顯微外科治療巨大聽神經瘤的臨床研究及面神經保護

董元訓 王雄偉 馬金陽 雷志恒 胡火軍 萬志先 陳 健

湖北宜昌市中心人民醫院（三峽大學第一臨床醫學院）神經外科 宜昌 443003

顯微外科治療巨大聽神經瘤的臨床研究及面神經保護

董元訓 王雄偉 馬金陽 雷志恒 胡火軍 萬志先 陳 健

湖北宜昌市中心人民醫院（三峽大學第一臨床醫學院）神經外科 宜昌 443003

目的 探討顯微外科治療巨大聽神經瘤的臨床研究及面神經保護。方法 回顧性分析在我院進行手術治療的87例巨大聽神經瘤患者資料，均采取枕下乙狀竇后入路、顯微鏡下切除腫瘤，其中64例患者術中采取面神經刺激儀監測，而23例患者未監測，術后隨訪6～38個月，記錄術后療效及對患者面神經的影響。結果 87例患者中，70例（80.46％）全切除，9例（10.34％）次全切除，其余8例（9.20％）由于腫瘤與腦干粘連緊密而廣泛，僅行部分切除術；采取術中監測患者面神經保留率為95.31％，未監測患者面神經保留率為69.57％，二者比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后3d患者面神經優秀率為70.11％，術后7d為26.44％，術后3個月為32.18％，術后半年為39.08％，術后1a為75.86％，與術后3d比較，術后7d、3個月及半年患者面神經優秀率顯著低于術后3d；術后1a患者面神經功能與術后3d比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 顯微鏡下枕下乙狀竇后入路是治療巨大聽神經瘤有效的手術方式，能夠獲得較良的全切除率，術中采取面神經刺激儀監測，有利于對患者面神經的保護。

顯微外科；巨大聽神經瘤；面神經保護

聽神經瘤（acoustic neuroma，AN）是一種臨床中較為常見的顱內腫瘤，手術的難度較大［1］。在臨床手術治療中，既要爭取全切腫瘤，又需要盡可能保留患者的面神經并使其恢復功能［2］。我院采取顯微神經外科治療巨大聽神經瘤患者，取得較好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007-09—2011-09在我院手術治療的聽神經瘤患者87例，男46例，女41例；年齡19～73歲，平均（43.58±12.42）歲；病程4～12a，平均（3.47±1.12）a。其中病變部位位于右側43例，左側39例，雙側5例。按照Samii聽神經瘤的分類方法［3］，將≥30mm×20mm分為大型腫瘤，本組87例患者聽神經瘤直徑均＞40mm，應屬于巨大型聽神經瘤。其中聽神經瘤直徑在40～49mm 65例，≥50 mm 22例。主要臨床表現有顱內壓增高征及橋小腦角綜合征，首發癥狀為聽力下降、耳鳴39例，惡心、嘔吐及頭痛31例，面部麻木20例，行走不穩14例，面癱12例，三叉神經痛5例。

1.2 影像學資料 本組87例患者術前均進行顳骨薄層CT檢查及增強MRI檢查。經CT平掃病灶呈混合密度影32例，高密度影15例，等密度影13例，低密度影27例；患者骨窗見內聽道擴大，增強掃描后可見強化明顯，其中均勻強化32例，不均勻強化55例。MRI檢查顯示：T1加權像低、等混合信號32例，T1加權像低信號55例；而T2加權像高信號32例，不均勻高信號55例。本組87例患者中，第四腦室以及腦干受壓26例，腦積水25例，內聽道擴大20例，巖尖骨質增生16例。

1.3 手術方法 聽神經瘤的手術入路主要有枕下乙狀竇后入路（SO）、經迷路入路（TL）以及中顱窩入路（MF）3種。對巨大聽神經瘤切除手術而言，采用枕下乙狀竇后入路其手術路徑較短，能夠較好地顯露橋小腦角區，對小腦組織的牽拉較少，并能夠較好地分離面神經，從而利于對面神經的保護。

采用靜吸復合全麻，插管后不運用松肌藥，以避免影響術中對患者面神經的檢測。本組患者切口多為乳突后直切口、馬蹄形切口或“S”形切口等。開窗上達橫竇，前至乙狀竇后壁，將橫乙交界處暴露出來。使用脫水劑使患者尿量增加，切開硬腦膜，釋放枕大池以及小腦延髓側池的腦脊液，等小腦組織張力下降后，銳性分離蛛網膜間隙。在腫瘤的無血管區切開腫瘤包膜，使用超聲吸引先囊內切除腫瘤，瘤腔減壓后，再將腫瘤上極、下極以及內側囊壁依次切除。切除時注意保護上極的巖上竇、三叉神經，下極的聽神經、面神經等。對于內聽道內腫瘤患者可將內聽道后唇磨開，直視下仔細刮除。最后再將與面神經粘連嚴重的腫瘤殘部分離。

術中采用Medtronic Xomed Surgical Products對面神經進行檢測，記錄電極分別置于上、下唇，以及與腫瘤同側的眉間，參考電極置于胸骨上窩，觀察患者的口輪匝肌以及眼輪匝肌。術中操作者運用不同的電流刺激誘發患者面肌抽動所引發的檢測響度判斷患者面神經的具體位置。本組64例術中采用面神經刺激儀進行監測，23例未監測。

1.4 術后評估 術后患者均經CT及MRI檢查，以了解腫瘤的切除程度。面神經功能的評價：采用House-Brackmann（H-B）分級法進行評價［4］，Ⅰ級為所有面部肌肉活動均正常；Ⅱ級為輕度面癱，只有在仔細檢查的時候才能發現輕微面部肌肉無力及聯動運動；Ⅲ級為中度面癱，患者面部肌肉無力，安靜時顏面對稱，有明顯的聯帶運動；Ⅳ級中-重度面癱，患者明顯面部不對稱以及面部肌無力；Ⅴ級為重度面癱，患者面肌不對稱，幾乎不能看到患者患側面部肌肉運動；Ⅵ級為完全面癱。面神經優秀率＝（Ⅰ級+Ⅱ級）/總例數× 100％。

1.5 術后隨訪 術后采取門診復查及電話隨訪，隨訪期為12～38個月，隨訪終止日期為2014-02-01，平均隨訪（24.48 ±9.27）個月。

1.6 統計學分析 采用統計學軟件SPSS 19.0對數據進行統計分析，計數資料采用率（％）表示，采取χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腫瘤切除以及面神經解剖學保留情況 本組87例患者中，70例（80.46％）全切除，9例（10.34％）次全切除，其余8例（9.20％）由于腫瘤與腦干粘連緊密而廣泛，僅行部分切除術。術中監測64例，術中面神經保留61例，保留率95.31％，未監測23例，面神經保留16例，保留率69.57％，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 面神經功能恢復情況 本組87例患者均隨訪1a以上，術后面神經功能的變化情況見表1。術后3d患者面神經優秀率為70.11％，術后7d為26.44％，術后3個月為32.18％，術后半年為39.08％，術后1a為75.86％，與術后3 d比較，術后7d、3個月及半年患者面神經優秀率顯著低于術后3d；術后1a患者面神經功能與術后3d比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 87例患者術后面神經功能的恢復情況（n）

3 討論

聽神經瘤是一種起源于神經膜細胞的良性腫瘤，聽神經前庭支好發，又稱為前庭神經鞘膜瘤［5］。聽神經瘤在臨床中較為常見，是顱內第4大腫瘤，占顱內腫瘤的6％～9％，而占橋小腦角腫瘤的80％～90％［6］。本組87例患者均采用枕下乙狀竇后入路，手術術野開闊，解剖清晰，此外，該入路方式提倡充分降低患者腦壓，充分利用患者蛛網膜下腔等自然間隙進行微創手術，既能夠較好地對腫瘤進行全切除，又能保留及恢復患者的面神經功能和殘存聽力，對于大型的聽神經瘤手術切除尤為適合［7］。

對于巨大聽神經瘤患者而言，對于腦干端的處理是減少術后并發癥的關鍵［8］。由于受重力擠壓后的靜脈在腫瘤被切除時易撕裂而出血，若術后發生出血，需使用腦棉壓迫止血，避免對周邊神經結構進行燒灼止血，否則易導致組織結構難以辨認而誤傷腦干及面神經等。

本組研究提示，采用術中面神經檢測對患者手術的重要性。與術后3d比較，術后7d、術后3個月以及術后半年患者面神經優秀率顯著低于術后3d（P＜0.05）；術后1a患者面神經功能與術后3d比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。患者術后3d的面神經功能保持良好，未見到較為明顯的受損，而術后7d則出現面神經功能迅速惡化的現象，且患者的面神經功能狀態極差，此后面神經惡化的速度減緩，并于術后6個月左右逐漸好轉，約1a后患者面神經功能恢復至最佳的狀態且穩定。

研究報道顯示［9-10］，患者聽神經瘤越大，對面神經解剖及功能的保留越困難。一般認為，直徑2cm以下聽神經瘤面神經功能的保留率95％左右，而直徑＞4cm的巨大聽神經瘤其面神經功能保留率卻在75％以下。遵循合理手術測量，術中采用電生理檢測，并重視對術后患者遲發性面癱的預防，能夠進一步提高手術對患者面神經功能的保留率。

［1］牛朝詩，凌士營，計穎，等.神經電生理監測技術和顯微外科技術在聽神經瘤手術中應用［J］.中華顯微外科雜志，2010，7（1）：23-26.

［2］吳昊，汪永新.聽神經瘤手術聽力保留的研究進展［J］.中華神經外科雜志，2011，27（7）：749-752.

［3］王恩敏，潘力，劉曉霞，等.射波刀治療聽神經瘤的初步結果［J］.中華神經外科雜志，2011，27（10）：979-983.

［4］Rajaraman P，Hutchinson A，Wichner S，et al.DNA repair gene polymorphisms and risk of adult meningioma，glioma，and acoustic neuroma［J］.Neurooncology，2010，12（1）：37-48.

［5］楊翔，張躍康，劉雪松，等.400例巨大型聽神經瘤的顯微外科治療及面神經保護［J］.中國修復重建外科雜志，2014，28（1）：79-84.

［6］李嘉明，袁賢瑞，劉慶，等.大型聽神經瘤手術面神經功能的保留［J］.中華外科雜志，2011，49（3）：240-244.

［7］Palmisano S，Schwartzbaum J，Prochazka M，et al.Role of tobacco use in the etiology of acoustic neuroma［J］.American Journal of Epidemiology，2012，175（12）：1 243-1 251.

［8］李亞雄，張躍康.巨大聽神經瘤顯微外科治療策略［J］.四川醫學，2010，31（3）：294-296.

［9］McClelland S，Guo HO，Kuyemi KS.Morbidity and mortality following acoustic neuroma excision in the United States：analysis of racial disparities during a decade in the radiosurgery era［J］.Neuro-oncology，2011，13（11）：1 252-1 259.

［10］姜燕，卜博，許百男，等.面聽神經電生理監測在610例聽神經瘤手術中的應用［J］.中華耳科學雜志，2013，11（1）：33-36.

（收稿2014-05-13）

Research on the large acoustic neuroma treatment and facial nerve protection of microsurgery

Dong Yuanxun，Wang Xiongwei，Ma Jinyang，Lei Zhiheng，Hu Huojun，Wan Zhixian，Chen Jian
Department of Neurosurgery，the Central People＇s Hospital of Yichang，Yichang443003，China

Objective To investigate the large acoustic neuroma treatment and facial nerve protection of microsurgery.Methods The data of 87acoustic neuroma patients treated by microsurgery in our hospital were retrospectively analyzed.After followed up for 6to 38months，the curative effect and facial nerve condition of patients were observed.Results Among 87patients，70cases of patients were total resection，9cases of patients were subtotal resection and the others were only partial resection.The retention rate of facial nerve was 95.31％in intraoperative monitoring and 69.57％in no monitoring for the facial nerve of patients.Conclusion The microscope suboccipital retrosigmoid approach is an effective operation method on treating the large acoustic neuroma，and the intraoperative facial nerve monitoring can significantly protect the facial nerve of patients.

Microsurgery；Acoustic neuroma；Facial nerve protection

圖分類號】R739.41

A

1673-5110（2015）04-0037-03