胃食管反流病射頻治療中右美托咪啶、舒芬太尼、依托咪酯聯合應用的麻醉效果

胃食管反流病射頻治療中右美托咪啶、舒芬太尼、依托咪酯聯合應用的麻醉效果

李冠華，王維，馬濤，張灝，隋波

(第二炮兵總醫院，北京100088)

摘要：目的觀察右美托咪啶聯合舒芬太尼、依托咪酯用于胃食管反流病微量射頻術麻醉中的效果。方法行內鏡下微量射頻治療的胃食管反流病患者80例，隨機分為A、B組。A組采用右美托咪啶+依托咪酯+舒芬太尼麻醉；B組采用咪達唑侖+依托咪酯+舒芬太尼麻醉。記錄給藥前(T0)、給藥后(T1)、胃鏡檢查開始(T2)、射頻治療開始(T3)、射頻治療5 min(T4)、10 min(T5)及治療結束(T6)時患者的SBP、DBP、HR、SpO2、RR。觀察并記錄兩組手術時間、清醒時間、操作反應、藥物追加情況及不良反應發生情況。結果與T0相比，兩組給藥后HR、SpO2、SBP、DBP、RR均有下降(P均<0.05)；A組T2、T3時DBP及T2~T6時HR低于B組，T3、T4時SpO2高于B組(P均<0.05)。A組操作反應少于B組，且治療中藥物追加減少(P均<0.05)。A組肌顫、SpO2下降、呼吸幅度大影響操作、哮喘等不良反應發生情況少于B組(P均<0.05)，其中B組1例因哮喘發作終止治療。A組心率降低發生情況多于B組，給予小劑量阿托品后好轉。結論 胃食管反流病微量射頻術中使用右美托咪啶聯合舒芬太尼、依托咪酯麻醉效果較好，麻醉不良反應少。

關鍵詞：胃食管反流病；微量射頻術；麻醉；右美托咪啶；舒芬太尼；依托咪酯

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.39.025

中圖分類號：R614 文獻標志碼：B

收稿日期：(2015-06-29)

胃食管反流病發病率逐年提高，其相關癥狀如燒心、反流等嚴重影響患者的生活質量。目前，該病治療方法主要有藥物治療、內鏡下射頻治療和手術治療[1]。以往射頻治療麻醉多采用異丙酚、咪達唑侖、芬太尼靜脈麻醉[2]，但有部分患者麻醉效果不佳，并出現SpO2下降、呼吸幅度大影響治療、注射痛等不良事件。2014年1~12月，我們對行微量射頻術治療的胃食管反流病患者采用右美托咪啶聯合依托咪酯、舒芬太尼麻醉，并與傳統方法進行比較，現報告如下。

通信作者：隋波

1資料與方法

1.1臨床資料擬行內鏡下微量射頻術的胃食管反流病患者80例，男44例、女36例，年齡41~60歲，ASA Ⅰ~Ⅱ級，BMI 20~28 kg/m2。所有患者均無嚴重心腦血管疾病，無嚴重肝腎功能不全和出凝血功能障礙，無藥物過敏、藥物濫用史，近期無呼吸道感染和哮喘發作。隨機分為A、B組，各40例。

1.2麻醉方法所有患者術前常規禁飲食，入室后開放上肢靜脈通道，給予地塞米松10 mg、東莨菪堿0.3 mg。患者取左側臥位，監測HR、SpO2、SBP、DBP、RR等。A組于10 min內靜脈泵入右美托咪啶0.8 μg/kg后以0.6~0.8 μg/(kg·h)維持，B組給予等容量生理鹽水，期間兩組均靜滴舒芬太尼10~15 μg。10 min后A組緩慢靜推依托咪酯0.1~0.15 mg/kg，B組靜推咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.1~0.2 mg/kg，待患者入睡、睫毛反射消失，置入胃鏡。如手術過程中患者出現操作反應則追加依托咪酯4 mg/次。于手術結束前15 min停止右美托咪啶和生理鹽水泵入。術中如血壓下降超過基礎值的30%則給予麻黃堿10 mg；如心率低于55次/min給予阿托品0.2 mg；如出現氧飽和度下降，則托下頜、增大氧流量，無效則退出胃鏡，面罩加壓給氧，嚴重者可行氣管插管機械通氣。術后送麻醉恢復室觀察，待患者意識清醒、無頭暈及惡心、生命體征平穩后，由家人陪同離開手術室。

1.3觀察方法記錄患者給藥前(T0)、給藥后(T1)、胃鏡檢查開始(T2)、射頻治療開始(T3)、射頻治療5 min(T4)、10 min(T5)及治療結束(T6)時的SBP、DBP、HR、SpO2、RR；記錄手術時間、患者完全清醒時間、追加藥物情況，觀察操作反應及不良反應發生情況(如流淚、嗆咳、肢體活動、血壓波動、心動過速、心動過緩、呼吸抑制、注射痛、肌顫、哮喘發作等)。

1.4統計學方法采用SPSS11.0軟件進行統計分析。計量資料以±s表示，采用重復測量數據方差分析，兩兩比較用LSD檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組不同時點HR、SpO2、SBP、DBP、RR比較與T0時比較，兩組給藥后HR、SpO2、SBP、DBP、RR均有下降(P均<0.05)；A組T2、T3時DBP及T2~T6時HR低于B組，T3、T4時SpO2高于B組(P均<0.05)。見表1。

表1　兩組不同時點HR、SpO 2、SBP、DBP、RR比較( ± s)

表1　兩組不同時點HR、SpO 2、SBP、DBP、RR比較( ± s)

組別SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)SpO2(%)RR(次/min)A組 T0136.2±11.481.7±7.685.4±10.498.8±0.917.6±2.5 T1110.2±9.4*70.4±6.9*68.4±8.5*96.3±1.6*15.2±3.3* T2114.6±10.5*72.3±7.5*#70.4±8.7*#98.3±1.1*16.1±3.6* T3108.5±8.6*68.5±6.7*#67.3±6.8*#99.1±0.6#15.8±3.1* T4112.3±9.2*67.8±7.1*67.4±7.3*#99.0±0.7#16.1±3.3* T5115.7±10.2*68.1±8.4*68.2±7.6*#99.3±0.4*16.3±3.0* T6116.3±11.1*70.2±8.6*70.5±8.3*#99.2±0.5*17.2±2.8B組 T0137.3±10.780.5±8.082.7±9.699.1±0.718.4±2.6 T1108.7±10.3*72.8±7.7*73.3±9.9*95.7±2.1*15.0±2.8* T2117.8±12.4*74.3±9.2*79.6±10.198.4±1.2*15.8±2.4* T3109.2±9.4*69.1±8.4*72.8±8.1*97.9±1.0*16.1±2.6* T4112.7±10.5*69.8±6.4*74.5±8.8*98.4±1.4*15.2±2.8* T5111.8±9.8*66.8±9.5*77.3±9.2*99.1±0.616.1±3.1* T6119.5±10.7*72.4±8.7*79.4±8.6*99.3±0.517.3±2.4*

注：與同組T0時相比，*P<0.05，與B組同時點相比，#P<0.05。

2.2兩組手術時間、清醒時間、操作反應及追加藥物情況比較A組手術時間為(42.6±8.7)min、清醒時間為(3.0±0.9)min，B組分別為(43.2±9.1)、(2.7±1.2)min，兩組相比，P均<0.05。A組操作中發生流淚0例、嗆咳0例、肢體活動1例，追加藥物16例，共追加21次；B組分別為0、4、6、40例和152次；A 組操作反應少于B組，且治療中藥物追加減少(P均<0.05)。

2.3兩組患者不良反應發生情況比較A組肌顫、SpO2下降、呼吸幅度大影響操作、哮喘等不良反應發生情況少于B組(P均<0.05)，其中B組1例因哮喘發作終止治療。A組心率降低發生情況多于B組，均不嚴重，給予小劑量阿托品后好轉。見表2。

表2　兩組不良反應發生情況比較(例)

注：與B組相比，*P<0.05。

3討論

內鏡下射頻術治療胃食管反流病的機制是射頻熱能促進下食管括約肌膠原組織增生，使括約肌增厚、壓力增加，破壞胃賁門壁中的迷走神經，減少一過性下食管括約肌松弛的發生，減輕食管外癥狀[3，4]。射頻術全過程共治療6個平面、14次、56個點，每次治療持續60 s，手術時間約40 min[5]。治療過程中設定射頻能量溫度85 ℃，同時用滅菌注射用水降低黏膜表面溫度(不超過45 ℃)。與普通內鏡檢查相比，射頻治療需多次置入胃鏡和射頻導管，操作時間較長、刺激大、消化道分泌物多，分泌物或胃內沖水極易引起反流、誤吸甚至誘發哮喘發作。另外，射頻治療過程中根據胃鏡測量結果定位治療平面，如患者呼吸幅度過大可影響定位準確性，影響治療效果。因此，內鏡下射頻術對麻醉要求較高，除保證患者生命體征平穩、保證麻醉效果外，還需要防止反流、誤吸、缺氧的發生。我們以往采用異丙酚、咪達唑侖、芬太尼靜脈麻醉[2]，麻醉效果基本滿意，但仍有一些不良反應，以注射痛、呼吸抑制、呼吸幅度過大、肢體活動等最為常見，個別患者體動明顯或術中哮喘發作需臨時終止治療。研究[6]表明，依托咪酯對血管基本無刺激，對呼吸循環影響輕微；舒芬太尼作用長、鎮痛強，與孤束核和第9、10對腦神經阿片受體結合可有效抑制內鏡置入引起的咽喉部刺激反應[7]。聯合使用依托咪酯和舒芬太尼避免了注射痛，且患者呼吸循環更為穩定[8，9]，氧飽和度下降較少，然而，患者仍可出現嗆咳、體動等操作反應以及呼吸幅度過大和肌顫等。經過改進后，我們使用右美托咪啶、依托咪酯、舒芬太尼麻醉效果更加滿意。右美托咪啶鎮靜作用與咪達唑侖不同，作用時間短且程度易于調節，能引發并維持自然非動眼睡眠，即“清醒鎮靜”[10，11]；對呼吸循環影響輕微，還有減少麻醉藥用量、抑制依托咪酯引起的肌顫等優點[12，13]。右美托咪啶的呼吸抑制作用主要表現為輕微降低靜息每分通氣量，但程度遠遠低于阿片類、異丙酚及咪達唑侖，且與阿片類藥物的呼吸抑制無協同作用[14，15]。此外，使用右美托咪啶持續泵入后，藥物追加次數減少，僅年輕男性患者需要追加1~2次，大大降低了麻醉醫生工作強度[16]。本研究結果顯示，A組術中DBP、HR、SpO2較B組更為平穩，A組操作反應少于B組，且治療中藥物追加減少，麻醉不良反應少于B組，雖然有個別心率降低發生，但給予小劑量阿托品后均可好轉。

綜上所述，胃食管反流病微量射頻治療中應用右美托咪啶+依托咪酯+舒芬太尼麻醉效果優于咪達唑侖+依托咪酯+舒芬太尼，能夠更好地滿足手術需求。

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