PFNA內固定與髖關節置換治療老年股骨粗隆間骨折的Meta分析

PFNA內固定與髖關節置換治療老年股骨粗隆間骨折的Meta分析

劉朋張力

(錦州市中心醫院遼寧醫學院錦州臨床學院骨科，遼寧錦州121000)

摘要〔〕目的通過Meta分析比較PFNA內固定術與髖關節置換術治療老年股骨粗隆間骨折的療效。方法計算機檢索2004～2012年采用PFNA內固定術與髖關節置換術治療老年股骨粗隆間骨折的對照性研究文獻，語言為中文和英文，根據納入及排除標準對文獻進質量評價和篩選，通過Meta分析對兩種不同治療方法在以下5個方面的治療效果進行評估，包括術后死亡率、手術相關并發癥發生率、術后內科并發癥發生率、術后負重時間及術后髖關節Harris功能評分。結果總計8篇對照性研究文獻納入本次研究，758例手術患者，接受PFNA內固定治療360例，接受髖關節置換治療398例， Meta分析結果顯示，兩種不同手術方法治療老年粗隆間骨折在術后內科并發癥發生率及術后髖關節Harris功能評分方面無統計學差異，髖關節置換組的術后死亡率及手術相關并發癥的發生率均高于PFNA內固定組，但下床負重時間明顯短于PFNA內固定組。結論PFNA內固定在微創治療及術后恢復方面有一定優勢，兩者在術后內科并發癥發生率及術后髖關節Harris功能評分方面無明顯差別。

關鍵詞〔〕PFNA；髖關節置換；股骨粗隆間骨折；Meta分析

第一作者：劉朋(1980-)，男，碩士，主治醫師，主要從事臨床骨外科學方面的研究。

股骨粗隆間骨折較多發生于骨質疏松的老年患者〔1〕。過去由于醫療條件限制，大部分患者采用保守治療，1年內的死亡率高達60%〔2〕。隨著醫療技術水平的提高，手術治療已經日趨成熟并廣泛應用。股骨近端防旋髓內釘(PFNA)具備微創、操作簡便、固定確切等優點，是目前相對理想的內固定方法〔3〕。人工髖關節置換術是脫離內固定范疇之外的另一種骨折治療方式，較早應用于臨床并且取得滿意的療效〔4〕，有些學者對人工髖關節置換術與PFNA內固定術的治療效果孰優孰劣尚存爭議〔5〕。本研究擬通過Meta 分析，比較PFNA內固定術與髖關節置換術治療老年股骨粗隆間骨折的療效。

1資料與方法

關鍵詞：1.1檢索方法檢索文獻的語言種類：中文和英文。檢索中英文股骨粗隆間骨折/股骨轉子間骨折(intertrochanteric fracture)，股骨近端防旋髓內釘(PFNA),人工關節置換/髖關節置換(joint replacement，hip replacement，hemiarthroplasty)，老年(elderly)。使用上述檢索詞進行多次組合檢索，并在初步檢索結果中選擇合適的檢索詞二次檢索。選擇的文獻數據庫包括英文數據庫：Pubmed、EMBASE、Cochrane醫學圖書館；中文數據庫:中國知網(CNKI)、萬方數字化期刊、維普中文科技期刊。由于PFNA于2004年應用于臨床并出現相關報道，故檢索年限設定為2004年1月至2012年6月，總時間跨度8.5年。

中圖分類號〔〕R68〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：遼寧省高等學校創新團隊項目(LT2012016)

通訊作者：張力(1980-)，男，醫學博士，主治醫師，主要從事骨組織工程研究。

1.2文獻的納入及排除標準

1.2.1納入標準(1)所有國內及國外公開發表過的PFNA內固定與髖關節置換治療老年股骨粗隆間骨折的病例對照研究(包括回顧性和前瞻性隊列研究)，全髖或半髖關節置換不限，中英文不限，研究方法不限，單盲、雙盲或非盲法均可；(2)研究文獻的樣本人群均為股骨粗隆間骨折病例；(3)樣本人群年齡≥60歲，隨診時間≥6個月；(4)PFNA內固定組與髖關節置換組均有明確的實驗結果；(5)所選研究的樣本數量≥10，能夠提供相應數據計算出優勢比OR值。

1.2.2排除標準(1)無法準確獲得原始數據的文獻。(2)重復發表的文獻，只選擇其中質量最好的或者樣本最大的；同一所醫院，在不同雜志上發表的相似文獻，僅納入最新文獻。(3)研究的樣本人群需要排除病理性骨折以及合并其他損傷的多發性骨折。(4)研究文獻的Jadad 質量評分≤2分。

1.3文獻的質量評價使用5分制的Jadad 量表進行評估〔6,7〕，滿分為5分，3分以上認為是高質量研究，2 分以下為低質量研究文獻，不能提供足夠準確有效的統計學數據者需要排除。

1.4評價療效的指標術后死亡率，手術相關并發癥發生率，術后內科并發癥發生率，術后下床負重時間，術后髖關節Harris功能評分。

1.5統計分析及異質性評價Revman 5.1.4軟件由Cochrane協作網提供。異質性檢驗采用Q統計量及I2統計量進行聯合檢驗。對超過10篇以上的研究文獻，需要進行漏斗圖的繪制，檢驗有無發表性偏倚。如果P>0.1，I2<50%，認為各研究間無統計學異質性，采用固定效應模型進行分析，并繪制森林圖，描述統計結果。如果P<0.1，I2>50%，認為各研究中存在顯著異質性，首先分析異質性產生的原因，并應用敏感性分析處理，若具有臨床及方法學的一致性，可采用隨機效應模型合并分析，繪制森林圖，闡述統計結果，否則采用描述性分析〔8〕。如果異質性檢驗過于明顯，并且存在方法及研究的臨床異質性無法解決，則放棄作Meta分析。計數資料采用優勢比(OR)及其95%可信區間(CI)表示。連續性變量資料則使用加權平均數差(WMD)及其95%CI表示。

2結果

2.1檢索結果計算機檢索出2004年1月至2012年6月關于股骨粗隆間骨折治療的中英文文獻總計2 322篇(英文1 939篇，中文383篇)，并在結果中以PFNA及髖關節置換為治療條件，老年患者為樣本條件進行篩查，選出與研究目的相關可用文章總計31篇，再通過詳細閱讀全文后，根據納入文獻標準及Jadad質量評分進行篩選，最后整理出8篇文獻〔9～16〕入選本次研究(Jadad質量評分≥3分，其中除宋衛東等〔11〕隨機分組序列產生方法2分外，其余文獻均為1分；22盲法均1分，退出與失訪均1分)。其中7篇為中文文獻〔4篇選自中國知網(CNKI)、3篇選自萬方數字化期刊〕，1篇為英文文獻(選自Pubmed英文數據庫)；4篇為回顧性研究，3篇為隨機對照研究，1 篇為前瞻性研究。總計樣本病例數758例(其中PFNA組360例，髖關節置換組398例)。納入文獻的Jadad 質量評分結果見表1，納入文獻的基本情況見表1。

表1納入文獻的基本情況

納入研究實驗設計治療例數(P/A)平均年齡(歲,P/A)男/女(n)平均隨訪時間(個月,P/A)分配隱藏Peifu等〔9〕回顧性分析106/9680.6/81.171/1318.6/16.9適當張忠杰等〔10〕回顧性分析22/3370.3/72.532/2324.8/30.5適當宋衛東等〔11〕回顧性分析16/2176.821/1610.3適當鮮成樹等〔12〕隨機對照實驗80/8075.26/76.1270/9012適當徐麗輝等〔13〕隨機對照實驗40/4079/8138/4212適當戴兵等〔14〕隨機對照實驗21/4586.637/2924適當李康養等〔15〕回顧性分析38/4276.251/2918適當范少地等〔16〕前瞻性研究37/4187.847/3112適當

P表示PFNA內固定，A表示人工關節置換

2.2Meta分析結果

2.2.1術后死亡率 8個研究均提及了PFNA內固定與人工髖關節置換治療老年股骨粗隆間骨折術后死亡病例統計情況。統計學異質性檢驗：P=0.56，I2=0%，各研究間無統計學異質性，采用固定效應模型，二分類變量繪制森林圖，見圖1。結果顯示，PFNA內固定組與人工髖關節置換組術后死亡率有顯著差異〔OR=0.5，95%CI(0.28，0.87)〕，髖關節置換組術后死亡率是PFNA內固定組的2倍。

2.2.2手術相關并發癥發生率 共7個研究(總計692例患者，其中PFNA組339例，人工髖關節置換組353例)報告了手術相關并發癥的情況，手術相關并發癥包括術后疼痛、感染、脫位、固定物周圍骨折、旋轉不良、肢體短縮，并進行統一匯總分析。異質性檢驗結果：P=0.37，I2=8%，各研究間無統計學異質性，適用于固定效應模型，根據二分類變量繪制森林圖，見圖2。結果顯示，兩組手術相關并發癥的發生率有顯著差異〔OR=0.37，95%CI(0.21，0.66)〕，髖關節置換組手術相關并發癥的發生率是PFNA內固定組的2.7倍。

2.2.3術后內科并發癥發生率 共7個研究(總計692例手術患者，其中PFNA組339例，人工關節置換組353例)統計了術后發生內科并發癥的病例數量，術后內科并發癥包括下肢靜脈血栓、肺栓塞、肺內感染、泌尿系感染、急性腦血管病變、壓力性潰瘍。所有并發癥進行統一匯總后使用二分類變量統計，異質性檢驗：P=0.18，I2=33%，各研究間無統計學異質性，適用固定效應模型繪制森林圖，見圖3。分析結果顯示，兩組術后內科并發癥發生率無統計學差異〔OR=0.81，95%CI(0.46，1.42)〕。

2.2.4術后負重時間 共5個研究(總計398例患者，其中PFNA組179例，人工髖關節置換組219例)詳細記錄了術后下床負重時間，異質性檢驗：P=0.000 01，I2=99%，各研究間存在統計學異質性，不適用于固定效應模型。再次詳細查閱5個文獻的研究方法及樣本選擇情況，各個研究間具有臨床一致性，可以應用Meta分析，使用隨機效應模型繪制森林圖，見圖4。分析結果顯示，兩組術后負重時間有明顯差異〔WMD=15.25，95%CI(3.51，26.99)〕，髖關節置換組下床負重時間較PFNA內固定組平均減少15.25 d。

2.2.5術后Harris髖關節功能 共4個研究(共360例患者，其中PFNA組165例，人工關節置換組195例)詳細記錄了術后Harris髖關節功能評分情況，各研究間存在統計學異質性：P=0.09，I2=54%，不適用于固定效應模型。再次詳細查閱這4篇文獻的內容、研究方法及樣本選擇情況，各研究間具有臨床一致性，可以應用Meta分析，使用隨機效應模型繪制森林圖，見圖5。分析結果顯示，兩組術后Harris髖關節功能評分無統計學差異〔WMD=-0.35，95%CI(-3.95，3.25)〕。

圖1　術后死亡率

圖2　手術相關并發癥發生率

圖3　術后內科并發癥的發生率

圖4　術后下床負重時間

圖5　術后Harris髖關節功能評分

3討論

術后死亡率方面，由于老年患者對手術的耐受能力差，人工髖關節置換手術創傷相對較大，失血量、手術操作時間、軟組織的損傷程度均明顯高于微創的髓內固定手術，而這些因素都可加重原發創傷，引起患者死亡。PFNA在內固定微創操作方面具有明顯優勢，鎖定技術簡便，操作步驟較少，手術時間較內固定方式大為縮短，術中術后的失血量顯著低于髖關節置換，對病人的干擾小，能提高術后生存率。

PFNA雖然應用于臨床時間不長，但新穎的設計遵循了生物力學原理，單枚防旋型螺旋刀片進行股骨頸側的固定，減少骨量的丟失，符合微創治療原則，與髖關節置換中的廣泛顯露、大面積剝離相比，具有軟組織干擾小、血運破壞少、創面暴露時間短等優點，能夠在一定程度上降低術后感染的發生；PFNA髓腔內的主釘長度優于股骨柄的長度，可以很好地分散股骨髓腔內的應力，降低固定物周圍骨折及疼痛等情況，而關節脫位、旋轉不良及肢體短縮在內固定手術治療中少見，多發生在需要截骨及假體植入的手術中。

國外在20世紀70年代就已經開始采用人工股骨頭置換術治療老年人不穩定型股骨粗隆間骨折,經過30多年的改良，技術極為成熟，骨水泥填充型關節置換術后可使患者迅速恢復髖關節功能,允許早期負重行走,減少患者臥床時間，降低臥床并發癥。

老年粗隆間骨折使用人工關節置換治療，多采用骨水泥型關節，骨水泥填充后，能夠提供即刻的機械穩定性，通過容積充填和微內鎖固定使人工假體固定更牢固、穩定、可靠，從而允許患者早期下床負重功能鍛煉。PFNA內固定采用髓內固定、閉合復位，復位情況僅通過術中透視確定，尤其對于粉碎性骨折多為功能性復位，固定建立在微動學說之上，骨折部位術后活動后會產生骨膜摩擦，患者疼痛感較骨水泥型的人工髖關節置換明顯，加之臨床醫生對老年骨折內固定術后的負重時間較為保守，在一定程度上也延長了患者下床負重活動的時間。鑒于上述PFNA的優點能提供堅強的內固定穩定性，關節功能恢復快，髖關節置換同樣提供早期的關節功能鍛煉，因此在術后髖關節功能上可能得出無差異的結論。

目前對于老年人粗隆間骨折使用何種方法治療尚無金標準，臨床醫師在實際工作中更主要的是應該根據患者受損傷程度、骨折類型、身體狀況、經濟承受能力等綜合情況考慮選擇合適的治療方案；對于合并內科疾病的患者，做好充足的術前準備，量化治療，減少并發癥的出現，取得滿意的治療效果。

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〔2013-10-27修回〕

(編輯徐杰)