鼻腸管在重癥顱腦損傷中的應用體會

李錦繡 趙云峰 焦憲法 張 科鄭州人民醫院重癥醫學科 鄭州 450003 鄭州頤和醫院普外科 鄭州 450000

鼻腸管在重癥顱腦損傷中的應用體會

李錦繡1）趙云峰2）焦憲法1）張 科1）
1）鄭州人民醫院重癥醫學科 鄭州 450003 2）鄭州頤和醫院普外科 鄭州 450000

目的 比較重癥顱腦損傷患者鼻腸管置入腸道的不同位置行腸內營養對肝功能的損害，從而選擇最佳置入位置。 方法 將80例重型顱腦損傷患者隨機分成2組，均采用胃鏡輔助下放置鼻腸管，A組鼻腸管放置到Treitz韌帶以下，B組鼻腸管放置到Treitz韌帶以上，觀察2組對肝功能的損害，進行比較及統計學分析。 結果 置入鼻腸管1周測肝功能，A組AST、ALT、AKP、D-BIL、T-BIL、TBA較B組明顯升高（P＜0.05），而TP、γ-GT無明顯差別（P＞0.05）。 結論 在重型顱腦損傷患者經鼻腸管給予腸內營養，鼻腸管置入到Treitz韌帶以上對肝功能損害更小且更為安全、有效。

重癥顱腦損傷；鼻腸管；應用體會

重癥顱腦損傷患者機體處于高分解狀態且多數不能經口進食，易出現代謝紊亂及營養不良，現臨床多提倡盡早啟動腸內營養［1］。近年來，由于鼻腸管營養較鼻胃管有能更早達到營養支持要求并減少了并發癥，越來越多的患者早期經鼻置入空腸管行腸內營養，為患者以后恢復做出了重大的貢獻，亦被列為重度顱腦損傷患者首選的腸內支持途徑［2-3］。然而，隨著鼻腸管營養支持應用，臨床發現經鼻腸管行腸內營養患者，大多數會出現肝功能損害，經臨床研究考慮與鼻腸管置入位置有關，Treitz韌帶以上對肝功能無損害且更為安全、有效。現報告如下。

1 材料和方法

1.1 臨床資料 2011-06—2014-10本院經治臨床診斷為重型顱腦損傷（GCS評分≤8）患者（排除肝病及其他原因引發的肝功能損害患者）共80例，年齡18～60歲。隨機分為2組各40例，平均年齡（40±10）歲，A組男25例，女15例，鼻腸管放置到Treitz韌帶以下；B組男29例，女11例，鼻腸管放置到Treitz韌帶以上。2組年齡、性別及GCS評分分布經檢驗差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 營養管置入方法 A、B2組病人均采用胃鏡輔助放置營養管，對于危重病人給予吸氧、心電監護、監測血氧飽和度，常規應用丙泊酚注射液減少患者肌張力及對刺激過激反應，個別患者可加用利多卡因膠漿。患者一般采取左側臥位，對于氣管插管及使用輔助呼吸的患者，右側墊高，積極吸痰護理，以防誤吸。鼻腸管用石蠟油潤滑后從鼻孔插入，進入約25cm。經口牙墊處進胃鏡，觀察食管、胃無病變及和梗阻后，進入胃鏡，同時將鼻腸管帶至胃腔。A組患者：送鼻腸管至十二指腸降部后，固定，后退胃鏡和異物鉗，推進鼻腸管將其送至Treitz韌帶以下20～40cm。B組患者：在胃腔內用異物鉗鉗夾鼻腸管頭端，輕柔推送胃鏡和鼻腸管至十二指腸降部，此時助手固定鼻腸管，邊吸氣邊后退胃鏡，退出胃鏡后，抽出鼻腸管導絲。同時觀察AST、ALT、AKP、DBIL、T-BIL、TBA、TP、γ-GT等指標。

2 結果

置入鼻腸管1周測肝功能，A組AST、ALT、AKP、DBIL、T-BIL、TBA較B組明顯升高（P＜0.05），而TP、γ-GT無明顯差別（P＞0.05）。詳見表1。

表1 營養管置入1周后測肝功能

3 討論

早期啟動腸內營養，在重癥顱腦損傷患者治療中越來越被重視。腸內營養支持能減少重癥顱腦損傷患者體內蛋白質的丟失，滿足機體高代謝的需求及其他物質的需要，降低患者的病死率和傷殘率［4］。早期重度顱腦損傷患者的營養途徑分為腸內和腸外兩類，各有其優缺點。盡管腸內營養及腸外營養目的 及臨床效果相似，考慮到腸道菌群移位導致后期感染治療，并同時降低花費、減少心臟負荷等，對重度顱腦損傷患者，特別是嚴重的顱腦損傷患者更應早期啟動腸內營養［1，5］。隨著醫學的進步，目前腸內營養由以前的鼻胃管喂養過度到經鼻腸管營養支持來實現患者的營養需求［6］。對于早期的腸內營養，目前多在顱腦創傷后24～48h內即開始，當然也要考慮患者應激情況下胃腸道承受能力。早期腸內營養多配合腸外營養，由短鏈易消化營養液逐漸過度到含纖維素等的全腸內營養。顱腦損傷的急性期，患者存在不同程度的消化道功能障礙，主要表現為胃應激性潰瘍，胃動力差，胃和近端十二指腸功能紊亂，胃腸道對腸內營養液的不耐受［7］。經鼻空腸管常規置入到Treitz韌帶遠端空腸，從而使營養液可直接到達空腸，可減少腹脹和反流，避免誤吸和肺部感染。既往也有研究提出，盡管遠端十二指腸、空腸與近端十二指腸和胃的神經支配不同，功能受影響相對較少，利用十二指腸遠端腸道進行早期腸內營養成一種新的治療及營養支持手段［8-10］。但本研究發現鼻腸管置入到Treitz韌帶遠端與置入到Treitz韌帶近端一周后測肝功能，AST、ALT、AKP、D-BIL、T-BIL、TBA明顯升高（P＜0.05），而鼻腸管置入到Treitz韌帶近端其他并發癥（如腹脹、反流、誤吸及肺部感染）與置入到Treitz韌帶遠端無明顯統計學差異（P ＞0.05）。由此可認為對于重癥顱腦損傷患者行腸內營養時鼻腸管置入到Treitz韌帶近端更安全可靠。

通常情況下［11-12］，胃液和十二指腸液分泌增加是由食物經胃和十二指腸誘發，其也可增加蛋白和碳酸氫鹽的含量以及胰腺外分泌。本研究是在Trize韌帶近端使用腸內營養，因為此處正位于十二指腸第三段膽囊收縮素（CCK）的細胞區域，從而可以刺激CCK分泌，促使胰酶分泌與合成，增強胰碳酸氫鹽分泌，刺激膽囊收縮與奧狄氏括約肌松弛，還可興奮肝膽汁分泌，調節小腸、結腸運動，也可作為飽感因素調節攝食，使肝臟功能得以保持完整性，對肝臟損害較小，本研究對該觀點已證實。

總之，從上述的研究結果看，對于顱腦創傷患者的早期腸內營養，鼻腸管置入到Treitz韌帶以上喂養有更早達到營養支持要求和更少的并發癥發生率等優勢。

［1］張虹，昝香怡，董晨明，等.重度顱腦損傷機械通氣患者經鼻腸管進行腸內營養的臨床研究［J］.甘肅醫藥，2013，32（8）：561-564.

［2］牛杏果，焦憲法，李偉麗，等.鼻腸管喂養在重型顱腦損傷病人中的應用和療效［J］.腸外與腸內營養，2013，20（4）：222-224.

［3］焦桂梅，張彤，安艷秋，等.重癥腦損傷患者兩種不同腸內營養注入法的效果評價［J］.現代臨床護理，2010，9（1）：42-43；19.

［4］于萍萍，張洪勝，李永芳，等.鼻腸管在重癥顱腦損傷機械通氣患者腸內營養中的應用［J］.中華現代護理雜志，2013，19（31）：3 830-3 832.

［5］向永紅.重度腦卒中患者腸內營養的護理［J］.中國實用神經疾病雜志，2011，14（10）：53-54.

［6］邵鵬，陳敏.腸內營養支持的研究進展［J］.中華現代護理雜志，2012，（13）：1 605-1 607.

［7］王智霞，馬麗紅.重型顱腦損傷患者早期應用鼻腸管管飼個性化管飼液的療效觀察［J］.山東醫學高等專科學校學報，2014，（3）：208-210.

［8］邵蕊，劉芳.鼻腸管腸內營養應用于重型顱腦損傷患者的研究進展［J］.中華現代護理雜志，2009，15（4）：395-397.

［9］陳永漢，田耀輝，朱艷棟，等.早期鼻胃管減壓并鼻腸管營養支持在重型顱腦損傷中改善預后的作用研究［J］.河北醫藥，2012，34（4）：510-511.

［10］李燕芬，鄭再菊.兩種腸內營養途徑在重型顱腦損傷患者中的應用比較［J］.護士進修雜志，2010，25（19）：1 758-1 759.

［11］王小雯.長期鼻腸管營養對患者肝功能的影響觀察［J］.中國實用醫藥，2013，8（6）：65.

［12］張雙強.ICU腦外科危重患者的營養支持治療［J］.中國社區醫師（醫學專業），2010，12（15）：71.

（收稿2014-05-20）

R651.1+5

B

1673-5110（2015）02-0080-02