廣西地區(qū)中醫(yī)治療慢性心力衰竭臨床研究文獻評價

廣西地區(qū)中醫(yī)治療慢性心力衰竭臨床研究文獻評價

盧健棋1,李蘇依2,溫志浩1,陳遠平1,王慶高1,潘朝鋅1

(1.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學研究生院，南寧 530001)

摘要：目的對廣西地區(qū)中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭(CHF)的臨床研究文獻進行系統(tǒng)評價。方法在CNKI上檢索從1980-2014年的臨床研究文獻，按標準納入文獻,提取其研究方法及內(nèi)容，建立數(shù)據(jù)庫，運用統(tǒng)計軟件進行分析。結(jié)果在131項納入研究中,明確診斷標準的116篇(88.54%)，有辨證分型的32篇(24.43%)，有療效標準的123篇(93.89%)，明確規(guī)定觀察結(jié)局指標的89篇(67.94%)，隨機對照試驗108篇(82.44%),對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析的119篇(90.84%),不良反應(yīng)報告的47篇(35.88%)，隨訪報告的8篇(6.11%)。結(jié)論CHF中醫(yī)治療性臨床研究呈遞增趨勢，但臨床方法學設(shè)計仍存在很多問題有待提高。應(yīng)該開展多中心大樣本試驗，規(guī)范診斷標準和療效標準，完善統(tǒng)計方法、不良反應(yīng)報告和隨訪等。

關(guān)鍵詞：慢性心力衰竭；中醫(yī)文獻；廣西地區(qū)；臨床研究

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2015.06.034

中圖分類號：R256.22文獻標志碼：A

文章編號：2095-6258(2015)06-1191-04

基金項目:廣西科學研究與技術(shù)開發(fā)計劃課題“慢性心力衰竭中醫(yī)治療規(guī)范化技術(shù)方案及應(yīng)用研究”(桂科攻14124003)。

作者簡介:盧健棋(1963-),男,教授,主任醫(yī)師，碩士研究生導師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合心血管疾病的臨床與研究。

收稿日期:(2014-12-31)

Chronic heart failure with Chinese medicine in Guangxi

LU Jianqi1,LI Suyi2,WEN Zhihao1,CHEN Yuanping1,WANG Qinggao1,PAN Zhaoxin1

(1.First Affiliated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine,Nanning 530023,China;

2.Guangxi University of Chinese Medicine,Nanning 530001,China)

Abstract:ObjectiveTo review initially on the clinical research literature of the treatment of chronic heart failure with Chinese medicine.MethodsThe clinical research literature of the treatment of chronic heart failure with Chinese medicine was searched (1980-2014) from Chinese Biological and Medical Database according to the inclusion criteria.The research methods and contents were collected for the establishment of clinical research literature database,which was then reviewed generally by using statistical software.ResultsAmong 131 clinical research items included there were 116 items (88.54%) having diagnostic standards,32 (24.43%) having syndrome differentiation and treatment,123 (93.89%) having curative effect standard,89 (67.94%) having outcome indicator,108 (82.44%) for random control test,119 (90.84%) having statistical analysis,47 (35.88%) with side effects,and 8 (6.11%) with follow-up reports.ConclusionThe clinical research of the treatment of chronic heart failure with Chinese medicine has an increasing trend,but it should be improved.The test of multi-center and large-sample should be carried out,advanced review criteria and indexes should be applied,and the statistical methods,side-effect reports and follow-up visits should be developed.

Keywords:chronic heart failure;Chinese medicine literature;Guangxi area;clinical research

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是由于各種器質(zhì)性或功能性心臟疾病損害心室充盈或射血能力的一組綜合征，是各種心血管系統(tǒng)疾病(cardiovascular diseases，CVDs)發(fā)展的終末階段。據(jù)WHO估計[1]，到2030年，死于CVDs的人數(shù)將增加至2 330萬人，心血管疾病將繼續(xù)成為全球單個首要死亡原因。隨著人口的老齡化,CHF的患病率不斷升高，已經(jīng)成為了世界性的公共衛(wèi)生問題。慢性心力衰竭在中醫(yī)學中屬于“喘證”“痰飲”“心悸”“水腫”等范疇。其病性總屬本虛標實，標實以痰、瘀、水互結(jié)為患，本虛以心臟陽氣虛衰為主[2]。臨床上中醫(yī)藥治療CHF應(yīng)用廣泛,也體現(xiàn)一定的療效優(yōu)勢[3]。中國地域遼闊，民族眾多，中醫(yī)治療強調(diào)“三因制宜”，依據(jù)“因地制宜”治療原則，考慮到廣西地處嶺南,體質(zhì)以濕熱質(zhì)為多[4]的特殊因素，為了更好的了解目前我國廣西地區(qū)中醫(yī)治療CHF臨床研究的質(zhì)量和地域特點,為制定廣西地域化特色的治療方案提供更好的理論依據(jù)。本文通過對近20年來廣西地區(qū)公開發(fā)表的中醫(yī)文獻資料進行系統(tǒng)評價。

1資料與方法

1.1檢索策略在CNKI、PubMed上檢索從1980—2014年的臨床研究文獻。中文檢索式為：(題名：心力衰竭或心功能不全)和(全文：中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合)和(全文：廣西)。英文關(guān)鍵詞有：#1 Chronic Heart Failure、#2 Random、#3 TCM、#4 Guangxi China。1.2納入標準研究對象:可明確診斷為慢性心力衰竭[5]的治療性臨床研究；干預措施治療組為中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療，對照組治療方法不限。1.3排除標準排除研究對象為小兒心力衰竭或由嚴重肝、腎功能不全導致的心力衰竭的治療文獻；綜述；理論探討；專家經(jīng)驗總結(jié)、個案、驗案等；動物實驗；非中醫(yī)治療；重復發(fā)表文獻(來源相同以及1稿兩投的文章，以1篇計)。1.4篩選方法根據(jù)題名和摘要進行初次篩選，獲取所需全文后依據(jù)全文進行再次篩選。1.5評價的指標和方法評價納入文獻的研究內(nèi)容和方法，包括：疾病的診斷標準；基礎(chǔ)疾病分類；證型分布規(guī)律，證候要素，地域劃分；治法；療效標準和結(jié)局指標；總有效率；臨床方法學設(shè)計及統(tǒng)計方法。1.6文獻篩選與資料提取由2位研究者根據(jù)納入與排除標準獨立閱讀題目和摘要,排除明顯不相關(guān)文獻，然后按自行設(shè)計的資料提取表進行數(shù)據(jù)提取。提取數(shù)據(jù)內(nèi)容主要包括：1)一般資料，題目、作者姓名、發(fā)表日期和文獻來源；2)研究特征，研究對象一般情況、分組人數(shù)及干預措施等;3)測量指標、觀察指標、統(tǒng)計方法等。由2位研究者獨立隊每篇納入文獻進行資料提取和質(zhì)量評價，并交叉核對。如遇分歧,通過討論或根據(jù)第3位研究人員的意見協(xié)商解決。1.7質(zhì)量評價根據(jù)Cochrane手冊推薦的隨機對照試驗的質(zhì)量評價標準[6]進行評價。評價指標包括：隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、不完整數(shù)據(jù)報告、選擇性報告偏倚及其他偏倚等幾個方面。1.8數(shù)據(jù)管理和統(tǒng)計分析建立Access數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用Excel進行求和、排序處理,用SPSS軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2結(jié)果

摘要2.1文獻檢索及篩選結(jié)果截止2014年5月共檢索出中文文獻464篇,外文文獻0篇。根據(jù)題名和納入150篇，其中7篇無法獲取全文。經(jīng)過全文瀏覽后最終納入131個研究,全部為公開發(fā)表的中文文獻，包含10 415例樣本量。2.2一般資料入選研究項目共131項，涉及病例10 415例?；A(chǔ)病包括:冠心病、肺源性心臟病、風濕性心臟病、原發(fā)性高血壓性心臟病、心肌病、先天性心臟病等。研究地區(qū)包含廣西14個城市及其管轄的地區(qū)和縣，其中桂東8篇(6%)，桂南89篇(68%)，桂西11篇(8%)，桂北23篇(18%)。包含主要城市南寧53篇、柳州13篇、桂林10篇等。2.3診斷標準明確說明診斷標準的116篇(88.54%)；未明確說明診斷標準的15篇(11.45%)。2.4辨證分型未進行辨證分型的99篇(75.57%)；有辨證分型的32篇(24.43%)，其中有辨證分型，并且明確描述各證型樣本量的30篇，占93.75%。2.5治療方法采用中西醫(yī)結(jié)合治療的129篇(98.47%),純中醫(yī)治療的2篇(1.53%)。選擇口服治療73篇(55.73%)，其中以益氣溫陽、活血利水為法自擬方占21.92%；中成藥選用芪藶強心膠囊居多，占9.59%；真武湯加味為古方治療中比例最大，占5.48%。靜脈治療50篇(38.17%)，其中單用參麥注射液或參附注射液比例最大，占48.00%；其次為參麥注射液或參附注射液聯(lián)合其他針劑，占10%。外治法3篇(2.29%)，其中2篇僅選擇神闕穴藥袋敷貼，1篇采用了穴位敷貼聯(lián)合TDP燈照射治療。4篇(3.05%)同時使用了靜脈治療和口服中藥湯劑治療；1篇采用了口服中藥湯劑配合穴位敷貼的復雜干預方法。2.6療效標準有療效標準的123篇(93.89%),無明確提出療效判定標準的8篇(6.11%)。在有療效標準的文獻中，僅用心功能分級作為療效指標的31項，占25.20%;僅用臨床癥狀、體征改善作為療效指標的27項，占21.95%；僅用中醫(yī)證候積分評價療效指標的3項,占2.44%；同時采用臨床癥狀、體征及心功能作為療效指標的33項，占26.83%；同時使用中醫(yī)證候積分及心功能分級評價療效的9項，占7.32%；采用其他方法進行評價療效標準的11項，占8.94%。2.7結(jié)局指標有明確規(guī)定觀察結(jié)局指標的89篇(67.94%)，未明確觀察指標的42篇(32.06%)。在明確結(jié)局指標中,采用超聲心動圖、6 min步行試驗(6MWT)、B型尿鈉肽(BNP)、血氣分析、肺功能或血液流變學等指標中的一種或者多種的79項,占88.76%；使用其他觀察指標的10項，占11.24%。2.8臨床方法學設(shè)計采用隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)[7]108篇(82.44%)，其中沒有任何一篇提及或詳細描述隨機分配隱藏或者盲法的具體實施方案；未采用隨機、對照、盲法的23篇(17.56%)。2.9統(tǒng)計學方法未將文獻數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析的12篇(9.16%)，對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析的119篇(90.84%)。其中采用t檢驗,χ2檢驗，Ridit檢驗，秩和檢驗等一元分析法中的一種或者多種的103項，占86.55%；其他檢驗方法的1項，占0.84%；提及使用統(tǒng)計分析,但未明確說明使用何種方法的15項，占12.61%。2.10不良反應(yīng)及隨訪未報告不良反應(yīng)的84篇(64.12%)；有不良反應(yīng)報告的24篇(18.32%)，其中僅報告了對照組出現(xiàn)不良反應(yīng)的3篇，占12.5%；報告了2組均無不良反應(yīng)的23篇(17.56%)。有隨訪報告的8篇(6.11%)；無隨訪報告的123篇(93.89%)。2.11各類型臨床研究的年代分布比較各類型臨床研究的年代分布比較，見表1。

表1　各類型臨床研究的年代分布比較

3討論

3.1研究的數(shù)量從本研究統(tǒng)計結(jié)果示，CHF的中醫(yī)臨床研究近年來呈遞增趨勢,說明采用中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療CHF得到了越來越多臨床醫(yī)生的重視。3.2樣本含量的分布規(guī)律樣本含量51～100例的占較大比重，其次為101～200例，200例以上較大樣本量的研究在各年代都沒有采用。對1998年后的3個時間段的研究樣本量分布進行χ2檢驗(P>0.05)，分布規(guī)律無統(tǒng)計學意義，說明1999—2013年來中醫(yī)治療CHF的臨床研究對樣本含量進行估計的文獻很少,而樣本含量過少則會影響統(tǒng)計學中假設(shè)檢驗的結(jié)果而有可能會出現(xiàn)假陽性或假陰性結(jié)果，或樣本含量過大而出現(xiàn)資源浪費且導致試驗的可行性和精確度下降[8]。3.3診斷標準各年代的研究文獻明確規(guī)定診斷標準的比重較大，均大于80%,經(jīng)χ2檢驗(P>0.05)，各年代間分布規(guī)律無統(tǒng)計學意義。但值得注意的是其中仍有部分研究未注明標準的來源;部分2000年以后的研究仍然采用了1977年或1980年世界衛(wèi)生組織(WHO)或肺心病專業(yè)會議關(guān)于慢性肺源性心臟病的診斷標準，說明對新進展的了解與參考還不夠。3.4辨證分型辨證論治是中醫(yī)治療的重要原則，然而每一個時間段有明確辨證分型的研究均少于非辨證論治的研究。經(jīng)χ2檢驗(P>0.05)，各年代分布規(guī)律無統(tǒng)計學意義，說明在近20年來采用辨證論治的研究均很少，無明顯變化。3.5治療方法中西醫(yī)結(jié)合得到了較多研究者的青睞，每個時間段所占比例均在90%以上,經(jīng)χ2檢驗，P>0.05)，各階段治療方法無統(tǒng)計學意義。說明中西醫(yī)結(jié)合治療CHF的方法更能得到研究者們的共識。其中西藥常規(guī)抗心衰治療基礎(chǔ)上聯(lián)合口服中藥治療的方法占的比重最大，其次為靜脈治療。3.6療效標準及總有效率[9]各時間段中有療效標準的研究均多于無療效標準的研究,但對其分布進行χ2檢驗(P>0.05)，分布差異無統(tǒng)計學意義，說明對療效標準的規(guī)范程度近年來可能并沒有改善。采用臨床癥狀、體征及心功能作為療效指標的最多，其次為僅用心功能分級作為指標。然而在臨床上，這兩個指標的評價多取決于醫(yī)生的主觀判斷，故在實施過程中存在有一定的缺陷。一些循證醫(yī)學中評估治療效果大小的指標[10]，如：:試驗組事件發(fā)生率(EER)、絕對危險度降低率(ARR)等，在本次研究中未發(fā)現(xiàn)任何一篇采用。 相關(guān)研究[11-12]發(fā)現(xiàn)，超聲心動圖中的LVEF、LVEDV等指標可作為CHF患者遠期心血管事件發(fā)生的預測因子。近年來，部分試驗(26.72%)已經(jīng)開始使用超聲心動圖對遠期事件的發(fā)生率進行預測和評價。經(jīng)統(tǒng)計，共有126篇(96.18%)采用心功能改善的總有效率來評價本研究治療CHF的臨床療效，其中總有效率>75%的占98.41%，>95%的占18.25%，最高達到了98.0%。但值得注意，其中16項研究(12.70%)沒有設(shè)立對照組；部分研究(9.52%)對照組與治療組之間總有效率的比較沒有進行統(tǒng)計學分析。以上問題的存在也使得這一結(jié)果降低了其對臨床價值的評價意義[13]。3.7臨床方法學設(shè)計[7]近年來采用RCT的研究逐年增多(P<0.05)，2004—2008年間采用RCT的比例已達94.87%。而非RCT的研究文獻也從60%(1994—1998)下降(P<0.05)到了5.13%(2004—2008)。但仍然存在著一些問題:多中心的研究很少；部分研究未進行組間基線資料均衡性比較；部分研究對照組和治療組的樣本含量相差較大;多數(shù)RCT僅提及“隨機”字樣，但未對其隨機的具體方案進行描述；沒有任何一篇文獻提及是否隨機隱藏和盲法，使得是否正確使用隨機方法存在疑問，隨之所產(chǎn)生的偏倚也不可評估。值得注意的是,有7篇文獻按患者就診先后順序進行分組，這并不是真正的隨機方法,是半隨機分配(quasi-RCT)[7]，因為研究者清楚地知道患者分配到哪個組，甚至有可能預先知道下一個患者將被分配到哪個組，故存在選擇性偏倚的風險。3.8統(tǒng)計學方法近年來進行了統(tǒng)計分析的研究經(jīng)分析(P>0.05)，各時間段分布規(guī)律無統(tǒng)計學意義，說明近年來對于采用統(tǒng)計方法分析研究結(jié)果的重視度沒有很大的變化。且86.55%的研究使用的統(tǒng)計方法多局限于χ2檢驗、t檢驗等一元統(tǒng)計方法，部分研究未說明統(tǒng)計量的大小，使其結(jié)果無法進行Meta分析，降低了其對臨床決策的價值。3.9不良反應(yīng)及隨訪報告[9]納入的多數(shù)研究(64.12%)都未報告不良反應(yīng)，但近年報告不良反應(yīng)的研究呈逐年上升的趨勢(χ2=6.07，P<0.05)，由最初的20%(1994—1998)上升到了41.79%(2009—2013)。說明各研究者對不良反應(yīng)報告的重視程度逐漸提高。近20年來進行隨訪的研究所占比例在各時間段均低于10%,且沒有研究提及失訪人數(shù)或失訪原因等。 綜上,中西醫(yī)結(jié)合治療CHF的思路在廣西地區(qū)得到了廣大臨床研究者的普遍認同，但缺乏多中心、大樣本的臨床研究是一直以來沒有得到解決的問題。循證醫(yī)學的重要性也得到越來越多研究者的關(guān)注，采用RCT的臨床設(shè)計研究逐年增多，但其中隨機的具體方法不詳,未提及是否采用分配隱藏和盲法等很多不足之處有待改進。統(tǒng)計學方法、不良反應(yīng)報告和隨訪等也有待完善。然而中醫(yī)與西醫(yī)在治療上有很多不同之處，經(jīng)典的隨機雙盲對照試驗主要用于評價干預的特異性療效，即組分療效。針對復雜性干預，評價的療效應(yīng)當是系統(tǒng)療效，故可能會在評價中醫(yī)療效時遇到挑戰(zhàn)。因此，對于傳統(tǒng)醫(yī)學的評價，還需要將人文背景、區(qū)域環(huán)境特點等納入系統(tǒng)重新評價患者、干預療效等要素[14]。結(jié)合中醫(yī)藥臨床實踐的特點和當前臨床研究的現(xiàn)狀，尋找更為合適的評價方法，建立與傳統(tǒng)的循證醫(yī)學中的隨機雙盲對照試驗有所不同的創(chuàng)新方法學模式或許是目前更緊急的任務(wù)。

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