右美托咪啶對(duì)椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)的預(yù)防效果評(píng)價(jià)

右美托咪啶對(duì)椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)的預(yù)防效果評(píng)價(jià)

文懷昌，汪懿，陳永權(quán)，金孝岠

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽蕪湖241000)

摘要：目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)右美托咪啶預(yù)防椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)的效果和安全性。方法檢索美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書(shū)館、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘、Cochrane臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)，收集關(guān)于右美托咪啶預(yù)防椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，結(jié)局指標(biāo)包括麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生率、寒戰(zhàn)程度、鎮(zhèn)靜評(píng)分及血流動(dòng)力學(xué)變化。提取資料并評(píng)估方法學(xué)質(zhì)量。采用Review Manager5.0軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入14篇RCT，共880例患者，其中右美托咪啶組和對(duì)照組各440例。依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)4.2.2的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，納入的文獻(xiàn)中有5項(xiàng)研究為B級(jí)，其余均為C級(jí)。右美托咪啶組寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對(duì)照組(RR=0.22，95%CI：0.16~0.30)。采用Wrench標(biāo)準(zhǔn)對(duì)寒戰(zhàn)進(jìn)行分級(jí)，右美托咪啶組1級(jí)寒戰(zhàn)發(fā)生率(RR=0.33，95%CI：0.19~0.55)和2級(jí)寒戰(zhàn)發(fā)生率(RR=0.29，95%CI：0.15~0.55)均低于對(duì)照組。右美托咪啶組無(wú)3、4級(jí)寒戰(zhàn)者。右美托咪啶組心率低于對(duì)照組(MD=-6.43，95%CI：-11.46~-1.41)，但未出現(xiàn)明顯的心動(dòng)過(guò)緩。結(jié)論 右美托咪啶預(yù)防椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)效果較好。

關(guān)鍵詞：右美托咪啶；椎管內(nèi)麻醉；麻醉并發(fā)癥；寒戰(zhàn)；Meta分析

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.39.027

中圖分類號(hào)：R614文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

收稿日期：(2015-07-05)

寒戰(zhàn)是麻醉后常見(jiàn)的并發(fā)癥[1]，圍手術(shù)期寒戰(zhàn)會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不良影響，嚴(yán)重的寒戰(zhàn)還會(huì)影響監(jiān)測(cè)結(jié)果、輸液通道的維持，甚至引發(fā)心腦血管意外。寒戰(zhàn)的藥物預(yù)防包括以哌替啶為代表的阿片類藥物、以多沙普倫為代表的中樞興奮藥、曲馬多及α-腎上腺素能受體激動(dòng)劑等。近年來(lái)有使用右美托咪啶預(yù)防椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)的報(bào)道[2]。本研究通過(guò)檢索右美托咪啶預(yù)防椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)右美托咪啶預(yù)防麻醉后寒戰(zhàn)的效果和安全性。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略檢索美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書(shū)館(PubMed)、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘(Embase)、Cochrane臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)和中國(guó)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)，檢索年限為數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2015年4月。應(yīng)用關(guān)鍵詞檢索，英文檢索詞包括“Dexmedetomidine”、“Shivering”、“spinal anesthesia”、“post-neuraxial anaesthesia shivering”、“anaesthesia”、“postoperative”、“postanesthetic”；中文檢索詞包括“鹽酸右美托咪啶”、“寒戰(zhàn)”、“椎管內(nèi)麻醉”、“腰麻”、“蛛網(wǎng)膜下腔麻醉”、“硬膜外麻醉”、“腰硬聯(lián)合麻醉”。檢索文章限定為RCT，文章出版語(yǔ)言限定為英文和中文，追溯已獲文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，數(shù)據(jù)不全時(shí)與原文獻(xiàn)作者聯(lián)系。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)論是否采用盲法的RCT；②選擇在椎管內(nèi)麻醉下行手術(shù)的患者，ASA Ⅰ~Ⅱ級(jí)，年齡18~69歲，患者術(shù)前無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎功能疾病，無(wú)精神疾病，未使用鎮(zhèn)靜催眠藥；③右美托咪啶組采用負(fù)荷劑量為0.5 μg/kg的右美托咪啶加生理鹽水靜滴或泵注，對(duì)照組采用同等劑量的生理鹽水；④結(jié)局指標(biāo)包括：麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生率，寒戰(zhàn)程度(標(biāo)準(zhǔn)參照Wrench分級(jí)，0~4級(jí))，鎮(zhèn)靜評(píng)分，血流動(dòng)力學(xué)變化。排除標(biāo)準(zhǔn):重復(fù)報(bào)告的文獻(xiàn)、未提供病例及對(duì)照來(lái)源、病例診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確、無(wú)對(duì)照組的文獻(xiàn)等；排除合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、心動(dòng)過(guò)緩或心臟傳導(dǎo)阻滯、肝腎功能衰竭或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等患者。

1.3文獻(xiàn)資料提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)資料提取內(nèi)容主要包括：①一般信息，包括編號(hào)、評(píng)價(jià)員、文獻(xiàn)題目、作者、聯(lián)系方式和原始文獻(xiàn)出處；②研究的一般情況，包括各組樣本量、年齡、體質(zhì)量、麻醉方式、局麻藥種類及劑量、阻滯平面上界；③兩組干預(yù)措施；④臨床結(jié)局指標(biāo)。依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)4.2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法對(duì)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，分為A、B、C三級(jí)，A級(jí)為低度偏倚、B級(jí)為中度偏倚、C級(jí)為高度偏倚。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Review Manager5.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。二分類變量用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)和95%可信區(qū)間(95%CI)表示，連續(xù)變量用均數(shù)差(MD)及其95%CI表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Q檢驗(yàn)對(duì)各研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P>0.05，I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P≤0.05，I2≥50%)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。采用漏斗圖對(duì)潛在的發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)價(jià)，當(dāng)漏斗圖不對(duì)稱時(shí)提示存在發(fā)表偏倚，反之則不存在；當(dāng)存在明顯的發(fā)表偏倚時(shí)，進(jìn)行敏感性分析。

2結(jié)果

2.1納入研究基本情況共納入14篇文獻(xiàn)(中文11篇、英文3篇)[3~16]，合計(jì)880例患者(右美托咪啶組和對(duì)照組各440例)，主要結(jié)局指標(biāo)包括麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生率、不同程度寒戰(zhàn)發(fā)生率、低血壓和心率減慢發(fā)生率。納入研究基本情況見(jiàn)表1。

表1　納入研究基本情況

2.2質(zhì)量評(píng)價(jià)14項(xiàng)研究中，6項(xiàng)研究介紹了隨機(jī)方法，6項(xiàng)研究提及采用了雙盲、1項(xiàng)采用單盲，14項(xiàng)研究均未明確說(shuō)明患者失訪情況。納入文獻(xiàn)中，5篇質(zhì)量評(píng)價(jià)為B級(jí)，其余均為C級(jí)。見(jiàn)表2。

表2　納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1寒戰(zhàn)發(fā)生率14篇均報(bào)道了寒戰(zhàn)發(fā)生率，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，合并分析結(jié)果顯示，右美托咪啶組寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05，Z=9.25，RR=0.22，其95%CI為0.16~0.30)。

2.3.2不同程度寒戰(zhàn)發(fā)生率共8篇RCT[5~9,13,14,16]采用Wrench標(biāo)準(zhǔn)對(duì)寒戰(zhàn)進(jìn)行分級(jí)，比較了不同程度寒戰(zhàn)的發(fā)生率，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，合并分析結(jié)果顯示，右美托咪啶組1級(jí)寒戰(zhàn)發(fā)生率(RR=0.33，95%CI：0.19~0.55)和2級(jí)寒戰(zhàn)發(fā)生率(RR=0.29，95%CI：0.15~0.55)均低于對(duì)照組。右美托咪啶組無(wú)3、4級(jí)寒戰(zhàn)者。

2.3.3鎮(zhèn)靜評(píng)分有5篇RCT[6,7,10,11,15]比較了右美托咪啶組和對(duì)照組給藥前后的鎮(zhèn)靜評(píng)分，但采用的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及觀察時(shí)間不同，故未進(jìn)行效應(yīng)值的定量合并。

2.3.4 血流動(dòng)力學(xué)變化 共11篇RCT報(bào)道了給藥前后的血壓和心率變化，其中7篇RCT[3,6,11~14,16]報(bào)道了給藥后30 min的血壓和心率變化，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，兩組低血壓發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-0.19，95%CI：-4.06~3.69)，右美托咪啶組心率低于對(duì)照組(MD=-6.43，95%CI：-11.46~-1.41)，但未出現(xiàn)明顯的心動(dòng)過(guò)緩。

3討論

寒戰(zhàn)是骨骼肌不隨意的節(jié)律性收縮的表現(xiàn)，是機(jī)體對(duì)低體溫的代償反應(yīng)。寒戰(zhàn)是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。圍手術(shù)期預(yù)防寒戰(zhàn)具有重要意義，尤其對(duì)于年老體弱及伴有心功能不全者。本研究結(jié)果顯示，右美托咪啶組麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對(duì)照組，右美托咪啶組1、2級(jí)寒戰(zhàn)發(fā)生率也低于對(duì)照組，且右美托咪啶組無(wú)3、4級(jí)寒戰(zhàn)者，表明右美托咪啶可抑制嚴(yán)重寒戰(zhàn)的發(fā)生。其機(jī)制可能有兩方面：一是右美托咪啶有鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，能減輕患者的焦慮和恐懼，減少寒戰(zhàn)的發(fā)生；二是右美托咪啶可通過(guò)激動(dòng)α2腎上腺素受體(α2-AR)抑制大腦體溫調(diào)節(jié)中樞[17]，降低寒戰(zhàn)閾值，同時(shí)可在脊髓水平抑制溫度信息傳入，抑制寒戰(zhàn)產(chǎn)生。

右美托咪啶對(duì)血壓呈雙向作用，且有劑量依賴性?？焖僮⑸溆颐劳羞溧た墒狗植加谘芷交∩系耐庵堞?-AR受體興奮，引起血管收縮，血壓短暫升高，而由于中樞去交感作用迅速占優(yōu)勢(shì)，將出現(xiàn)血壓下降、心率減慢。緩慢泵入右美托咪啶可增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性和抗交感作用，使血壓下降和心率減慢，減少心肌血流量和心肌需氧量，但不會(huì)引起心肌缺血[18,19]。本研究結(jié)果顯示，右美托咪啶組心率較對(duì)照組減慢，但右美托咪啶組未出現(xiàn)明顯的心動(dòng)過(guò)緩。右美托咪啶作用于負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)覺(jué)醒與睡眠的藍(lán)斑核內(nèi)的α2-AR，產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用，且無(wú)呼吸抑制作用。有研究[7]表明，靜脈給予0.5 μg/kg右美托咪啶即可達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜。有學(xué)者[18,20]研究顯示，術(shù)中靜脈給予0.5、1 μg/kg右美托咪啶均可明顯降低術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率，1 μg/kg右美托咪啶組心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率較高，故認(rèn)為0.5 μg/kg右美托咪啶是適宜負(fù)荷劑量。

需要注意的是，本研究尚存在一定局限性。第一，納入文獻(xiàn)語(yǔ)言限定為英文和中文，可能有其他語(yǔ)種的RCT未納入；第二，納入研究質(zhì)量不高，多數(shù)為C級(jí)，個(gè)別研究樣本量小，有可能存在選擇性和測(cè)量性偏倚；第三，本研究納入文章中，右美托咪啶負(fù)荷劑量均為0.5 μg/kg，但用藥時(shí)間存在一定的臨床異質(zhì)性，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。因此，本研究結(jié)論仍需大樣本、多中心、高質(zhì)量的RCT進(jìn)一步驗(yàn)證。

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