三柱理論指導(dǎo)下內(nèi)外側(cè)接骨板加植骨治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的臨床研究

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三柱理論指導(dǎo)下內(nèi)外側(cè)接骨板加植骨治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的臨床研究

李楠郝連升李鋒房義輝

（山東省聊城市中醫(yī)醫(yī)院骨科聊城252000）

摘要：目的：探討雙切口聯(lián)合內(nèi)外側(cè)接骨板加自體髂骨移植治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效。方法：采用內(nèi)外側(cè)接骨板加自體髂骨移植治療SchatzkerⅣ~Ⅵ型復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折26例。結(jié)果：術(shù)后26例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12~24個(gè)月，平均（14.65± 1.89）個(gè)月。膝關(guān)節(jié)功能按國(guó)際常用的Lysholm評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，術(shù)后12個(gè)月恢復(fù)達(dá)優(yōu)20例，良4例，可2例，優(yōu)良率達(dá)92.31%。結(jié)論：在三柱理論指導(dǎo)下雙切口聯(lián)合內(nèi)外側(cè)接骨板加自體髂骨移植治療SchatzkeⅣ~Ⅵ型復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折具有固定牢靠、并發(fā)癥少、可以早期負(fù)重等優(yōu)勢(shì)，臨床療效滿意。

關(guān)鍵詞：脛骨平臺(tái)骨折；手術(shù)治療；三柱理論；內(nèi)外側(cè)接骨板；自體髂骨移植

本研究選取2013年1月~2014年1月在聊城市中醫(yī)醫(yī)院骨科就診、確診為SchatzkerⅣ~Ⅵ型復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折收入院并在三柱分型理論指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)治療的患者26例，并觀察術(shù)后在三柱理論指導(dǎo)下治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效、術(shù)后患肢功能狀況。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下：

1　臨床資料

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合SchatzkerⅣ~Ⅵ型的脛骨平臺(tái)骨折；（2）未經(jīng)處理的新鮮骨折；（3）可耐受手術(shù)的住院患者；（4）能夠自愿配合本研究。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；（2）病理性骨折；（3）受傷之前膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限者，包括病理性骨折、偏癱等；（4）開放性骨折或者合并重要神經(jīng)、血管損傷。

1.3一般資料選取2013年1月~2014年1月聊城市中醫(yī)醫(yī)院骨科收治并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的脛骨平臺(tái)骨折患者26例，均為SchatzkerⅣ~Ⅵ型復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的患者，并在三柱分型理論指導(dǎo)下采用雙切口、雙接骨板加自體髂骨移植治療。其中男14例，女12例；年齡23~59歲，平均（41.19±11.75）歲；左側(cè)10例，右側(cè)16例；車禍傷12例，高出墜落傷13例，重物砸傷1例；受傷到手術(shù)時(shí)間為1~7 d，平均（3.81±1.44）d；SchatzkerⅣ型9例，SchatzkerⅤ型10例，SchatzkerⅥ型7例；合并半月板損傷4例，合并側(cè)副韌帶損傷2例，合并交叉韌帶損傷1例，無(wú)重要神經(jīng)、血管損傷。

1.4治療方法

1.4.1術(shù)前處理所有患者均根據(jù)患肢腫脹程度、受傷暴力、受傷方式等來(lái)決定手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)于軟組織腫脹輕、間接暴力導(dǎo)致及可以耐受手術(shù)的患者，可選擇于傷后6~8 h進(jìn)行手術(shù)；其余患者均行跟骨牽引，抬高患肢，并予對(duì)癥治療，傷后7~10 d軟組織腫脹消退后，再行手術(shù)治療。

1.4.2手術(shù)方法所有患者均采用硬腰聯(lián)合麻醉，患者取平臥位，患肢側(cè)常規(guī)使用止血帶。前外側(cè)入路切口：從髕骨前外側(cè)1.0~2.0 cm起，延伸向遠(yuǎn)端，跨過(guò)Gerdy's結(jié)節(jié)，至脛骨結(jié)節(jié)前外側(cè)旁開約1 cm處，依次逐層切開髂脛束，刀口順行延伸向遠(yuǎn)端，直至前筋膜室，充分顯露脛骨平臺(tái)外側(cè)、干骺端處骨折線，橫行牽拉軟組織，暴露術(shù)野，仔細(xì)探查韌帶、半月板，適當(dāng)牽引股骨，以充分顯露外側(cè)關(guān)節(jié)面；內(nèi)后側(cè)入路切口：沿著脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)緣，跨過(guò)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙，作縱形短切口，切開“鵝足”（注意避免過(guò)多剝離），顯露平臺(tái)內(nèi)后側(cè)處干骺端的骨折線，應(yīng)注意與前外側(cè)切口間必須保證不少于7 cm的皮橋?qū)挾萚1]。予以施行手法牽張間接復(fù)位后，維持復(fù)位力量和角度，暴露出脛骨平臺(tái)的內(nèi)后關(guān)節(jié)面，以薄骨刀輕輕撬起塌陷關(guān)節(jié)面處的骨折塊，準(zhǔn)確復(fù)位關(guān)節(jié)面處骨塊，對(duì)塌陷處進(jìn)行充分植骨，以防負(fù)重鍛煉后重新出現(xiàn)關(guān)節(jié)面處塌陷。

術(shù)中復(fù)位的順序先后再前，先內(nèi)后外，復(fù)位后可用克氏針臨時(shí)固定，以“C”型臂透視，確認(rèn)關(guān)節(jié)面實(shí)現(xiàn)良好復(fù)位后行鋼板固定。前外側(cè)處可使用“L”型或“GOLF”棒形鋼板，后內(nèi)側(cè)以“T”型、1/2管型鋼板或有限接觸加壓鋼板作抗滑固定，同時(shí)修補(bǔ)撕裂的外側(cè)半月板和外側(cè)副韌帶。如有脛骨干骨折或干骺端骨折不穩(wěn)定者，可在外側(cè)用解剖型鋼板固定。注意：術(shù)中充分暴露術(shù)野后，要根據(jù)術(shù)前檢查，探查半月板和韌帶的損傷情況，半月板有裂傷者先修補(bǔ)，十字韌帶止點(diǎn)撕脫者可用鋼絲固定。術(shù)中骨缺損處給予自體髂骨植入，支撐并防止關(guān)節(jié)面塌陷。

1.4.3術(shù)后處理術(shù)后傷口彈力繃帶加壓包扎，抬高患肢，預(yù)防感染；術(shù)后2~3 d開始膝關(guān)節(jié)CPM被動(dòng)功能鍛煉，股四頭肌主動(dòng)收縮鍛煉；按照中醫(yī)三期辨證口服中藥，刀口愈合后給予外洗Ⅲ號(hào)（院內(nèi)制劑）熏洗；術(shù)后3周在鉸鏈支具幫助下行主動(dòng)屈伸功能鍛煉，術(shù)后8周部分負(fù)重，骨折愈合后完全負(fù)重。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　療效觀察

2.1療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)際常用的Lysholm[2~3]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：按跛行（5分）、腫脹（10分）、負(fù)重（5分）、上樓（10分）、絞鎖（15分）、下蹲（5分）、不穩(wěn)定（25分）、疼痛（25分）8個(gè)項(xiàng)目（共100分）進(jìn)行綜合評(píng)分。其中90分以上為優(yōu)，80~90分為良，70~80分為可，70分以下為差。

2.2治療結(jié)果術(shù)后26例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12~24個(gè)月，平均（14.65±1.89）個(gè)月。采用Lysholm療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估：分別在術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；對(duì)SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型患者術(shù)后12個(gè)月的功能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。見表1、表2。

表1　術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月療效評(píng)價(jià)結(jié)果（x±s）

表2　Schatzker分型患者術(shù)后12個(gè)月療效評(píng)定結(jié)果（x±s）

3　討論

3.1脛骨平臺(tái)骨折分型Schatzker分型及OA/OTA分型是基于X線基礎(chǔ)上目前臨床應(yīng)用最廣泛的分型，是臨床上制定手術(shù)方案、指導(dǎo)功能鍛煉的理論參考。OA/OTA分型論述詳盡，但不利于記憶；Schatzker分型具有較強(qiáng)的實(shí)用性，便于記憶，但是有很多骨折不能參照進(jìn)行分型，涉及后髁的骨折爭(zhēng)議最大[4~5]。羅從風(fēng)等[6]提出三柱理論，將脛骨平臺(tái)分為內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱、后側(cè)柱，并根據(jù)受累的情況設(shè)計(jì)手術(shù)方案；張世民等[1]將脛骨平臺(tái)分為“四象限”并根據(jù)各象限骨折的程度選擇治療手段。“三柱理論”及“四象限分型”是CT分型的結(jié)果，CT三維成像技術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用，有助于了解骨折的移位程度、方向等，防止冠狀面骨折線的遺漏。本研究在三柱理論指導(dǎo)下結(jié)合CT檢查，制定手術(shù)方案，行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，對(duì)手術(shù)入路、固定方法有一定指導(dǎo)作用。

3.2手術(shù)方式的選擇脛骨平臺(tái)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需要解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。而對(duì)于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，手術(shù)入路至關(guān)重要。雖然對(duì)于每一型骨折都存在對(duì)應(yīng)的手術(shù)入路，可以按照骨折部位直接顯露并進(jìn)行內(nèi)固定，但是不同的骨折類型，具體手術(shù)入路也不盡相同，尤其是粉碎和壓縮的SchatzkerⅣ型、SchatzkerⅤ型、伴有雙髁及關(guān)節(jié)面骨折的SchatzkerⅥ型骨折塊粉碎嚴(yán)重，移位常常較大，由于膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)過(guò)程中承受著壓力及旋轉(zhuǎn)力，易致骨折端移位和塌陷，高能量創(chuàng)傷所致的復(fù)雜平臺(tái)骨折，常常累及平臺(tái)的內(nèi)外側(cè)雙髁及干髁端，尤其是合并后柱的裂隙骨折，因失去股骨內(nèi)外髁的支持，從而導(dǎo)致脛骨平臺(tái)的骨折斷端極度不穩(wěn)。這就決定了手術(shù)入路的多樣性。膝前正中切口治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折時(shí)，需要廣泛剝離周圍組織，破壞血運(yùn)，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床上大多數(shù)采用聯(lián)合手術(shù)入路，但是兩處刀口間距大于7 cm，避免軟組織下剝離，以免造成皮瓣壞死[2]。

前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路可以暴露脛骨的前外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱及后柱骨折，提供良好的操作空間，采用克氏針將前外側(cè)柱臨時(shí)固定，植骨后采用克氏針固定后側(cè)柱，最后固定內(nèi)側(cè)柱[3]，術(shù)中注意骨折處的骨塊血運(yùn)，注重軟組織血運(yùn)的保護(hù)。雙鋼板成一定角度固定使復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的內(nèi)外側(cè)同時(shí)獲得了支撐，螺釘?shù)慕徊婀潭ㄊ构钦墼谑笭蠲婧凸跔蠲婢@得了可靠的穩(wěn)定性，充分體現(xiàn)了中心性固定的生物力學(xué)特點(diǎn)，有效地穩(wěn)定了膝關(guān)節(jié)的力線，克服了單鋼板偏心固定的不足，防止出現(xiàn)骨折塊再次移位和關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形。堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定為早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉提供了可能性[7]。而對(duì)于涉及后髁的骨折，放置接骨板時(shí)可以根據(jù)螺孔的方向，前后移動(dòng)，保證內(nèi)外側(cè)分別有鏍釘通過(guò)骨折塊，保證后髁的穩(wěn)定。

脛骨平臺(tái)骨折常常合并干骺端的壓縮，骨折復(fù)位后會(huì)出現(xiàn)骨缺損情況，尤其是脛骨平臺(tái)骨折時(shí)與脛骨棘相連的關(guān)節(jié)面一起出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)和塌陷時(shí)，首先應(yīng)該將脛骨棘撬起復(fù)位，并需要將關(guān)節(jié)面下的空腔植骨填充[8]。自體髂骨具有取材方便、供量充足、成活率高的特點(diǎn)，臨床應(yīng)作為首選。植骨可以提供機(jī)械支持，使脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面達(dá)到平整穩(wěn)定的復(fù)位，同時(shí)保證膝關(guān)節(jié)力線的正常，并能促進(jìn)骨折處骨質(zhì)愈合。

3.3骨折合并半月板、韌帶損傷的處理高能量損傷常導(dǎo)致半月板、韌帶的合并損傷，這就增加治療的難度，韌帶、半月板在維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中有重要作用。對(duì)于合并半月板、韌帶的損傷，在保證骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的基礎(chǔ)上，一期進(jìn)行修復(fù)[9]，從而恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，而對(duì)于交叉韌帶損傷的修復(fù)時(shí)間存在爭(zhēng)議[10]。本研究有1例前交叉韌帶損傷，因軟組織損傷嚴(yán)重，術(shù)后6個(gè)月行前交叉韌帶重建，通過(guò)隨訪，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

3.4術(shù)后下肢深靜脈預(yù)防及功能鍛煉脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者需要制動(dòng)，加之疼痛導(dǎo)致患者自主鍛煉能力下降，從而導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成的幾率增加，它多發(fā)生在傷后24~72 h[11]。預(yù)防措施：指導(dǎo)患者健側(cè)肢體主動(dòng)活動(dòng)，交代家屬進(jìn)行按摩，使用下肢壓力泵促進(jìn)患肢被動(dòng)舒縮活動(dòng)；口服桃紅四物湯加減、靜脈滴注丹參及紅花等中成藥改善血液循環(huán)，皮下注射低分子肝素等。經(jīng)過(guò)治療患者未出現(xiàn)深靜脈血栓形成。早期行CPM功能鍛煉，結(jié)合康復(fù)科制定的個(gè)人康復(fù)計(jì)劃行康復(fù)功能鍛煉，遵循“動(dòng)靜結(jié)合”的康復(fù)原則，循序漸進(jìn)，減少粘連，最大程度恢復(fù)患者功能。一般在3個(gè)月骨折愈合后開始負(fù)重，避免造成關(guān)節(jié)面塌陷。

綜上所述，三柱理論指導(dǎo)下內(nèi)外側(cè)接骨板加植骨治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，固定牢固，并發(fā)癥少，可早期功能鍛煉，有利于恢復(fù)患者的功能，獲得良好的臨床效果。

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收稿日期：（2015-04-07）

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2015.09.013

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

中圖分類號(hào)：R681.8