606.

[13]黃菲菲,趙秋利,韓垣燁.Delphi法在建立成年人健康自我管理能力測評指標體系中的應用[J].中國護理管理,2011,11(3):26-30.

[14]Bonnie S,Miranda GL,David R.Advanced nurse roles in UK primary medical care[J].Journal of Australian,2006,185(1):10-12.

[15]喬安花,席淑華.臨床專科護士勝任力的研究現狀[J].中華護理雜志,2010,45(2):180.

(本文編輯蘇琳)