護理干預對顱腦外傷后高血糖患者治療轉歸的影響

周德清 游永華 嚴輝竹 劉華麗 袁志先

四川簡陽市人民醫院重癥醫學科 簡陽 641400

·護理體驗·

護理干預對顱腦外傷后高血糖患者治療轉歸的影響

周德清 游永華 嚴輝竹 劉華麗 袁志先

四川簡陽市人民醫院重癥醫學科 簡陽 641400

目的 探討護理干預對顱腦外傷后高血糖患者治療轉歸的影響。方法 360例顱腦外傷患者根據入院后動態血糖監測結果將220例血糖升高患者設為觀察組，其余140例血糖正常患者為對照組，2組均給予積極護理干預，觀察組根據血糖水平及時調整胰島素用量。結果 觀察組45例（20.45％）血糖持續增高，因傷勢嚴重死亡，對照組23例（16.43％）死亡，2組病死率比較差異有統計學意義（χ2＝9.85，P＜0.05）。2組入院時、第1天血糖水平比較差異無統計學意義（t1＝2.34，t2＝3.31，P＞0.05）；入院第3、7天觀察組平均血糖水平明顯高于對照組，差異有統計學意義（t1＝2.64，t2＝4.02，P＜0.05），第10天血糖水平恢復正常，與對照組比較差異無統計學意義（t＝2.74，P＞0.05）。結論 對顱腦外傷后高血糖患者采取積極護理干預，能及時降低血糖水平，減輕對腦細胞的損害，降低病死率，有利于患者的轉歸。

護理干預；顱腦外傷；高血糖；血糖水平

顱腦外傷尤其重度腦外傷，易引起下丘腦不同程度損傷，而誘發丘腦-垂體-靶腺功能異常，最常見的臨床表現是血糖增高［1］，而高血糖在腦缺血低氧狀態下會進一步加重腦細胞損傷，據報道腦損傷后發生高血糖的患者病死率高達48.53％［2］，因此，腦損傷患者入院后監測血糖可以客觀評價腦損傷后的嚴重程度，同時控制血糖也有利于患者的預后和轉歸，2012年起我院給予腦損傷后高血糖患者相關護理干預，收到較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012—2013年360例顱腦外傷患者為研究對象，納入標準［3］：（1）病史明確，并經影像學確診為顱腦損傷；（2）否認既往內分泌疾病史；（3）發病時間＜12h入院；（4）服從醫護人員管理，遵醫囑治療。排除標準：（1）輕度顱腦損傷，格拉斯哥昏迷評分（GCS）［3］＞12分者；（2）不排除既往內分泌疾病史；（3）病情瀕危，不能實時監測血糖者；（4）遵醫行為較差者。入院后根據動態血糖監測結果，將220例血糖升高患者列為觀察組，男142例，女78例；年齡24～65歲，平均（46.85±15.38）歲；CT或（和）MRI掃描示：腦挫傷合并顱內血腫161例，腦挫裂傷合并、顱內血腫、腦疝26例，顱內血腫合并彌漫性軸索損傷11例，硬膜下血腫12例，硬膜外血腫10例；GCS評分＜8分156例，GCS評分≥8分64例；手術治療158例，非手術治療62例。余140例血糖正常患者為對照組，男86例，女54例；年齡25～66歲，平均（46.54±15.65）歲；CT或（和）MRI掃描示：腦挫傷合并顱內血腫89例，腦挫裂傷合并、顱內血腫、腦疝22例，顱內血腫合并彌漫性軸索損傷8例，硬膜下血腫11例，硬膜外血腫10例；GCS評分＜8分102例，GCS評分≥分38例，手術治療98例，非手術治療42例。2組性別、年齡、病情等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 密切監測血糖水平：第1、2、3、5、7、10及14天采集空腹靜脈血測定血糖含量，應用胰島素的患者：GCS評分≥8分者每8～12h監測血糖1次，GCS評分＜8分者2～4h監測血糖1次，做到先監測后用藥，邊監測邊用藥［4］。患者血糖控制正常，停用胰島素后，空腹血糖含量連續2次正常，停止血糖監測。

1.2.2 嚴密觀察病情變化：顱腦外傷急性期，密切觀察患者生命體征變化，包括呼吸、心率、體溫、血壓等，警惕腦疝、呼吸衰竭及循環衰竭的發生，同時要動態觀察血糖，警惕高滲性昏迷或低血糖反應的發生，一旦發生血糖水平的異常變化，及時報告醫生，采取相應的措施。

1.2.3 加強基礎護理［5］：要求腦外傷急性期患者絕對臥床休息，避免過度搬動頭部，床頭抬高30°左右，一般每2h翻身1次，并給予肢體按摩，受壓部位墊軟墊，防止壓瘡發生。加強導尿管的護理，做好外陰護理，保持床面整潔，及時更換衣物、被褥，做好鼻腔、口腔護理，每日擦拭2次，保持口、鼻腔衛生清潔、濕潤。及時處理破損的皮膚，防止發生感染，肢體保持功能臥位，預防墜積性肺炎發生。保持病室安靜，減少或謝絕探視。給予積極的心理支持，安慰好患者，避免情緒沖動，誘發血壓升高，加重病情。

1.2.4 加強營養支持［6］：根據食物成分表，結合患者個體差異，計算相應的熱量需求，進行科學的飲食分配，采用高蛋白質、低脂、低糖飲食、高維生素食物，降低血糖水平，減少降糖藥物的應用。做到規律用餐，避免飲食單調，合理搭配各類食品，盡量使食物品種多樣化。做到主食粗、細糧搭配，副食葷、素搭配，保證營養均衡，根據臨床情況可給予益生菌牛奶鼻飼或口服，既能有效控制血糖，又能滿足機體恢復的能量需求，同時需保證大便通暢，防止便秘。

1.2.5 強化健康教育：依據患者年齡、文化水平及家庭經濟狀況，有針對性地進行健康教育，告知患者和家屬要高度重視高血糖的治療，讓患者認識到血糖高低與預后的相關性。向患者或家屬細致講解使用胰島素的目的與注意事項，指導使用快速血糖儀監測血糖，講解同種疾病護理干預后成功病例的轉歸情況，以增強患者信心，便于取得積極配合。

1.2.6 合理使用胰島素：根據血糖檢測結果合理使用胰島素，血糖水平＜14mmol/L時，一般不給予胰島素，液體選擇復方氯化鈉、0.9％氯化鈉注射液、脂肪乳及復方氨基酸等，不使用含糖液體。血糖濃度＞14mmol/L時，小劑量緩慢靜滴普通胰島素，2h檢測1次末梢血糖，將血糖水平維持在6.0mmol/L以下，若血糖水平控制不佳，則適當加大胰島素用量，期間嚴密觀察患者生命體征，協助醫師及時糾正水、電解質紊亂，并對使用胰島素后產生的不良反應，作出相應處理。

1.3 觀察指標 觀察2組病死率，存活患者于入院時及第1、3、7、10天血糖水平。

1.4 統計學方法 所得數據應用統計軟件SPSS 17.0進行統計學處理，計量資料用均數±標準差（ˉx±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（％）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組病死率比較 觀察組病死率20.45％（45/220），對照組為16.43％（23/140）；2組比較差異有統計學意義（χ2＝9.85，P＜0.05）。

2.2 2組存活患者入院時及第1、3、7、10天血糖水平比較

2組入院時及第1天血糖水平比較差異無統計學意義（t1＝2.34，t2＝3.31，P＞0.05），第3、7天觀察組平均血糖水平明顯高于對照組，差異有統計學意義（t1＝2.64，t2＝4.02，P＜0.05），護理干預后第10天2組血糖水平比較差異無統計學意義（t＝2.74，P＞0.05）。見表1。

表1 2組存活患者入院時及第1、3、7、10天血糖水平比較（ˉx±s，mmol/L）

3 討論

顱腦損傷后血糖水平升高是一種常見的應激反應，尤其當下丘腦發生損傷時，在應激狀態下，下丘腦-垂體-腎上腺軸過度興奮，可升高血糖的激素，如糖皮質激素、生長激素、胰高血糖素及兒茶酚胺分泌增多，而胰島素的分泌相對減少，糖原分解與糖異生增加，糖的生成速率明顯增加，從而使血糖水平明顯升高，甚至可達到正常水平的3～4倍［7］。顱腦損傷后，腦細胞缺血缺氧，血糖持續升高可導致腦組織無氧代謝增強，而產生大量的乳酸和氫離子蓄積，造成腦細胞內酸中毒，釋放脂肪酸，誘發神經原繼發性損害；同時，導致自由基大量產生、破壞血腦屏障造成嚴重腦水腫，進一步加重腦損傷［8］。因此，顱腦損傷入院后給予嚴格的血糖監測以及相應的護理干預措施，最大程度降低血糖水平，對患者預后十分必要。

密切監測血糖是臨床制定治療方案的重要客觀依據，也是采取相應護理措施的客觀指標，用藥前監測血糖可以幫助計算胰島素的用量，邊監測邊用藥，是保證避免出現高滲性昏迷和低血糖并發癥的關鍵［9-10］。顱腦損傷病人，病情起伏較大，發展往往較迅速，因此嚴密觀察病情變化是及時作出應對措施的關鍵，對降低病死率有積極意義。基礎護理是住院患者治療措施得以順利實施的關鍵，尤其顱腦損傷的危重病人，加強基礎護理不僅是滿足治療的需要，還要做到對并發癥的有效預防，給予患者鼓勵，讓其樹立戰勝病魔的信心；血糖增高或有傾向的患者，做到合理安排飲食，是預防和糾正高血糖狀態的關鍵措施之一［11］，不僅要滿足能量需求，避免增加降糖的負擔，還要注意保證營養均衡，大便通暢；健康教育可讓患者知曉自我注意事項，避免不必要的繼發損害，同時可以獲得信任，有利于其對治療方案的理解和配合。血糖增高患者必要時應用胰島素降低血糖是保證高血糖二次損傷腦組織的關鍵措施，也是避免高血糖損害其他器官的有效方法，但應用胰島素，必須嚴密觀察患者生命體征的變化，避免出現并發癥。

本研究對較嚴重顱腦損傷患者不論出現還是未出現高血糖，均采取相應的護理干預措施，觀察組病死率略高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），明顯低于文獻報道［2］，說明積極護理干預可以避免高血糖誘發的死亡，觀察組入院3～7d平均血糖水平明顯高于對照組，說明發生高血糖的顱腦損傷患者以傷后3～7d為高發時間段，是加強護理的關鍵時期，10d及愈后血糖水平經積極治療和護理干預，可達到正常水平，充分證實給予積極護理干預，有助于顱腦損傷患者血糖水平的盡快恢復。

［1］徐柯貝，胡婉湘，肖泉，等.顱內壓監測對重型顱腦外傷患者病死率的影響［J］.廣西醫學，2013，15（12）：1 610-1 612.

［2］Cederberg D，Siesjo P.What has inflammation to do with traumarie brain injury［J］.Childs Nerv Syst，2010，26（2）：221-226.

［3］Salim A，Hadjizacharia P，Dubose J，et al.Persistent hyperglycemia in severe traumatic brain injury：an independent predictor of outcome［J］.Am Surg，2009，75（1）：25-29.

［4］Cederberg D，Siesjo P.What has inflammation to do with traumatic brain injury［J］.Childs Nerv Syst，2010，26（2）：221-226.

［5］鐘波，劉艷紅，張偉.腦外傷后高血糖與神經系統損傷及預后的關系［J］.中國中醫藥現代遠程教育，2012，10（7）：144.

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［7］樊新建，雷鵬.NSE和NGF在顱腦損傷后血清中含量變化及臨床意義［J］.現代生物醫學進展，2011，11（6）：1 191-1 193.

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［11］Pinto TF，Rocha R，Paula CA，et al.Tolerance to enteral nutrition therapy in traumatic brain injury patients［J］.Brain Inj，2012，26（9）：1 113-1 117 .

（收稿2014-05-26）

Influence of nursing intervention on the prognosis of patients with hyperglycemia after craniocerebral trauma

Zhou Deqing，You Yonghua，Yan Huizhu，Liu Huali，Yuan Zhixian
Department of Intensive Care Unit，the People＇s Hospital of Jianyang，Jianyang641400，China

Objective To investigate the effect of nursing intervention on prognosis of patients with hyperglycemia after craniocerebral trauma.Methods 360patients with craniocerebral trauma were divided into observation group（n＝220，with elevated blood glucose）and control group（n＝220，with normal blood glucose）according to the results of continuous glucose monitoring.Two groups were received with active nursing intervention and glucose monitoring.Results The fatality rate and blood glucose level at 3dand 7din the observation group were higher than these in the control group（20.45％vs 16.43％，7.52mmol/L±1.25mmol/L vs 6.17mmol/L±0.58mmol/L，12.38mmol/L±4.77mmol/L vs 6.18mmol/L±0.65mmol/L），which had significant differences.Conclusion The active nursing intervention can effectively lower the blood glucose level，reduce brain cell damage and fatality rate for patients with hyperglycemia after craniocerebral trauma.

Nursing intervention；Craniocerebral trauma；Hyperglycemia；Blood glucose level

R473.6

B

1673-5110（2015）04-0119-02