Hunt-HessⅣ～Ⅴ級動脈瘤手術治療體會

李太平 婁平陽河南省人民醫院神經外科 鄭州 450003

Hunt-HessⅣ～Ⅴ級動脈瘤手術治療體會

李太平 婁平陽△
河南省人民醫院神經外科 鄭州 450003

目的 探討Hunt-HessⅣ～Ⅴ級動脈瘤的手術治療方法和時機。 方法 回顧性分析我科2006-01—2013-06收治的117例Hunt-HessⅣ～Ⅴ級動脈瘤，其中Ⅳ級96例，Ⅴ級21例。本組病例均在蛛網膜下腔出血24～48h內手術治療，動脈瘤夾閉103例，夾閉加包裹14例，去骨瓣減壓19例，側腦室開放引流13例。 結果 按GOS標準評分，Ⅳ級96例中5分23例，4分28例，3分33例，2分和1分12例。Ⅴ級21例中4分1例，3分5例，2分和1分15例。 結論 對于Hunt-HessⅣ級患者要在蛛網膜下腔出血早期（1～2d）手術干預，Ⅴ級伴較大血腫或腦室大量積血積水患者建議早期手術，同時去骨瓣減壓或腦室引流。

顱內動脈瘤；顯微手術；預后

顱內動脈瘤破裂是神經外科一種常見腦血管疾病。Ⅳ～Ⅴ級動脈瘤的治療一直存有爭議。我院神經外科2006-01—2013-06手術治療117例Hunt-HessⅣ～Ⅴ級動脈瘤，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組117例Ⅳ～Ⅴ級顱內動脈瘤，男46例，女71例；年齡26～77歲，平均52歲。均以自發性蛛網膜下腔出血（SAH）為首發癥狀，且伴中度以上的意識障礙，GCS評分3～9分，一側瞳孔散大15例，雙側瞳孔散大13例，偏癱28例，去腦強直9例。Hunt-HessⅣ級96例，Ⅴ級21例。均在SAH發生48h內到院。

1.2 影像學資料 本組病例均行CT掃描，均有不同程度腦池積血，常見于鞍上池、側裂池、環池、基底池、縱裂池。腦室鑄形或積水17例，血腫18例。經CTA診斷顱內動脈瘤92例，經DSA診斷20例，直接開顱清除血腫發現并夾閉動脈瘤5例。共發現顱內動脈瘤134枚，多發顱內動脈瘤16例，其中前交通動脈動脈瘤47枚，后交通動脈動脈瘤41枚，大腦中動脈動脈瘤29枚，大腦前動脈動脈瘤5枚，眼動脈及C2段動脈瘤6枚，基底動脈瘤6枚。

1.3 手術方法 依據動脈瘤的部位（多發動脈瘤則按SAH責任動脈瘤部位），在全麻下翼點入路或擴大翼點入路，Ⅴ級病例常規采用擴大翼點入路，以便術后去骨瓣減壓。切皮時即開始快速靜滴20%甘露醇250mL和呋塞米40mg以降低顱內壓。如有血腫，硬膜切開后首先在鏡下清除血腫，但不宜徹底以防動脈瘤破裂，如有急性腦積水、腦室積血或腦室未被壓閉，先行經Paine點腦室穿刺獲得操作空間。鏡下分離外側裂，操作要輕柔，顯露瘤頸時盡量避免應用臨時阻斷夾，夾閉瘤頸后，如果空間允許，盡可能廣泛打開含血的蛛網膜下腔，腦室積血要打開終板池，如有環池或基底池積血，建議打開Liliequist膜，反之保持其完整性。術畢用罌粟堿鹽水沖洗術野，Ⅴ級動脈瘤常規去骨瓣減壓。術后予以脫水、解痙，抗感染及支持治療，腰大池置管持續引流血性腦脊液，后期康復治療。

2 結果

按GOS評估療效，Ⅳ級96例中5分23例（24%），4分28例（29%），3分33例（34%），2分和1分12例（13%）。Ⅴ級21例中4分1例（5%），3分5例（24%），2分和1分15例（71%）。Ⅳ級5分和4分占53%，Ⅴ級僅5%，而2分和1分則占13%和71%。典型病例見圖1～3。

圖1 術前CT顯示鞍上池、環池、側裂池、側腦室出血

圖2 術前CTA示前交通動脈瘤

圖3前交通動脈瘤夾閉后

3 討論

自發性蛛網膜下腔出血（SAH）51%～80%源于顱內動脈瘤破裂［1］，病情發展迅速且致死致殘率高。病情與多因素相關，包括動脈瘤部位、出血速度﹑出血量、血管痙攣的發生發展等。對Hunt-HessⅠ～Ⅲ級動脈瘤病例的早期手術干預已被廣泛接受［2］，而對Ⅳ～Ⅴ級動脈瘤治療時機和方式的選擇素存爭議，觀點也在不斷變化。Yasargil［3］認為，Ⅳ、Ⅴ級患者生存機會小，建議待病情穩定后再手術干預。顧宇翔等［4］報道，對Hunt-Hess分級Ⅳ、Ⅴ級患者，保守治療的病死率80%。近年來大部分學者認為Ⅳ、Ⅴ級患者均應積極早期手術［5-6］，主要依據：患者主要死亡原因是出血所致的腦損傷、再出血以及血管痙攣。研究表明，再出血Ⅳ～Ⅴ級動脈瘤中的發生率明顯高于Ⅰ～Ⅲ級動脈瘤，87%再出血出現在初次出血后24h內［7］，而再出血顯著增加了病死率。動脈瘤性SAH所致血管痙攣多發生SAH 3d后，1周左右達到痙攣高峰期，發生率1.5%～91.0%［8-9］。嚴重腦血管痙攣是腦缺血、梗死以及梗死后大面積腦腫脹﹑水腫和梗死后出血的直接原因，而上述因素導致術后殘廢或死亡，發生率高達35%～60%［10］。該部分學者認為早期手術夾閉動脈瘤，可防止再出血，而清理血腫和腦室積血，沖洗蛛網膜下腔，是減輕腦血管痙攣非常有效的手段，從而降低病死率，并為“3H”療法打下基礎。本組資料顯示，對于Hunt-HessⅣ級和Ⅴ級動脈瘤病例，應該區別對待，對于Ⅳ級患者而言，應盡可能早期手術干預。本組96例Ⅳ級動脈瘤患者，術后GOS 5分和4分占53%，而2分和1分僅占13%，早期手術干預獲得相對良好的效果。Ⅴ級21例，2分和1分病例高達71%。因此對于Ⅴ級動脈瘤患者，除非在發病1～2h內，且顱內有巨大血腫或較大量急性腦積水，開顱后能較快獲得操作空間，否則不推薦早期手術干預。

對于Hunt-HessⅣ級和部分Ⅴ級動脈瘤，早期手術干預的目的在于能夾閉動脈瘤，同時清除血腫和蛛網膜下腔積血［11］，對積血厚度超過1mm尤其重要，必要時去除或擴大去骨瓣減壓。但其難點在于：（1）如何有效地顯露和夾閉動脈瘤；（2）預防腦血管痙攣。良好的顯露依賴于精確地手術方案設計，精湛的手術技巧和術者的耐心。每位術者對于動脈瘤手術都有自己的理解和心得。我們的體會：在清除血腫，腦室穿刺獲得操作空間的前提下，手術成功的關鍵是盡可能徹底且廣泛地打開蛛網膜，這樣不但有利于動脈瘤的顯露，減少對動脈的機械刺激，降低腦血管痙攣發生的可能性，更能有效清除和清洗蛛網膜下腔積血，降低腦血管痙攣發生的可能性。但對于環池或基底池無積血的病例，打開Liliequist膜并無必要，否則會造成人為蛛網膜下腔出血。如果手術中需要較重的腦牽拉，寧肯擴大骨窗范圍，甚至改良或改變手術入路。

因此，對于Hunt-HessⅣ級動脈瘤患者，應盡可能早期手術干預。而Ⅴ級動脈瘤患者，除非在發病1～2h內，且顱內有巨大血腫或較大量急性腦積水，開顱后能較快獲得操作空間，否則不推薦早期手術干預。隨著研究的不斷深入，我們期待更多的Ⅳ～Ⅴ級動脈瘤患者獲得良好效果。

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（收稿2014-06-20）

Surgical treatment of Hunt-Hess gradeⅣ-Ⅴintracranial aneurysms

Li Taiping，Lou Pingyang
Department of Neurosurgery，Henan Provincial Hospital，Zhengzhou450003，China

Objective To explore the method and timing for Hunt-Hess gradeⅣ-Ⅴintracranial aneurysms.Methods The clinical data of 117cases Hunt-Hess gradeⅣ-Ⅴaneurysms admitted to our department from January 2006to June 2013 were analyzed retrospectively，among which 96cases Hunt-Hess gradeⅣ，21cases gradeⅤ.All of them were surgically treated within 24-48hours after aneurysm ruptured of which 103cases clipped and 14cases clipped plus wrapped.Results The prognosis was assessed by Glasgow outcome scale（GOS），96cases gradeⅣachieved 5score 23cases，4score 28cases，3score 33cases，2and1score 12cases.21cases gradeⅤachieved 4score 1case，3score 5cases，2and1score 15cases.Conclusion It is better for Hunt-Hess gradeⅣpatients be treated surgically within 1-2days after aneurysms ruptured.Surgical treatment is not recommended for Hunt-Hess gradeⅤpatients unless there is giant haematoma or acute hydrocephalus.

Intracranial aneurysm；Microsurgery；Prognosis

R743

A

1673-5110（2015）03-0027-03

△通訊作者：婁平陽，E-mail：pylou＠126.com