負壓封閉引流在治療胸腰椎病變術后腦脊液漏中的應用

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負壓封閉引流在治療胸腰椎病變術后腦脊液漏中的應用

付能高，何江濤，張志明，張映波，蔣成

(川北醫學院附屬醫院骨科，四川南充637000)

【摘要】目的:觀察負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)治療胸腰椎病變術后腦脊液漏的臨床療效。方法:我科2010年2月至2014年2月23例采用VSD治療胸腰椎病變術后腦脊液漏患者，均常規治療，徹底清除切口內炎性水腫和壞死組織，生理鹽水和稀釋碘伏紗布條反復清洗切口，干紗布條將切口擦拭干凈，于切口表面或切口內置VSD，術后俯臥位48～72 h。結果:所有病例切口完全愈合，未出現再次手術修補病例。其中17例置VSD 5～7 d后，換藥7～10 d拆線出院;6例第一次VSD術后5～7 d，切口仍有少量滲液，再次置VSD 5～7 d后，換藥4～5 d拆線出院。隨訪6個月～2年，所有病例無頭暈、頭痛、惡心及胸腰背部疼痛等癥狀，有2例發現較小的腦脊液囊腫，因無腰痛及神經癥狀而未處理。結論: VSD是治療胸腰椎病變術后腦脊液漏有效而無創的方法。

【關鍵詞】負壓封閉引流;胸腰椎病變;腦脊液漏;臨床療效

近年來隨著脊柱外科手術技術的迅速發展，高難度和高風險的脊柱手術開展越來越多，術中硬脊膜的損傷和術后腦脊液漏等相關并發癥也日趨增多。術后一旦出現腦脊液漏，對脊柱外科醫生而言是非常棘手又令人頭疼的問題，傳統治療方法較多，但是大多數學者傾向于俯臥位切口加壓包扎或加硬膜外穿刺置管引流［1-2］。我們將采用傳統方法治療脊柱病變術后腦脊液漏患者困難的病例改用負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)治療，效果滿意，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

2010年2月至2014年2月我科采用VSD治療的胸腰椎病變術后腦脊液漏患者23例，男性9例，女性14例，年齡23～69歲，平均43.3歲。均為后路手術，病變及手術部位:胸腰椎骨折2例，胸椎結核1例，胸椎管狹窄癥3例，腰椎管內腫瘤4例，腰椎管狹窄癥5例，腰椎間盤突出癥8例，其中腰椎間盤突出癥二次手術3例，腰椎間盤突出癥術前行硬膜外封閉治療者2例。術中發現硬脊膜破損18例，15例常規用5-0號絲線嚴密縫合，3例缺損較大取腰背部筋膜組織修補缺損，破口處置明膠海綿覆蓋，然后逐層嚴密縫合切口; 5例術中未發現硬脊膜破損而未處理，所有病例術后均常規放置引流管。其中15例術后1～3 d內出現腦脊液漏，均常規切口處加壓包扎，并根據切口敷料浸濕情況每日更換敷料換藥2～3次，經延長引流管置管時間5～7 d后切口敷料干燥，引流量逐漸減少至＜30 mL/d而拔除引流管，但術后11～14 d再次出現切口腦脊液漏;另外8例術后1～3 d內未見腦脊液漏而拔管，于術后7～12 d出現切口腦脊液漏，以上所有病例換藥7～10 d后切口仍有腦脊液滲漏而不愈合。所有病例多次切口及引流管流出液病原學檢查均為陰性，切口無感染。

1.2材料

VSD為雙靈智能負壓創面引流裝置(廣東省雙靈藥業有限公司生產)，有大、中、小三種型號，由醫用海綿塊、醫用手術薄膜和引流導管組成。醫用海綿塊為聚氨酯材料(PU)，有良好的可塑性、透水性和生物相容性，對局部組織無刺激性;引流管由聚丙烯(PP)和聚氯乙烯(PVC)制成，連接1個多孔吸盤;醫用薄膜由聚乙烯(PE)和乙烯—醋酸乙烯(EVA)制成，具有良好的透氣、透濕性，對皮膚無刺激。我們剪掉引流管自帶的多孔吸盤而制成多側孔的引流管，將負壓維持在250～350 mmHg。

1.3方法

1.3.1常規治療出現腦脊液漏后胸椎手術取平臥位，腰椎手術抬高床尾保持頭低腳高位;消除所有引起腹壓增高的因素，靜滴20％甘露醇脫水，加強營養支持，維持水電解質平衡;每日監測體溫，作引流液常規、生化及細菌培養檢查。對切口或負壓引流管有腦脊液流出患者靜脈給予廣譜抗生素，腦脊液漏出量減少后改為口服，腦脊液漏停止后繼續口服5～7 d;對負壓引流管無腦脊液流出患者口服廣譜抗生素5～7 d。

1.3.2VSD治療取俯臥位，常規消毒鋪巾，徹底清除切口內的炎性水腫及壞死組織，以生理鹽水及稀釋碘伏紗布條反復清洗切口，并用干紗布條將切口擦拭干凈，按照切口大小和形狀修剪VSD材料，將1～2根多側孔引流管包埋在醫用海綿塊中，若切口較深較寬則將醫用海綿塊部分置入切口內達深筋膜(不要置入椎管內與腦脊液相接觸)，若切口較小較窄則將醫用海綿塊置于切口表面，間斷縫合皮膚，貼薄膜封閉整個創面，將引流管接負壓引流瓶。術后須俯臥位休息48～72 h，一般應每7～10 d取出醫用海綿，觀察切口內肉芽組織生長和周圍軟組織情況;術后密切觀察負壓封閉引流裝置是否持續有效，以整個醫用海綿塊塌陷變硬、中心多孔引流管管型清楚提示負壓有效，如癟陷的VSD恢復原狀或薄膜下出現積液，提示負壓失效，根據引流量的多少、引流液是否清晰及引流管阻塞情況等決定是否取引流液培養+藥敏試驗。觀察負壓引流管有無腦脊液流出:若持續負壓引流5～7 d后無腦脊液流出或腦脊液流出量逐漸減少至連續2 d引流量＜30 mL/d，則拆除VSD并拔除引流管，局部以棉墊加壓包扎;若持續負壓引流5～7 d后腦脊液流出量無明顯減少，可再次徹底清理切口更換VSD繼續負壓引流，若引流5～7 d后腦脊液仍無減少趨勢或減少不明顯，則須行硬脊膜破口修補，典型病例如圖1示。

圖1　女，27歲，L5/S1椎間盤突出癥術后7 d切口出現腦脊液漏

2　結果

所有23例患者切口完全愈合，無切口感染及腦脊髓膜炎發生，未出現再次手術修補病例，均于VSD術后14.5d (12～18)d拆線出院。其中17例患者切口置VSD 5～7 d后，切口干燥，閉合嚴密，無腦脊液流出，經換藥7～10 d拆線出院; 6例患者第一次VSD術后5～7 d，切口仍有少量滲液，再次置VSD 5～7 d后，切口干燥，閉合嚴密，換藥4～5 d拆線出院。出院后隨訪6個月～2年，所有病例無頭暈、頭痛、惡心及胸腰背部疼痛等癥狀，有2例腰椎手術患者發現較小的腦脊液囊腫，但無腰痛及神經癥狀，切口內無包塊，未處理。

3　討論

硬脊膜損傷是脊柱手術臨床上較常見的并發癥，術后腦脊液漏的發生率約為2.31％～9.37％。若處理不當可致切口感染、不愈合，嚴重者可致蛛網膜下腔感染而危及生命［3］，較大的腦脊液囊腫或交通性腦脊液囊腫可長期壓迫蛛網膜，引起粘連性蛛網膜炎，病人可出現頭暈、頭痛、嘔吐等中樞神經系統癥狀及神經根癥狀和體征［4］。

腦脊液漏的原因:臨床上較多見的是胸腰椎爆裂性骨折刺破硬脊膜形成腦脊液漏;胸腰椎病變手術引起的硬脊膜損傷在臨床上最常見而且嚴重，多因椎管內手術、穿刺出血、封閉治療、椎間盤髓核脫出、椎管極度狹窄、腫瘤壓迫等原因引起的硬脊膜粘連，在分離硬脊膜過程中造成硬脊膜或神經根腋袖部的撕裂;醫源性損傷多因手術經驗不足、手術操作不熟練或對局部解剖不熟悉、術中困難估計不足所致。

腦脊液漏的傳統治療方法很多［5-7］，包括非侵入性的保守治療和侵入性的操作治療。術中發現硬脊膜損傷應盡可能修補，一般常規嚴密縫合均可愈合，對缺損較大縫合困難者可取胸腰背部筋膜、肌肉組織或脂肪組織修補缺損，然后再用明膠海綿覆蓋破口;對腹側難以修補的硬脊膜損傷，可用少量明膠海綿填塞，逐層嚴密縫合切口，術后常規放置血漿引流管，將漏出的腦脊液及時引流出，以免腦脊液從切口滲出而影響愈合［3，8］，為硬脊膜損傷愈合創造條件。術后切口加壓包扎，體位治療，應用抗菌素及加強全身支持等治療，使愈合時間大大提前［9］。對于難治性腦脊液漏患者，可經腰穿封閉式持續蛛網膜下腔引流，迅速控制腦脊液從切口流出，控制腦脊液引流量和速度，緩解患者低顱壓癥狀［10］，因再次手術風險極大，也很難被患者接受，因此是否需要再次手術修補硬膜囊裂口，目前觀點不一［11-12］。另外，Maycock等［13］向硬膜外注射自體血，利用自體血凝塊封堵漏口取得較好的效果，但是自體血若形成硬膜外血腫可壓迫硬膜囊或神經根，而且臨床操作有一定的難度。

負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)利用醫用海綿的吸水性而使之成為引流管和被引流腔隙和(或)創面之間的中介，再利用生物透性薄膜封閉引流區域，連接負壓瓶形成一個高效的引流系統，高效的負壓吸引使引流徹底、迅速，有助于消除局部組織水腫、改善循環、刺激肉芽組織生長，有效縮小或消滅腔隙。當然切口內的血液、分泌物或壞死組織等可沉積在引流管中堵塞管道，影響負壓吸引而影響治療效果［14］，負壓引流造成的低氧環境容易滋生厭氧菌，長時間薄膜封閉整個創腔易出現皮膚發紅、皮疹甚至皮膚潰爛等副反應，因此需要密切觀察并定期更換VSD及負壓引流管［15］。

我們將經過局部加壓包扎、延長切口引流管置管時間等常規治療無效的腦脊液漏患者改用局部VSD治療，結果所有患者切口完全愈合，未出現再次手術修補病例。出院后隨訪也沒有頭暈、頭痛、惡心、胸腰背部疼痛等癥狀發生，有2例形成較小的腦脊液囊腫，因無神經癥狀而未予處理，取得滿意的效果。由于我們將切口內的炎性水腫及壞死組織徹底清除，以生理鹽水及稀釋碘伏紗布條反復清洗并用干紗布條將切口擦拭干凈，為切口緊密貼合而愈合創造了條件。而VSD的高效負壓吸引使切口內形成持續負壓，使切口內壁能緊密貼合在一起，同時我們要求患者俯臥位休息48～72 h，使腦脊液處于硬脊膜破口和切口低位，降低了硬脊膜囊損傷局部的壓力，腦脊液不能從硬脊膜破口和切口流出，為硬脊膜破口和切口的修復創造了條件，避免了再次手術。

目前VSD雖已廣泛應用于創傷外科、普外科、骨科、燒傷科的治療，但是國內文獻還沒有用VSD治療脊柱手術后腦脊液漏的報道，而我們根據VSD的工作原理和特點創新性地試運用于腦脊液漏的治療，在臨床上取得了良好的效果。

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(學術編輯:趙呂國)

Application of vacuum sealing drainage(VSD)in the treatment of postoperative cerebrospinal fluid leakage (CSFL)of thoracolumbar vertebral body disease

FU Neng-gao，HE Jiang-tao，ZHANG Zhi-ming，ZHANG Ying-bo，JIANG Cheng

(Department of Orthopedic，Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，Sichuan，China)

【Abstract】Objective: To observe the clinical efficacy of vacuum sealing drainage(VSD)in the treatment of postoperative cerebrospinal fluid leakage(CSFL)of thoracolumbar vertebral body disease.Methods: From February 2010 to February 2014，23 cases with postoperative CSFL of thoracolumbar vertebral body disease were treatted by VSD in our department.All cases received conventional treatment，thorough cleaning out wound inflammatory edema and necrotic tissue，repeated washing incision by physiological saline and diluted iodophor gauze strip，wiping clean wound with dry gauze strip，placing VSD on cut surface or partly in incision and prone position 48-72 hours after operation.Results: All patients acquired wound healing completely，and there were no cases of surgical repair again.After 5-7 days of placing VSD，17 patients were discharged through changing dressings for 7-10 days again.After 5-7 days of placing VSD for the first time，6 patients had still a little incision oozing，after 5-7 days of putting VSD again，and the 6 cases were discharged by additional changing dressings for 4-5 days.Following up from 6 months to 2 years，in all cases there were no dizziness，headache，nausea，thoracic and lumbar back pain and other symptoms.2 cases after lumbar spine surgery had small cerebrospinal fluid cysts，because there were no pain and neurological symptoms without treatment.Conclusion: VSD is an effective and atraumatic method to remedy CSFL of the thoracic and lumbar lesions after operation.

【Key words】Vacuum sealing drainage VSD; Thoracolumbar disease; Cerebrospinal fluid leakage (CSFL); Clinical efficacy

作者簡介:付能高(1973-)，男，四川簡陽人，主治醫師，碩士，主要從事脊柱外科研究。E-mail: funenggao@163.com

收稿日期:2014-11-14

doi:10.3969/j.issn.1005-3697.2015.03.18

【文章編號】1005-3697(2015)03-0349-04

【中圖分類號】R687

【文獻標志碼】A

網絡出版時間: 2015-6-19 17∶39網絡出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150619.1739.015.html