血液灌流聯合血液透析對重癥過敏性紫癜患兒的療效及其對血清CRP、TNF-α、IL-6和尿NAG、A1b的影響

血液灌流聯合血液透析對重癥過敏性紫癜患兒的療效及其對血清CRP、TNF-α、IL-6和尿NAG、Alb的影響

黃永明，莫運濤，黃少怡

作者單位： 528061廣東省佛山禪城區人民醫院兒科

【摘要】目的觀察血液灌流(HP)聯合血液透析(HD)治療重癥過敏性紫癜(HSP)患兒的臨床療效，并探討其對血清C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)和尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、白蛋白(Alb)水平的影響。方法選取2012年11月—2014年12月于兒科住院治療重癥HSP患兒72例，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組36例。2組患兒均給予禁食水、解痙、止血、抗感染以及維持電解質平衡等，對照組采用氫化潑尼松、葡萄糖酸鈣、氯雷他定以及低分子肝素鈣等常規治療；觀察組在對照組治療基礎上采用HP和HD聯合治療，2組療程均為2周。觀察2組患兒治療前后臨床癥狀改善情況，分別采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測血清CRP、TNF-α、IL-6和免疫比濁法檢測尿NAG、Alb變化情況。結果治療后，觀察組患兒在皮疹消退時間，腹痛、關節腫痛緩解時間及血尿、蛋白尿減輕時間均明顯短于對照組(P<0.05)；2組患兒治療后血清CRP、TNF-α、IL-6水平與尿NAG和Alb水平較治療前明顯下降(P<0.05)，且觀察組下降幅度較對照組更為顯著(P<0.05)；觀察組有4例患兒在HD治療期間出現不同程度的惡心、嘔吐及血壓輕微降低，均給予對癥處理后緩解，治療期間2組患兒具有良好耐受性。結論HP聯合HD治療HSP患兒迅速緩解臨床癥狀，減輕炎性反應，降低尿NAG、Alb水平，提高患兒臨床療效。

【關鍵詞】過敏性紫癜，重癥；血液灌流；血液透析；炎性因子

DOI【】10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.08.019

收稿日期：(2015-04-15)

Effects and changes in serum CRP, TNF-α, IL-6 and urinary NAG, Alb of hemo-perfusion and hemodialysis in children with severe allergic purpuraHUANGYongming,MOYuntao,HUANGShaoyi.DepartmentofPediatrics,People’sHospitalofChanchengDistrict,FoshanCity,GuangdongProvince,Foshan528061,China

Abstract【】Objective To observe the blood perfusion flow (HP) combined with hemodialysis (HD) for treatment of children with severe Henoch-Schonlein purpura (HSP), and to investigate its effect on the level of serum C-reactive protein (CRP) and tumor necrosis factor alpha (TNF-α), interleukin-6 (IL-6) and urinary N acetyl beta D amino glucoside enzyme (NAG), albumin (Alb). MethodsFrom November 2012 to December 2014, 72 cases of pediatric severe HSP inpatient were enrolled, they were divided into the observation group and the control group according to random number table method, 36 cases in each group. All patients of the two groups were treated with fasting, spasmolysis, hemostasis, anti-infection and maintain electrolyte balance etc., control group with prednisolone, glucose acid calcium, loratadine, and low molecular weight heparin calcium routine treatment; the observation group on the basis of the treatment in the control group, HP and HD combined treatment were used, the courses of treatment in the two groups were 2 weeks. Improvement of the clinical symptoms before and after treatment in two groups of children were observed respectively, enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) was used for the detection of serum CRP, TNF-α, IL-6 and NAG, Alb changes.ResultsAfter treatment, the observation group’s skin rash subsided time, abdominal pain, joint swelling and pain relief time and hematuria, proteinuria reducing time were significantly shorter than control group (P<0.05); after treatment, serum CRP, TNF-α and IL-6 levels and urinary NAG and the levels of Alb were obviously decreased in both of the two groups (P<0.05), and the observation group decreased more significantly than that of the control group (P<0.05); observation group had 4 cases of children with different degrees of nausea, vomiting, and blood pressure during treatment, they were given symptomatic treatment and released, both of the 2 groups of children revealed good tolerance during treatment. ConclusionHP with HD for treatment of HSP can rapidly relieve clinical symptoms, relieve the inflammatory reaction, reduce urinary NAG and Alb levels and improve the clinical efficacy.

Keywords【】Allergic purpura，severe;Hemoperfusion; Hemodialysis; Inflammatory factors

過敏性紫癜(henoch-schonlein purura,HSP)是小兒毛細血管發生變態反應性改變，由血清免疫球蛋白A(IgA)介導的自身免疫疾病，其發病機制尚未明確，主要與感染、免疫功能紊亂等因素相關[1，2]。臨床癥狀為全身性小血管炎，主要表現為特征性皮膚紫癜、消化道出血、腹痛、關節痛、蛋白尿、血尿等。近年來，重癥過敏性紫癜發病率呈上升趨勢，由于患兒全身持續微炎性反應狀態，致使出現嚴重臨床癥狀和腎臟損害[3，4]。有關研究顯示[5]，90%以上的HSP患兒出現腎臟損害。傳統的HSP治療手段主要包括抗過敏、清除致敏因素等對癥處理，但對于重癥HSP患兒往往未能迅速逆轉患兒病情，如何迅速改善免疫功能紊亂，已成為重癥HSP治療的關鍵。近年來，血液凈化技術作為重癥HSP患兒一種新的治療方法，受到越來越多學者關注[6，7]。本研究通過觀察比較接受血液灌流(blood perfusion，HP)聯合應用血液透析(hematodialysis，HD)治療重癥HSP患兒臨床癥狀改善情況，探討臨床療效及其作用機制，為重癥HSP治療提供新的臨床和理論依據，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2012年11月—2014年12月于我院腎臟科住院治療重癥HSP患兒72例，臨床表現嚴重的急性血管炎性反應。納入標準：(1)所有患者均符合2006年歐洲風濕協會制定的過敏性紫癜診斷標準[8]；(2)臨床表現為皮膚表面壞死、出血，消化道大出血或持續腹痛，進行性腎功能減退，伴有神經系統癥狀等；③家長知情同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并急慢性感染、幼年特發性關節炎、系統性紅斑狼瘡等免疫系統疾病；(2)具有出、凝血功能嚴重障礙或血小板<70×109/L者；(3)皮膚細菌感染者。其中男40例，女32例；年齡3～13(7.5±2.8)歲；體質量14~24(19.6±5.3)kg。按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組36例，對照組采用常規治療，觀察組采用血液灌流和血液透析聯合治療。觀察組男21例，女15例，年齡3~11(6.7±2.6)歲，體質量13~24(18.8±6.6)kg；對照組男19例，女17例，年齡4～13(7.2±3.1)歲，體質量14~13(19.2±4.9)kg。2組患兒性別、年齡、體質量等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組患兒均給予禁食水、解痙、止血、抗感染以及維持電解質平衡等治療。對照組：采用氫化潑尼松、葡萄糖酸鈣、氯雷他定以及低分子肝素鈣等常規治療，療程2周。觀察組：在對照組基礎上給予HP聯合HD治療。血管通路采用中心深靜脈管；血液灌流器采用珠海健帆生物科技有限公司生產HA280型樹脂灌流器，串聯于透析之前，血流量200～250 ml/min；血液透析機采用德國費森尤斯(Frensenius)公司4008B型血液透析機，透析流量500 ml/min,治療時間3～10 h；HP治療初始肝素劑量0.8～1.0 mg/kg，直至增加12～14 mg/h，有出血傾向者應用低分子肝素，在HD治療基礎上延長治療時間2 h。2 h/次，1次/d,連續治療3 d。

1.3觀察指標(1)觀察2組患者治療前后臨床癥狀改善情況，皮疹消退時間，腹痛、血尿、蛋白尿、關節腫痛的緩解時間；(2)分別于治療前后，取2組患兒肘靜脈血5 ml，離心分離血清，置于-70℃冰箱內保存。采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測血清C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)，試劑盒購自上海斯信生物科技有限公司，TNF-α、IL-6試劑盒購自武漢博士德生物有限公司。(3)治療前后取2組患兒晨尿，采用免疫比濁法，應用邁瑞BS-300全自動生化儀檢測N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)和微量蛋白(Alb)。

2結果

2.12組臨床癥狀改善情況比較治療后觀察組患兒皮疹消退時間，腹痛、關節腫痛緩解時間及血尿、蛋白尿減輕時間均明顯短于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組患兒臨床癥狀改善情況比較　 ±s，d)

2.2血清CRP、TNF-α、IL-6水平變化情況治療前，2組患兒血清CRP、TNF-α、IL-6水平差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，2組患兒血清CRP、TNF-α、IL-6水平較治療前均明顯下降(P<0.05)，且觀察組下降幅度較對照組更為顯著，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.32組治療前后尿NAG和Alb變化水平比較治療前，2組患兒尿NAG和Alb水平差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，2組患兒尿NAG和Alb水平明顯低于治療前，差異具有統計學意義(t對=5.735、23.538，t觀=7.162、28.424,P<0.05)；且觀察組下降幅度明顯大于對照組，差異具有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表2　2組患兒治療前后血清CRP、TNF-α、IL-6水平變化情況　

表3　2組患兒治療前后尿NAG和Alb

注：與治療前比較，aP<0.05

2.4不良反應觀察組有4例患兒在HD治療期間出現不同程度的惡心、嘔吐及血壓輕微降低，均給予對癥處理后緩解。治療期間2組患兒具有良好耐受性。

3討論

HSP是小兒最常見的全身性血管炎性反應，多發于3～14歲，秋冬季節為病發高峰期[9]。有報道稱，發病率達(10～20)/10萬，我國臺灣地區報道，17歲以下兒童過敏性紫癜發病率為(13～17)/10萬[10，11]。HSP發病機制尚未明確，是多因素致病結果，與個體遺傳性、環境及免疫功能異常共同作用的結果。大量臨床研究證實[12，13]，HSP患者均存在CRP、TNF-α、IL-6等炎性因子釋放促使全身處于微炎性反應狀態；其微炎性反應狀態加劇大量炎性因子釋放，介導瀑布樣連鎖反應，從而發生嚴重臨床癥狀，加重腎臟功能損傷，導致慢性腎臟功能不全。

IL-6是Th2細胞分泌的炎性細胞因子，刺激T細胞活化增殖，導致Th1/Th2比例失衡，增強在HSP急性期表達；并且加快B細胞增殖，促進抗體分泌合成，從而形成免疫復合物以激活補體，使免疫功能受損。唐雪梅等[14]研究表明，IL-6可促進紫癜患兒T細胞活化、增生，刺激腎小球系膜組織增生，導致腎小球纖維化。CRP具有激活血管內皮細胞、平滑肌細胞和單核巨噬細胞Fcγ受體作用，增強內皮細胞表達，釋放促炎因子，使免疫功能受損；TNF-α可誘導內皮細胞凋亡，導致血管壁損傷，改變腎臟血液動力學，使腎小球受損。尿NAG和Alb水平對判斷兒童過敏性紫癜早期腎損傷具有重要意義，是反映早期腎臟受累的常見指標。臨床癥狀越嚴重，表明腎小球濾過受損嚴重，導致尿NAG和Alb水平升高。

近年來，重癥HSP發病率呈逐年上升趨勢，嚴重危害患兒的健康。傳統的藥物治療可抑制炎性因子生成，減輕血管炎性反應，改善血管的通透性，緩解患兒的臨床癥狀。但對于重癥患兒，藥物治療未能及時清除患兒體內炎性因子和免疫復合物，不能及時有效緩解臨床癥狀。王惠嫵等[15]、張霞軍等[16]研究表明，國內學者關注血液凈化用于治療小兒重癥HSP研究，能迅速清除體內炎性介質，病情得到快速緩解，取得良好效果。HP是將患兒的血液從體內引出體外循環，通過灌流器中吸附劑清除內源性和外源性毒物、代謝物，以達到凈化血液的目的；HP對小分子物質清除效果差，而HD對小分子物質清除能力強，能調節水電解質平衡[17，18]。在常規內科治療基礎上二者聯合應用，能最大限度清除毒性物質，維持體內環境溫度，有效控制炎性反應的發生。本研究表明，血液灌流與血液透析聯合治療重癥HSP能有效減少皮疹消退時間、腹痛、關節腫痛緩解時間及血尿、蛋白尿時間，降低血清CRP、TNF-α、IL-6水平和尿NAG和Alb水平，減輕對腎臟的損傷。

綜上，血液灌流與血液透析聯合治療重癥HSP患兒能迅速緩解臨床癥狀，減輕炎性反應，降低尿NAG、Alb水平，減少患兒的痛苦，提高臨床療效。

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論著·臨床

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