暴露喉返神經手術對預防喉返神經損傷的作用

董效東 侯占富

河北宣化縣中醫院 宣化 075146

暴露喉返神經手術對預防喉返神經損傷的作用

董效東 侯占富

河北宣化縣中醫院 宣化 075146

目的 探討暴露喉返神經手術對預防喉返神經損傷的作用。方法 選取2012-03—2013-02行甲狀腺手術患者86例為對照組，均實施未暴露喉返神經的甲狀腺手術；2013-03—2014-02收治的90例患者為研究組，均行暴露喉返神經的甲狀腺手術治療。比較2組術后喉返神經損傷情況及患者滿意度，并比較研究組雙側切除與單側切除甲狀腺后喉返神經損傷率。結果 研究組術后喉返神經損傷率2.2％（2/90），顯著低于對照組的11.6％（10/86），差異有統計學意義（χ2＝6.124，P＜0.05）。研究組90例患者中，行甲狀腺雙側切除者術后喉返神經損傷率為7.1％（2/28），而單側切除甲狀腺患者中未出現喉返神經損傷者，差異有統計學意義（χ2＝4.529，P＜0.05）。研究組臨床滿意度為97.8％（88/90），顯著高于對照組的86.0％（74/86），差異有統計學意義（χ2＝8.266，P＜0.01）。結論 甲狀腺手術中易發生喉返神經損傷，采用充分暴露喉返神經、于直視下切除甲狀腺組織的術式可有效降低喉返神經損傷率，提高患者滿意度，對已發生損傷者應盡快制定手術方案，進行損傷喉返神經的修復。

甲狀腺手術；喉返神經損傷；預防與處理

喉返神經損傷為臨床行甲狀腺手術過程中極晚發生的嚴重并發癥，據統計其發生率為0.5％～5％［1］。喉返神經損傷易引起聲音嘶啞、咽喉不適、嗆咳、不可逆呼吸功能障礙等，嚴重者甚至可能發生窒息死亡。統計顯示［2-3］，喉返神經損傷病例中，暫時性損傷的幾率一般為10.8％，約0.2％患者為永久性損傷，嚴重影響生活質量。甲狀腺手術中有效預防喉返神經損傷具有重要意義，也是現代臨床獲得良好預后的重要保障。現以我院甲狀腺手術病例為研究對象，回顧性分析暴露喉返神經手術對于臨床預防喉返神經損傷的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012-03—2013-02行甲狀腺手術病例86例為對照組，均實施未暴露喉返神經的甲狀腺手術；2013-03—2014-02收治的90例患者為研究組，均行暴露喉返神經的甲狀腺手術治療。2組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法 對照組采用未暴露喉返神經的甲狀腺手術：頸叢麻醉或靜脈復合麻醉，指導患者取頭后仰位，切口位于頸部胸鎖切跡上方部位，長度約2cm，逐層分離，直到暴露甲狀腺組織。固有膜分離，實施靜脈結扎，緊貼腺體將甲狀腺懸韌帶離斷，將腺體牽拉至指向內側方向，側葉后方確定下動脈走行。沿氣管與食管溝進行鈍性分離后，可見銀灰色線狀組織即為即為喉返神經，將甲狀腺下動脈分支緊貼腺體實施結扎，注意避開喉返神經后，全切或次全切甲狀腺腺葉，常規完成縫合等手術操作。研究組采用暴露喉返神經的甲狀腺手術：甲狀腺韌帶、靜脈血管的處理與對照組相同，然后將甲狀腺向內牽引，于側葉后方確定下動脈走行，并顯露出喉返神經的解剖三角，順著解剖三角確定喉返神經部位，直視下進行甲狀腺下動脈結扎操作，隨后進行甲狀腺全切或次全切，術后常規閉合切口。

1.3 觀察指標 于術后觀察2組喉返神經損傷情況，并比較雙側與單側切除甲狀腺后喉返神經損傷情況。患者于出院前進行滿意度調查，滿意為3分，一般為2分，不滿意為1分，統計2組對手術的滿意度。

1.4 統計學處理 數據處理應用SPSS 18.0軟件，計數資料以百分率（％）表示，χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組喉返神經損傷情況比較 如表2所示，研究組術后喉返神經損傷率2.2％，顯著低于對照組11.6％，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組一般資料比較

表2 2組喉返神經損傷比較［n（％）］

2.2 單側與雙側切除甲狀腺患者喉返神經損傷情況比較

研究組90例患者中，行甲狀腺雙側切除者術后喉返神經損傷率為7.1％，而單側切除甲狀腺患者中未出現喉返神經損傷者，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 研究組中單側與雙側切除甲狀腺患者的喉返神經損傷比例統計比較［n（％）］

2.3 滿意度調查 研究組臨床滿意度為97.8％，顯著高于對照組86.0％，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表4。

表4 2組對手術治療的滿意度調查結果比較［n（％）］

3 討論

喉返神經在甲狀腺下動脈、血管各分支之間，相對比較隱匿，尤其當甲狀腺發生病變，腫塊、結節等對甲狀腺及周圍組織產生擠壓，使生理結構上更具有不確定性，不利于手術中對喉返神經的保護［4-5］。喉返神經損傷的危害較大，一般單側損傷患者臨床多表現為聲嘶或發音無力，但由于健側喉返神經仍可正常起到代償作用，因而發音障礙多為暫時性，隨著時間的推移逐漸過度到正常發聲；但雙側喉返神經損傷失去了代償機制，雙側聲帶均接近于中線，造成患者發聲障礙、短暫聲嘶、咳嗽無力、吸氣時聲帶無法外展等，甚至可能導致患者失聲、嗆咳、嚴重呼吸困難、窒息等，直接威脅生命［6-8］。

甲狀腺手術過程中易造成喉返神經的損傷，主要由于術中操作不當，術野有限，在鉗夾、離斷、縫扎時損傷喉返神經組織［9］。因而甲狀腺手術對手術醫師的手術經驗、操作能力以及專業精神等要求較高，醫師必須熟知甲狀腺及周圍組織解剖結構，能夠較清晰的分辨喉返神經組織，并注意手術操作的細致準確。甲狀腺手術中喉返神經的損傷重在預防［1011］。就手術本身而言，選取何種術式、是否暴露喉返神經后再實施甲狀腺切除，將直接影響喉返神經損傷狀況［12］。本文結果表明，采用暴露喉返神經的甲狀腺切除術式，術后患者發生喉返神經損傷的比例顯著低于未暴露喉返神經手術治療的對照組，說明術中充分暴露喉返神經可有效提高手術的安全性，降低喉返神經損傷，提高預后。

預防喉返神經損傷應注意以下幾點［13-15］：（1）手術麻醉時，最好優先選擇局部麻醉，全身麻醉后患者難以與醫師交流，不利于了解患者聲音變化情況，使喉返神經損傷在術中不易被及時發現，耽誤了盡早處理的時機；（2）手術醫師應專業、耐心、細心且經驗豐富，術中應盡量給予包膜內切除，盡可能少的破壞甲狀腺包膜，以減少損傷；（3）術中最好先充分暴露喉返神經，這樣可以于直視下完成甲狀腺切除，更好的保護了喉返神經不受損傷；（4）術中及時進行出血控制，以促進術野的清晰，提高手術安全性；（5）術中應避免對神經組織的牽拉或擠壓；（6）術中縫扎不宜過深，應以氣管平面為下限。研究結果還表明，雙側甲狀腺切除患者喉返神經損傷風險更大，可能與手術操作范圍大、時間長、易增大周圍組織損傷風險有關。

喉返神經損傷的臨床處理應重視早發現，處理原則為促進患者呼吸及改善障礙性發音。術中多與患者交談，隨時注意患者聲音的變化，如發現有喉返神經損傷可疑者，則應對術側進行全程的觀察與探測，一旦術后發現喉返神經損傷，則制定再手術時間和方案，盡早對受損喉返神經進行修復，一般在6個月內完成修復手術。

綜上所述，甲狀腺手術中易發生喉返神經損傷，采用充分暴露喉返神經、于直視下切除甲狀腺組織的術式可有效降低喉返神經損傷率，提高患者滿意度，對已發生損傷者應盡快制定手術方案，進行損傷喉返神經的修復。

［1］劉寶劍.甲狀腺手術中預防喉返神經損傷的研究［J］.中國社區醫師，2013，15（8）：167-168.

［2］徐宏立.甲狀腺手術中預防喉返神經損傷體會［J］.中國實用神經疾病雜志，2010，13（21）：70-71.

［3］何墨林.甲狀腺手術中預防喉返神經損傷的體會［J］.中國實用神經疾病雜志，2012，15（13）：53-54.

［4］張希全.甲狀腺手術中預防和處理喉返神經損傷的治療體會［J］.醫藥論壇雜志，2013，34（11）：81-83.

［5］趙英占.甲狀腺手術中預防和處理喉返神經損傷的體會［J］.中國實用神經疾病雜志，2013，16（14）：61-63.

［6］張哲，李玲玲，江川.甲狀腺手術中喉返神經損傷臨床研究［J］.亞太傳統醫藥，2013，9（10）：124-126.

［7］李牧，仇劍.甲狀腺手術中喉返神經損傷的臨床研究［J］.中國保健營養，2013，2（2）：568-570.

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［12］沈晨凌，向明亮，吳皓，等.甲狀腺手術中常規解剖喉返神經的臨床價值［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2012，18（3）：189-190.

［13］何春，黃興偉，習勛.甲狀腺手術時喉返神經損傷防治分析［J］.中國醫學創新，2013，10（32）：39-41.

［14］葉進，李鵬，方和平，等.甲狀腺手術喉返神經損傷危險因素及應對策略［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2012，19（3）：113-116.

［15］陰英，王毅，姚遠，等.甲狀腺手術常規顯露喉返神經對于預防喉返神經損傷的臨床研究［J］.實用醫學雜志，2012，28（24）：4133-4135.

（收稿2014-05-11）

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1673-5110（2015）04-0085-02