腦電圖對單純皰疹病毒性腦炎早期診斷和預后價值

武 紅遼寧阜新市第二人民醫院（婦產醫院）腦電圖室 阜新 123000

腦電圖對單純皰疹病毒性腦炎早期診斷和預后價值

武 紅
遼寧阜新市第二人民醫院（婦產醫院）腦電圖室 阜新 123000

單純皰疹病毒性腦炎；腦電圖；周期性放電；CT；MRI

單純皰疹病毒性腦炎（herpes simplex virus encephalitis，HSE）是由單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）感染引起的一種急性疾病，是中樞神經系統感染最常見的病毒感染性疾病。國外HSE發病率為4～8／10萬，患病率為10／10萬；國內尚缺乏準確的流行病學資料。在中樞神經系統中，HSV最常侵及大腦顳葉、額葉及邊緣系統，引起腦組織出血性壞死和變態反應性腦損害，未經治療的HSE病死率高達70％以上。該病20世紀70年代前，病死率較高，臨床診斷的主要依據：（1）有口唇或生殖道皰疹史，或此次發病有皮膚、粘膜皰疹；（2）起病急、病情重，有上呼吸道感染如發熱和咳嗽；（3）腦實質損害嚴重，表現為精神行為異常、癲癇、意識障礙和肢體癱瘓等；（4）腦脊液常規檢查白細胞確輕度增多，糖和氯化物基本正常；（5）腦電圖提示以顳、額葉損害為主的局灶慢波及癲癇樣放電；（6）頭顱CT或MRI顯示額、顳葉皮層病灶；（7）特異性抗病毒藥物治療有效可間接支持診斷。

腦電圖（electroencephalography，EEG）檢查是腦生物電活動的技術，通過測定自發的有節律的生物電活動以了解腦功能狀態。單純皰疹病毒性腦炎，腦電圖以周期性復合波或周期性一側性放電（PLED）為特征，系列腦電圖記錄有特殊的診斷和鑒別診斷價值，一些報道認為如腦電圖正常可排除HSE的診斷。

1 腦電圖測定自發有節律的生物電活動的腦功能狀態

1.1 成人和兒童SE異常波構型 單純皰疹病毒性腦炎常導致顳葉下部和內部以及額葉眶部嚴重的出血性壞死。其早期的腦電圖改變包括局限性或單側出現的背景慢活動和不規則的慢活動，在受侵犯的顳區最顯著。成人和兒童HSE異常可見許多類型異常，包括局灶性和彌漫性慢波、局灶性癲癇樣放電、電發作圖形、局灶性背景活動衰減和PLED等。病變早期可見背景活動解體，出現局灶性或一側性多形性δ波，顳區或額-顳區更明顯，以后間斷出現局灶性或一側性的復合慢波和尖波，并很快演變成周期性復合波或PLED，PLED反映的是皮質急性破壞性病變。

臨床上，對急性發熱伴快速進展的神經系統異常的病人，腦電圖出現一側或雙側的周期性復合波高度提示HSE。

1.2 單純皰疹病毒腦炎常伴有特征性EEG，包括單側或雙側周期性復合波 單純皰疹病毒性腦炎常導致顳葉下部和額葉眶面的嚴重出血性壞死。其最早的EEG改變包括局限性或單側出現的背景活動和不規則的慢活動，在受侵犯的顳葉區最顯著。局限性或一側性的尖波和（或）慢波復合波常出現于顳區，并且快速進化至每1～3s一次的周期性波形。周期發放間的背景活動常衰減，周期性波形在臨床癥狀開始后幾天出現，常以同步發生的BiPLED出現，雙側大腦半球可呈鎖時關系或者相互獨立。周期性波形常為一側性的，持續3d，并且無論是否有臨床癥狀的惡化或改善，幾乎在1周內消失。新生兒病人的EEG也表現出周期性或半周期性復合波、電發作、變慢或背景衰弱。PLED反映皮質急性破壞性病變，因此并不能對單純皰疹病毒性腦炎做出明確診斷。

1.3 HSE導致的癲癇與腦電圖和 MRI HSE是中樞神經系統感染最常見的病毒感染性疾病，可導致癲癇發作，嚴重者導致癲癇持續狀態，發病率國外為42.6％，國內報道62.69％，病毒性腦炎是癲癇，尤其是難治性癲癇最為常見的原因之一。病毒進入腦內，病原體迅速分裂繁殖，并釋放出細胞壁或細胞膜成分，菌壁的抗原物質及炎性反應性細胞因子刺激血管內皮細胞黏附并促使中性粒細胞滲出觸發炎癥反應。炎性過程中大量膿性滲出物充滿蛛網膜下腔、腳間池、視交叉和腦室，可導致腦積水。腦水腫和膿性滲出物使皮質靜脈及某些腦膜動脈損傷，引起局灶性腦缺血和神經元壞死，誘導癲癇發生。另有報道，腦炎病毒可通過血液傳播到腦，或經神經軸突、細胞間傳遞等侵入腦組織，以彌散方式感染神經元，釋放毒素、代謝產物，造成廣泛的炎癥、水腫、壞死，使局部的細胞和生化環境發生異常改變，受損神經元改變了其基礎的電生理特性和突觸功能，抑制性中間神經元減少，使神經元的興奮性增加，產生異常放電，導致局部或全身性癲癇發作［1］。

病毒性腦炎患者的癲癇發作癥狀可發生在疾病的不同時期，19％的病毒性腦炎患者在發病2周內有過癲癇發作癥狀，首次發作者83％于腦炎癥狀達高峰前出現。病毒性腦炎后癲癇發作出現于哪一階段，癲癇發作的類型及嚴重程度，與病變的部位、病變的嚴重程度及臨床其他綜合因素有關［2］。腦電圖檢查異常率為90％，74％有癇波發放。腦電圖檢查異常程度反映了腦功能受損的程度，腦電圖呈中、重度異常的患者多出現意識障礙，故腦電圖異常程度與腦功能受損程度、病情的輕重呈正相關，臨床動態監測腦電圖有助于明確受損腦功能恢復的程度及癲癇的控制情況［3］。顱腦MRI檢查對病毒性腦炎繼發癲癇的診斷具有重要價值。病毒性腦炎早期顱腦MRI檢查異常率為71％，腦內表現為單發或多發病灶，以顳葉、額、頂及海馬、丘腦、基底節多見，也可累及腦干、小腦，病灶可對稱或不規則分布。病變部位主要在灰質，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號。如合并出血，T1WI呈高信號，腦炎病灶的強化效應不一，可無明顯強化，或呈現彌漫性強化效應，單純皰疹病毒先侵犯顳葉、額葉，重癥者合并出血。

2 病理學及腦電圖周期波的產生機制

中樞神經系統被感染后，通過外源性藥物和機體本身免疫功能，抵抗和消滅外來微生物，而這一反應可能造成腦的永久性損害。多數中樞神經系統感染都可以引起腦神經灰質損害，導致神經元死亡，促發吞噬細胞浸潤來清除壞死組織，并產生反應性星形膠質細胞增生。故腦電圖異常程度與腦功能受損程度、病情的輕重呈正相關，臨床動態監測腦電圖有助于明確受損腦功能恢復的程度及癲癇的控制情況［3］。顱腦MRI檢查對病毒性腦炎繼發癲癇腦炎病毒可通過血液傳播到腦，或經神經軸突、細胞間傳遞等侵入腦組織，以彌散方式感染神經元，釋放毒素、代謝產物，造成廣泛的炎癥、水腫、壞死，使局部的細胞和生化環境發生異常改變，受損神經元改變了其基礎的電生理特性和突觸功能，抑制性中間神元減少，使神經元的興奮性增加，產生異常放電，導致局部或全身性癲癇發作。

3 腦電圖與醫療及預后的關系

HSE早期即出現腦電圖異常，＞90％的PCR證實，HSE患者經病理證實2／3以上有腦電圖表現。HSV病勢危重，自然病死率70％，而僅10％患者可恢復正常生活。近年來臨床應用無環鳥苷等第二代抗病毒藥物治療，病死率降至19％～28％，大部分恢復正常生活而無明顯后遺癥，昏迷后用藥患者仍有40％痊愈，有報道［4］25例HSV患者，其中13例經無環鳥苷治療，痊愈和輕度后遺癥8例，重度后遺癥3例，死亡2例；未用無環鳥苷治療12例，痊愈及輕度后遺癥5例，重度后遺癥4例，死亡3例。故對于HSV用藥治療的早晚與否與預后密切相關。如疑診HSV患者應盡及早盡快進行腦電圖檢查，若發現腦波異常和特征性EEG所見，且伴有顳、額部PLED，癇性發作波者，極度提示單純皰疹病毒腦炎可能，即使無條件作單純皰疹病毒抗體檢測、腦脊液、頭顱CT和MRI檢查者，亦應及早應用無環鳥苷治療，可望改善預后。預后取決于是否及時抗病毒治療和疾病的嚴重程度。如未經抗病毒治療、治療不及時或治療不充分和病情嚴重預后不良，病死率高達60％～80％，發病數日內及時給與足量的抗病毒藥物治療，多數患者可治愈。約10％患者可能留有不同程度的智力障礙、癲癇、癱瘓等后遺癥。

綜上所述，HSV為急重癥，易誤診，病死率高，HSE早期治療的時機與預后密切相關。因腦電圖在HSV發病早期就出現異常，且簡單易行，所以對可疑病例應及早進行腦電圖檢查。若出現以顳、額、區為主的異常慢波或周期性放電者強烈提示本病，即使無條件作病毒學檢測，亦應及早應用抗病毒藥物（無環鳥苷和阿糖腺苷等）進行治療，以便取得較為理想的治療效果［6］。

［1］張雄偉，牛俊英，張紅麗．腦電圖對單純的皰疹病毒性腦炎的早期診斷和預后評價［J］.中國綜合臨床，2003，19（12）：1 100-1 110.

［2］Misra UK，Kalita J.Neurophysiological studies in herpes simplex encephalitis［J］.Electromyogr Clin Neurophysiol，1998，38 （3）：177-182.

［3］倪仁廣，周農，儲成龍．單純皰疹病毒性腦炎臨床免疫學檢測及影像學特點［J］.安徽醫科大學學報，1997，32（2）：161-163.

［4］周曉勤，沈鳴九，過燕萍．單純皰疹病毒性腦炎的腦電圖與臨床［J］.腦與神經疾病雜志，1997，5（6）：357-358.

［5］郭斌，王愛芹，郭麗華，等．單純皰疹病毒性腦炎的腦電圖、P300和臨床［J］.腦與神經疾病雜志，1998，6（6）：367-368.

［6］張雄偉，徐慧文［綜述］，牛俊英［審校］.腦電圖對單純皰疹病毒性腦炎的早期診斷價值［J］.臨床神經電生理學雜志，2006，15（3）：175.

（收稿2014-05-20）

表1 2組近期療效比較［n（％）］

2.2 生存率比較 2組患者的首次隨訪從治療開始，最后一次隨訪時間為2013-12，觀察組死亡13例，對照組死亡14例，生存期最短的為5個月，剩余44例患者均隨訪1a以上，2組生存率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組生存率比較［n（％）］

2.3 不良反應 2組在治療期間均未見嚴重不良反應。

3 討論

半夏白術天麻湯是清代醫家程鐘齡《醫學心悟》中的方劑，由半夏、天麻、陳皮、茯苓、甘草、白術、大棗、生姜組成，主要功效是化痰燥濕、平肝熄風，治療風痰上擾證。方中半夏、天麻合用化痰燥濕、平肝熄風，為君藥。以白術健脾燥濕，為臣藥。茯苓健脾滲濕，與白術共奏運脾之效；陳皮理氣化痰，驅表里內外之痰。甘草姜棗調藥和諸藥。故該方有熄風化痰的功效。臨床主要以內有痰濕，舌色滯暗，舌苔白膩而滑，脈濡滑為其適應證的辨證要點。半夏白術天麻湯能治療多種原因引起的眩暈頭痛，包括耳源性眩暈、高血壓引起的眩暈頭痛、神經性眩暈、頸椎性眩暈、偏頭痛等，并可治療癲癇、面神經癱瘓等多種疾病，因為以上疾病的主要病因病機相似，臨床表現癥狀相同，符合中醫異病同治的原則。臨床脾虛溫盛、風痰上擾之證均可辨證加減靈活運，常能起到標本兼治的治療效果，既緩解了癥狀又減少或杜絕其再發，充分顯示了中醫治療疾病的優勢［2］。因此，臨床運用該方治療疾病時，不能被原方的主治范圍所限制，應根據臨床辯證廣泛應用于臨床各科和多種疾病。本文結果顯示，顱內腫瘤術后應用半夏白術天麻湯近期療效滿意，1a、2a生存率組間無顯著差異。在今后的臨床工作中應根據顱內腫瘤的類型分類進行比較，觀察其最佳適應證和腫瘤類型；延長隨訪時間，從而獲得更為準確和客觀的評價資料；從藥學角度出發深入研究半夏白術天麻湯用藥途徑的選擇、用藥劑量、療程、藥理作用、用藥時機及與其他綜合治療時間關系的協調等問題。

4 參考文獻

［1］羅文穎，王曉峰，楊術真，等.顱內巨大腦膜瘤的外科治療及并發癥的防治［J］.中國醫師進修雜志，2014，37（2）：31-33.

［2］杜立建.王淑玲運用半夏自術天麻湯經驗［J］.現代中西醫結合雜志，2014，23（3）：305-306.

［3］殷蔚伯，谷銑之.腫瘤放射治療學［M］.3版.北京：中國協和醫科大學出版社，2002：1 040-1 042；1 092-1 096.

［4］徐軍，李秀榮．腦膠質瘤內科治療進展［J］.實用癌癥雜志，2009，24（5）：546-547.

（收稿2014-06-21）

R731.044

A

1673-5110（2015）02-0141-02