高血壓腦出血患者立體定向手術治療預后的影響因素分析

翁 栩 楊 健重慶市中醫院腦病科 重慶 400021

高血壓腦出血患者立體定向手術治療預后的影響因素分析

翁 栩 楊 健
重慶市中醫院腦病科 重慶 400021

目的 探討立體定向手術治療高血壓腦出血的效果及影響預后的因素。 方法 87例高血壓腦出血患者根據治療方式分為傳統保守治療組（44例）和立體定向手術治療組（43例）。分別比較治療后2組患者出血量變化、臨床療效及日常生活活動（activity of daily living scale，ADL）量表評分的改變，分析2組預后的影響因素。 結果 2組患者治療后7d、30d出血量均明顯減少（P＜0.05），立體定向組在治療后7d、30d的出血量均顯著低于傳統組（P＜0.05）。傳統組總有效率（45.45%，20/44）明顯低于立體定向組（77.27%，34/43），生活自理能力改善程度優于傳統組（P＜0.05）。Logistic回歸分析結果顯示，高血壓病程（β＝0.736，P＝0.037）、GCS評分（β＝0.829，P＝0.023）和體重指數（β＝2.19，P＝0.017）為傳統組的獨立高危影響因素；而GCS評分（β＝0.799，P＝0.010）和高血壓病程（β＝0.616，P＝0.004）為立體定向組的獨立高危因素。 結論 相比傳統保守治療，立體定向手術治療可明顯改善高血壓腦出血患者的臨床癥狀，促進疾病的預后。

高血壓腦出血；立體定向手術；預后；影響因素

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是神經內科常見的一種疾病［1］，是基于高血壓及動脈硬化引起腦實質血管破裂而形成血腫的一種自發性腦血管疾病，占所有腦出血疾病的40%～90%。高血壓腦出血究竟應該藥物治療或是手術治療一直以來頗受爭論，但近年來，外科手術治療高血壓腦出血取得重大進展［2］，盡可能清除血腫以減少對正常腦組織的損害從而提高手術效果是當前外科治療的發展方向［3］。立體定向術作為一種相對簡單有效的微創手術方式，近年來日益受到重視［4］。本研究以我院收治的87例高血壓腦出血患者為研究對象，探討立體定向手術的療效以及影響預后的潛在因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008-01—2014-01我院收治的87例高血壓腦出血患者的臨床資料，男48例，女39例；平均年齡（56.84±11.21）歲。所有患者均符合1995年全國第4屆腦血管病會議修訂的診斷標準［5］，并經頭顱CT或磁共振掃描確診。根據治療方法將研究對象分為傳統保守治療組（傳統組，44例）和立體定向手術組（立體定向組，43例），2組年齡、性別、病程、出血量、出血部位、格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma score，GCS）和高血壓臨床分級等方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 （±s）

表1 2組一般資料比較 （±s）

組別 年齡/歲 男性占比/% 病程（a） 出血量（mL） GCS評分出血部位 高血壓臨床分級節區基底額葉顳葉小腦ⅠⅡⅢⅣ傳統組 57.98±10.06 56.82（25/44）10.39±2.04 45.42±11.55 6.09±1.43 34 5 3 2 4 10 23 7立體定向組56.14±12.13 53.49（23/43）9.78±3.15 47.95±11.12 5.98±1.62 32 7 2 2 6 13 21 3 t/χ2值0.771 0.097 1.075 1.041 0.336 0.585 2.520 P值0.443 0.755 0.286 0.301 0.738 0.900 0.472

1.2 治療方法 立體定向組采用立體定向手術治療，患者側臥位，CT掃描計算出血量和體積并設定影像最大層面的中心前內側為核心點，依據核心點安裝定位弓和導向儀。隨后在患者顳枕部位作長度3cm左右橫切口，切開頭皮至骨膜，暴露切口并由電鉆打孔，剪開硬腦膜，在立體定位導向儀的引導下將引流管置入血腫處，抽出的血腫不超過估算總量的3/4，以防止產生新的出血灶。固定引流管后打入尿激酶，閉管2h后接無菌引流袋。術后予以血脂液化劑和尿激酶，2次/d，直至血腫基本清除。傳統組患者則采用常規止血、脫水、防止并發癥、物理康復等綜合內科保守療法。

1.3 預后評定 采用日常生活活動量表（activity of daily living scale，ADL）評價患者的預后情況，包括大小便、修飾、入廁、進食、轉移、活動、穿衣、上下樓梯和洗澡等。總分共100分，其中＜20分為極嚴重的功能缺陷、生活無法自理（Ⅳ級）；20～40分為生活需要較大幫助（Ⅲ級）；40～60分為生活需要幫助（Ⅱ級）；＞60分為生活基本能夠自理（Ⅰ級）。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行數據整理和分析。計量資料均采用均數±標準差的形式表示，采用t檢驗；計數資料采用構成比（%）表示，采用χ2檢驗，有序等級資料的組間比較采用秩和檢驗；多因素分析采用Logistic最大似然比逐步回歸分析；多時間點之間的比較應用重復測量的方差分析。均采用雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療前后出血量變化比較 治療前2組患者出血量比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后7d、30d2組出血量均較治療前明顯降低（P＜0.05），但立體定向組降低更顯著（P＜0.05）。見表2。2.2 2組療效及 ADL 量表評分比較 傳統組總體有效率明顯低于立體定向組，差異有統計學意義（P＜0.05）。ADL評分方面，立體定向組患者的生活自理能力亦明顯優于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3、4。

表2 2組治療前后出血量變化比較 （±s，mL）

表2 2組治療前后出血量變化比較 （±s，mL）

組別 n 治療前 治療后7d治療后30d F值P值傳統組 44 45.02±11.45 16.84±6.17 5.32±1.48 26.368＜0.001立體定向組43 47.65±12.78 9.15±3.05 1.34±1.32 17.561＜0.001 t值1.127 7.342 12.435 P值 0.263 ＜0.001 ＜0.001

表3 2組臨床療效比較［n（%）］

表4 2組ADL評分比較［n（%）］

2.3 2組預后影響因素單因素和多因素分析 單因素分析結果顯示，傳統組患者預后影響因素主要為高脂血癥、冠心病、體重指數、高血壓病程、GCS評分和出血部位，立體定向組的影響因素為冠心病、高血壓病程、GCS評分和出血部位，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表5。將有統計學意義的因素納入Logistic回歸分析中進一步顯示，高血壓病程（β ＝0.736，P＝0.037）、GCS評分（β＝0.829，P＝0.023）和體質量指數（β＝2.19，P＝0.017）為傳統組的獨立高危影響因素；而GCS評分（β＝0.799，P＝0.010）和高血壓病程（β＝0.616，P＝0.004）為立體定向組的獨立高危因素。

3 討論

立體定向手術是近幾年發展起來的一項新技術，通過醫學影像的定位和引導，將顯微手術器械植入顱內較精確的位置，同時較準確估算出血量以及出血中心點，對周邊組織的損傷較小，尤其適用于位置較深、量較小的血腫或有明顯意識障礙的患者，對于不能耐受開顱手術的患者也是首選［6-7］。

表5 2組預后影響因素分析

本文結果發現，采用立體定向手術治療后7d出血量即明顯減少。姜子榮［8］對采用立體定向手術治療后的血腫大小進行分析，治療后1周、2周、4周的水腫體積也明顯減小；Zhou等［9］研究顯示，采用立體定向手術治療后并發癥較少，短期和長期預后均較好，進一步證明了立體定向手術的療效。立體定向手術治療總體有效率（77.27%）明顯高于傳統組（45.45%），較單波等［10］報道的71%略高，可能由于本研究病例年齡較低造成［11］。單因素分析結果顯示，傳統組患者預后影響因素主要為高脂血癥、冠心病、體重指數、高血壓病程、GCS評分和出血部位，立體定向組患者的預后影響因素則為冠心病、高血壓病程、GCS評分和出血部位。Logistic回歸分析進一步顯示，高血壓病程、GCS評分和體重指數為傳統組的獨立高危影響因素；而GCS評分和高血壓病程為立體定向組的獨立高危因素。由此可知，高血壓病程均是2組患者的獨立高危因素，這可能是因為高血壓患者多數伴冠心病等慢性疾病，病程越久，動脈粥樣硬化程度越高、血管彈性越低，因此極易引起腦血管破裂和出血［11］。GCS評分也是影響2組患者的獨立高危因素，GCS評分越高，患者病情越重，預后也越差，因此，GCS評分也常用于臨床療效和預后的判定。體重指數是傳統組的獨立危險因素，而立體定向手術者卻不受其影響。這可能是因為傳統保守治療涉及到更多的藥物代謝與吸收等多種與患者體質密切相關的因素［12］，而手術治療主要依靠手術中的清除效率，因此受體質的影響相對較小。

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（收稿2014-04-25）

Effect of stereotactic surgery for hypertensive intracerebral hemorrhage and the factors affecting the prognosis

Weng Xu，Yang Jian
Department of Brain，Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chongqing400021，China

Objective To investigate the clinical effect of stereotactic surgery for hypertensive intracerebral hemorrhage and the factors affecting prognosis of the disease.Methods We retrospectively analyzed 90cases of hypertensive cerebral hemorrhage patients in our hospital from January 2012to January 2014.The patients were divided into traditional and conservative treatment group（44cases）and stereotactic surgery group（43cases）according to the different treatments.Bleeding，clinical efficacy and activities of daily living（ADL）scores，cellular changes in immunological parameters were compared between two groups，and prognostic factors in both groups were analyzed.Results Bleeding were significantly reduced in both conventional therapy group and the stereotactic group at 7and 30days after treatment（P＜0.05），the amount of bleeding in stereotactic treatment group were only 53.33and 25.19percent of traditional group in each time，which were significantly lower than the conventional group（P＜0.05）.Total effective rate of traditional group（45.45，20/44）was significantly lower than that of stereotactic group（77.27%，34/43）.Self-care ability improved extent were also superior in stereotactic group than in traditional group（P＜0.05）.Logistic regression analysis showed that the duration of hypertension（β＝0.736，P＝0.037），GCS score（β＝0.829，P＝0.023）and BMI（β＝2.19，P＝0.017）were independent risk factors in traditional group；but independent risk factors were GCS score（β＝0.799，P＝0.010）and duration of hypertension（β＝0.616，P＝0.004）in stereotacticgroup.Conclusion Compared to conventional conservative treatment，surgery can significantly improve the orientation of clinical symptoms in patients with hypertensive cerebral hemorrhage，and promote the prognosis of the disease.

Hypertensive intracerebral hemorrhage；Stereotactic surgery；Prognosis；Influencing factors

R743.34

A

1673-5110（2015）03-0029-03