341例復發性流產患者的宮腔鏡檢查結果分析

陳志文，施錚錚，曾小波，林亞，吳雪清

（溫州醫科大學附屬第一醫院 婦產科，浙江 溫州 325015）

·臨 床 經 驗·

341例復發性流產患者的宮腔鏡檢查結果分析

陳志文，施錚錚，曾小波，林亞，吳雪清

（溫州醫科大學附屬第一醫院 婦產科，浙江 溫州 325015）

目的：探討在復發性流產患者中使用宮腔鏡檢查的特定時機。方法：回顧性收集我院婦科自2009年1月至2014年12月間收治的復發性流產患者341例的臨床資料，按照流產次數分為3組：組1：2次流產；組2：3次流產；組3：≥4次流產。均接受宮腔鏡檢查，分析組間宮腔異常（先天或獲得性）的差異性。結果：組1中101例（占62.7%）宮腔正常，42例（占26.1%）先天性異常，18例（占11.2%）獲得性異常；組2中分別為，61例（占51.7%），35例（占29.7%），22例（占18.6%）；組3中此3項數據分別為，29例（占46.8%），18例（占29.0%），15例（占24.2%）。3組患者的宮腔鏡檢查結果差異無統計學意義（P=0.161）。結論：復發性流產患者中，特別是對難以承受再次流產的晚孕、高齡、焦慮的女性，在連續2次流產后，應將宮腔鏡檢查列為首選干預措施，積極發現并治療宮腔異常以改善妊娠結局。

復發性流產；宮腔鏡；宮腔病變

復發性流產是指連續2次或2次以上的自然流產，近年來發現與“先天或獲得性”宮腔病變關系密切[1]。而宮腔鏡是診斷宮腔病變的金標準，且能同期給予相應治療[2]。目前對復發性流產后施行宮腔鏡檢查尚無特定的指征或適應證。傳統觀點認為≥3次復發性流產可行宮腔鏡檢查，但目前尚缺少相應臨床資料的支持。為探討自然流產后進行宮腔鏡檢查的最佳時機，本研究在2、3、≥4次復發性流產患者中，使用宮腔鏡檢查，探究復發性流產與宮腔異常的關系，為在復發性流產患者中及早施行宮腔鏡檢查提供臨床依據，以期改善妊娠結局。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院婦科2009年1月-2014年12月收治的復發性流產患者341例臨床資料，納入標準為：妊娠28周內終止，自發排出妊娠物，胎兒體質量≤500 g者；或超聲下胎心搏動消失，在連續每周超聲檢查中，孕囊未見明顯生長，并伴有連續血β-hCG的進行性下降。患者年齡17～44歲，平均年齡為（28.3±5.9）歲，流產次數為2～8次。按照流產次數分為3組。組1：2次流產史，組2：3次流產史，組3：≥4次流產史。組1為161例（占47.2%），平均年齡為（27.4±5.5）歲；組2為118例（占34.6%），平均年齡為（27.8±5.7）歲；組3為62例（占18.2%），平均年齡為（30.5±5.1）歲。

341例患者中，204例（占59.8%）為稽留流產，68例（占19.9%）為無胚胎妊娠，69例（占20.2%）為不全流產。收集患者完整的病史、孕次、婦科檢查及超聲檢查、實驗室檢查（血糖、甲狀腺功能、抗磷脂抗體和狼瘡抗凝物檢測）。排除有明確病史的染色體異常、未控制的內分泌疾病（糖尿病、甲狀腺功能異常）、免疫性不孕等患者。葡萄胎、異位妊娠、人工流產、近期有急性盆腔炎癥、可疑妊娠史、宮頸機能不全、合并宮腔鏡檢查禁忌證者也被排除。本研究獲我院倫理學委員會許可，并獲得所有患者的知情同意。

1.2 宮腔鏡檢查 所有患者符合宮腔鏡檢查的標準，無相關禁忌證。宮腔鏡檢查術在流產后的首次月經干凈后1周內施行。術前當晚陰道后穹窿放置米索前列醇片（北京紫竹藥業有限公司）200 μg軟化宮頸，使用30°前斜鏡頭、5 mm硬性宮腔鏡（奧林巴斯，德國），使用常規膨宮液。宮腔鏡下依次觀察宮頸管、完整宮腔、雙側輸卵管開口。記錄先天性宮腔異常（包括子宮縱隔/不全縱隔、弓狀子宮、單角子宮、子宮發育不良）和獲得性宮腔異常（包括宮腔粘連、子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤）。如發現宮腔異常者，則收住院再次于超聲或腹腔鏡監控下施行宮腔鏡治療術，各類標本術后均送常規病理檢查。

1.3 統計學處理方法 采用SPSS 16.0統計學軟件。計數資料以百分率表示，卡方檢驗；計量資料以±s表示，采用單因素方差分析，設定P＜0.05為差異有統計學意義。其中3×3列聯表卡方檢驗，3次組間兩兩比較采用Bonferroni校正后，設定P＜0.017（0.05除以3）為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者間宮腔鏡檢查情況 341例患者中，191例（占56.0%）宮腔鏡檢查為正常，95例（占27.9%）有先天性宮腔異常，55例（占16.1%）有獲得性宮腔異常。47例（占13.8%）存在子宮縱隔/不全縱隔，32例（占9.4%）為弓形子宮，8例（占2.3%）為單角子宮，8例（占2.3%）為子宮發育不良。32例（占9.4%）為宮腔粘連，17例（占5.0%）為內膜息肉，6例（占1.8%）為黏膜下肌瘤。

表1 3組患者宮腔鏡檢查結果 n（%）

2.2 流產次數與宮腔異常的關系 進一步列聯表卡方檢驗，提示流產次數與（先天或獲得性）宮腔異常之間差異無統計學意義（P=0.078）。兩兩分析示組1與組2，組2與組3，組1與組3之間差異均無統計學意義（P=0.111，0.667，0.027）。見表2。

表2 流產次數與宮腔異常的關系 n（%）

3 討論

宮腔異常是導致復發性流產的常見器質性子宮因素，此類患者中，宮腔異常的發生率是普通人群的3倍[3]。而宮腔鏡診斷和治療宮腔異常具備優勢。子宮異常通常可分為先天性（苗勒管異常：子宮縱隔/不全縱隔、弓狀子宮、單角子宮、子宮發育不良）與獲得性異常（宮腔粘連、內膜息肉、黏膜下肌瘤等）。Weiss等[4]用宮腔鏡評估165例流產患者，32例（占19%）有先天性宮腔異常，18例（占11%）有獲得性宮腔異常，116例（占70%）正常宮腔；2次流產史的患者中，15例（占22%）有先天性異常，8例（占12%）有獲得性異常，≥3流產史的患者中，17例（占17%）例為先天性，11例（占11%）為獲得性異常，流產次數與宮腔異常之間無顯著相關性。另有報道約17%的復發性流產患者中存在先天性子宮異常[5]。

本研究中，191例（占56.0%）宮腔鏡檢查為正常，95例（占27.9%）有先天性宮腔異常，55例（占16.1%）有獲得性宮腔異常。先天或獲得性宮腔異常，共占據了150例（占44.0%）的復發性流產人群。本組資料宮腔異常的發生率高于文獻[5]報道，可能因為我院是浙南地區的轉診或醫療中心，在復發性流產患者中施行宮腔鏡檢查較為普及。進一步將流產次數與宮腔異常分布與頻數作比較，發現在2、3、≥4次流產患者中（先天或獲得性）宮腔異常的發生率相近，組間比較差異亦無統計學意義，與文獻[5-6]報道類似。

子宮縱隔/不全縱隔是最常見的先天性子宮異常，約占50%～80%的苗勒管異常[7]，在普通人群中的發生率約為2%～3%，其導致自發流產率則高達65%，與不良妊娠結局最為相關[8]。機制為子宮縱隔/不全縱隔減少了宮腔內容積，受精卵種植在缺少內膜的、有缺陷、纖維化、缺少血管化的縱隔上，胚胎與胎盤所需的血供不足，常易導致發育障礙與早期妊娠失敗[9]。本組資料中有47例子宮縱隔/不全縱隔，占先天性子宮畸形中的最大比例（47/95），與文獻[10-11]報道類似。

獲得性子宮畸形，如內膜息肉、子宮肌瘤也是導致復發性流產的常見因素。機制可能為內膜息肉與子宮肌瘤，尤其是黏膜下肌瘤會減弱局部血供，并干擾胚胎著床[8，12]。此外，過度診刮、宮腔操作或子宮內膜炎易致宮腔粘連，會因為宮腔內有效容積減少，內膜纖維化和炎癥，而導致復發性流產[8]。Friedler 等[13]用宮腔鏡評估147例早期自發流產且有診刮史的患者，宮腔粘連的發生率為19%（28例），1、2、≥3次流產史的粘連概率分別為16.3%（16/98）、14% 3/21）、32%（9/28）。本資料中，宮腔粘連與內膜息肉是最常見的獲得性子宮異常，分別占9.4%和4.9%；其中，≥4次流產患者中的宮腔粘連發生比率高于2、3次流產，分別為17.7%（11例）、6.2%（10例）、9.3%（11例），應是與宮腔操作有關[7，10，13]。

諸多類型的宮腔異常通常可用手術矯正。無論先天或獲得性子宮畸形，宮腔鏡手術糾正后能顯著改善復發性流產患者的妊娠結局[14]。特別是，宮腔鏡下子宮縱隔切除術能將妊娠率從3%～20%提高到70%～90%[15-17]。此外，宮腔粘連松解術、黏膜下肌瘤摘除術亦能有效改善復發性流產患者的妊娠結局[14，18]。對于自然流產后宮腔鏡檢查時機的探討，國內有建議自然流產患者在1次流產后即應盡早進行宮腔鏡檢查[19]。亦有觀點認為≥3次的自然流產患者應行宮腔鏡檢查。但近來國外報道連續2次流產的患者，宮腔鏡檢查即可發現（先天或獲得性）宮腔異常[4，7，10，20]。本組資料與既往國外報道相似，在2、3、≥4次流產患者中，（先天或獲得性）宮腔異常的發生率相似。本研究提示在連續2次流產后，特別是對難以承受再次流產的晚孕、高齡、焦慮的女性，計劃再次妊娠前，應將宮腔鏡檢查列為首選干預措施，以發現并治療宮腔異常，提高患者再次受孕的成功率。但目前仍需多中心、大樣本、隨機對照研究。

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（本文編輯：吳健敏）

Analysis of the hysteroscopic investigation in 341 cases with recurrent miscarriage

CHEN Zhiwen,SHIZhengzheng,ZENG Xiaobo,LIN Ya,WU Xueqing.
Department of Obstetrics and Gynecology,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325015

Objective:To discuss the appropriate time-window for diagnostic hysteroscopy in patients with ecurrent miscarriage.Methods:A retrospective study on the clinical and hysteroscopic investigation of 341 cases with recurrent miscarriage was conducted.According to the number of miscarriages (2,3,and 4 or more consecutive miscarriages),patients were divided into three groups,and all received diagnostic hysteroscopy for uterine anomalies.Congenital (septate uterus/subseptum,arcuate uterus,unicornuate uterus,uterine hypoplasia) and acquired uterine abnormalities (intrauterine adhesions,polyp and submucous myoma) were recorded.The hysteroscopic results were compared between the groups.Results:No anomalies,congenital and acquired abnormalities in group 1,2 and 3 were:101 (62.7%),42 (26.1%),18 (11.2%); 61 (51.7%),35 (29.7%),22 (18.6%); 29 46.8%),18 (29%),15 (24.2%).No significant differences were found in the three groups (P=0.161).Conclusion:Diagnostic hysteroscopy should be carried out after 2 consecutive miscarriages,in order to determine congenital and acquired uterine anomalies,finally improve pregnancy outcome.Especially in those older,anxious populaion who cannot venture to lose another pregnancy.

recurrent miscarriage; hysteroscopy; uterine anomalies

R713.4

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.04.016

2014-12-25

溫州市科技局科研基金資助項目（Y20140102）。

陳志文（1976-），女，浙江溫州人，主治醫師，碩士。