經鼻蝶入路垂體瘤切除術與鞍底修復的應用及療效

趙 銳

重慶市萬州區三峽中心醫院神經外科 重慶 404100

經鼻蝶入路垂體瘤切除術與鞍底修復的應用及療效

趙 銳

重慶市萬州區三峽中心醫院神經外科 重慶 404100

目的 探討經鼻蝶入路垂體瘤切除術與鞍底修復在臨床上的應用及效果。方法 回顧性分析320例經鼻蝶入路行垂體腺瘤切除術患者的臨床資料，所有患者均行單側鼻孔經蝶竇入路切除術，術后根據鞍膈膜損壞程度使用自體鼻軟骨材料及止血棉紗、明膠海綿、生物膠等生物材料分別進行單純鞍底修復術和嚴密鞍底修復術。修復后若仍有腦脊液外漏者，則延遲撤除鼻腔填塞物并給予顱內降壓治療。結果 所有患者初次全切除患者占93.1％，患者術前臨床癥狀2周內顯著改善。術中腦脊液外漏發生率為18.1％（58/320），術后1.88％（6/320）。垂體及靶腺激素低下發生率為0.94％（3/320），尿崩癥0.94％（3/320），電解質紊亂1.56％（5/320），顱內感染1.25％（4/320）。經延遲鼻腔填塞時間并配合顱內降壓處理后，術后仍有腦脊液外漏的6例患者均得到有效控制，其他并發癥經及時臨床處理及藥物治療后消除。結論 經鼻蝶入路垂體切除術是目前手術切除垂體腺瘤的最好方法，鞍底修復能有效減少術后腦脊液外漏發生率，且能明顯降低其他不良反應的發生率。

鞍底修復；經鼻蝶入路；垂體腺瘤

垂體腺瘤是一組從垂體前葉和后葉及顱咽管上皮殘余細胞發生的腫瘤，以前葉腺瘤多見，為顱內常見良性腫瘤，約占顱內腫瘤發生的10％［1］。近年來，隨著磁共振掃描技術等影像學診斷技術的不斷發展，確診率也逐漸提高［2］。對于垂體腺瘤的外科治療，有開顱和經蝶兩種手術方式。其中經鼻蝶入路垂體瘤切除術是目前治療垂體腺瘤的首選手術方式［3］，具有手術時間短、創傷小、并發癥少、術后恢復快以及對腦組織和鼻組織結構損傷小等優點，但也同時存在一定局限，如顯露范圍有限和損傷鞍上和海綿竇等區域而造成腦脊液外漏等。腦脊液外漏可引起顱內感染和腦功能障礙等，或需要再一次手術修補，因此對于垂體瘤切除術后的患者要進行及時的鞍底修復［4］。本文回顧性分析于我院進行經鼻蝶入路垂體腺瘤切除術的320例患者的臨床資料，探討術后鞍底修復后的治療效果，現分析如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料 收集2010-02—2012-02于我院神經外科住院需行垂體腺瘤切除手術患者320例，男132例（41.25％），女188例（58.75％）；年齡15～84歲，平均（38.3±12.8）歲；病程3個月～2.8a。入院前均進行體檢，包括眼科學、垂體內分泌激素檢查及CT、MRI掃描。臨床表現：眼部視野缺損、視力下降；頭痛、惡心等顱內壓增高；肢端肥大、閉經、溢乳及向心性肥胖等垂體內分泌障礙。

經垂體腺瘤切除術后證實病理類型，按病理學分類，其中無功能腺瘤70例（21.9％），PRL腺瘤164例（51.2％），GH腺瘤46例（14.4％），ACTH腺瘤24例（7.5％），其他腫瘤16例（5.0％）。

1.2 影像學資料 所有患者均行鞍區MRI增強掃描，其中直徑＜1cm的微腺瘤患者85例（26.6％），1～4cm的垂體大腺瘤188例（58.7％），＞4cm的巨大腺瘤47例（14.7％）。結合顱底副鼻竇3D-CT檢查，其中鞍內型125例（39.1％），鞍上-鞍內型195例（60.9％）。

1.3 手術方法 所有患者單鼻孔經蝶入路手術切除，左右鼻孔操作根據手術者的習慣而定。具體操作如下（以右側鼻孔進入為例）：手術前全身麻醉，患者處于平臥位，頭后仰，采用雙側鼻道消毒，于鼻小柱基底部切開皮膚，在右鼻腔切開鼻中隔軟骨黏膜，將鼻中隔軟骨在基底部離斷，推向左側。咬除骨性中隔，刮除蝶竇黏膜，打開鞍底直徑0.8～1.0cm，硬腦膜電凝切開，逐步清除腫瘤。待腫瘤切除并止血充分后，根據鞍部損傷程度，采用相應方法進行鞍底修復。

1.4 鞍底修復 腫瘤切除后根據鞍膈膜損傷程度，可選用兩種不同的鞍底修復方法。一種是單純鞍底修復術，其適用情況為鞍膈膜完好無損，術中可見其表面有一定張力藍色球狀突起，可下降至鞍底部，本組205例（64.1％）。對此種情況所采用的修復方法：三層填塞，即內層瘤腔內用浸有纖維蛋白膠的明膠海綿填塞，中層取鼻中隔骨質或軟骨填塞，并取生物腦膜覆蓋用醫用膠進行涂抹粘合，外層則覆蓋一片明膠海綿。另一種是嚴密鞍底修復術，適用情況為腫瘤與鞍膈膜緊密連接，在腫瘤切除時常使粘連的鞍膈膜一同被切除，由于其破裂或切除會引起腦脊液滲漏，所以需要精細的修復工作。本組115例（35.9％）采用的修復方法：四層填塞，即內層瘤床使用浸有纖維蛋白膠的明膠海綿填塞，外覆蓋蝶竇黏膜，中層鋪墊開蝶竇時預留的犁狀骨或蝶竇前壁骨片（將其裁剪成合適大小），外覆蓋一片生物腦膜，并用醫用膠粘合，外層再覆蓋一片明膠海綿。

手術后根據鞍膈膜有無破損和破損程度決定拔除鼻腔紗條的時間，并采取持續腰大池引流以減少腦脊液的外漏，應用脫水劑輔助降低顱內壓，并使用抗生素預防感染，隨時密切觀察術后患者的各項指標，一旦發生不適要及時處理。1.5 評價指標 依照術后MRI或CT掃描所見進行腫瘤切除效果評估，并以術前、術后臨床改善情況以及鞍底修復后不良反應發生情況進行臨床療效評價。

2 結果

2.1 腫瘤切除效果評價 經MRI或CT掃描術后檢查，發現腫瘤全切除257例（80.3％），次全切除41例（12.8％），總全切除298例（93.1％），部分切除22例（6.9％）。其中鞍內型垂體腺瘤患者125例全部切除；鞍上-鞍內型患者全切除132例，占鞍上-鞍內型的67.7％，次全切除41例（21.0％），部分切除22例（11.3％）。

2.2 術后臨床癥狀改善情況 經垂體腺瘤切除術并鞍底修復后，密切觀察2周后，術前各種癥狀均明顯改善。見表1。經術后隨訪3個月～2a，患者所有癥狀均消失。

表1 術后2周內臨床癥狀改善情況（n）

2.3 鞍底修復后不良反應發生情況 垂體腺瘤切除后58例（18.1％）出現腦脊液外漏，經鞍底修復后2周，52例無腦脊液外漏出現，僅6例仍有少量腦脊液外漏，4例顱內感染。此外，經激素水平檢測，發現3例垂體及靶腺激素低下，尿崩癥3例，電解質紊亂5例。

3 討論

經鼻蝶入路垂體腺瘤切除術是目前治療垂體腺瘤最常用的手術方式，隨著手術技巧以及輔助設備的不斷改進，其手術后腫瘤全切除率得到顯著提高，并已得到文獻支持［5-6］。本組數據統計結果顯示，總全切除率為88.7％（298/320），通過對患者術后2周的各項體征進行密切觀察，均顯著改善了術前出現的眼部癥狀、顱內壓增高以及內分泌障礙等，最終出院時檢查所有患者各項體征均恢復正常，說明經鼻蝶入路垂體瘤切除術在垂體腺瘤切除中的技術日漸成熟，是垂體腺瘤切除術首選的手術方式。

鞍底修復是防止垂體瘤切除后腦脊液外漏、顱內感染等的主要方法，成功與否往往決定垂體瘤切除術后的療效，因而鞍底修復工作一直備受神經外科醫師的重視。實施鞍底修復有一定難度，也較易引起較為嚴重的并發癥，其中腦脊液外漏發生率為6％～20％［7］，因而即使經精心的鞍底修復，尚有部分患者發生腦脊液外漏而需再行修補術［8］。仇波等［1］對449例經鼻蝶入路垂體瘤切除術患者手術后52例出現腦脊液外漏，而經鞍底修復后仍有6例有腦脊液外漏現象。萬宏等［9］采用現代化內鏡技術輔助經鼻蝶入路垂體瘤切除術以及鞍底重建，結果1.9％（1/52）的患者術后出現腦積液外漏。除此之外，經鼻蝶入路垂體腺瘤切除術后的鞍底修復還可引發一些并發癥，如顱內感染、蝶竇炎、鼻中隔穿孔、垂體脫位等［10-11］。因此，成功的鞍底修復需要醫生具備鞍區復雜的解剖專業知識和對鞍底缺損進行精確評估的臨床經驗。

按照Fabiano等［12］制定的標準，用于鞍底修復的材料應具備如下條件：（1）具有良好的組織相容性；（2）便于裁剪，以適應鞍底缺損形狀；（3）要有一定的支撐強度；（4）對CT、MRI等掃描無影響。以往采用的修復材料主要有兩種：一種是自體的，包括肌肉、脂肪、骨片、鼻甲組織、蝶竇黏膜等；另一種是生物性的，包括生物膜、生物膠、特佛龍、明膠海綿等。其中自體材料的肌肉、脂肪及筋膜等需要從患者身體的其他部位取材，因而增加了患者的手術傷痛。利用手術中分離出來的鼻軟骨組織進行鞍底修復則是較好的一種方法，既可以支撐鞍內的壓力，還可以就地取材而不必傷害其他部位，但也因人而異。本文均采用鼻軟骨組織進行鞍底修復，即收集鼻中隔骨質或軟骨并在術中打開蝶竇時，注意留取梨狀骨或蝶竇前壁骨質，根據術中有無鞍膈膜破損而采取“單純鞍底修復術”或“嚴密鞍底修復術”，通過多層硬膜輔以生物膠進行鞍底重建，既可使之承托鞍內壓力還可保證鞍底封閉安全。本組病例經鞍底修復后，314例（98.1％）未出現腦脊液外漏現象，僅6例（1.9％）仍出現腦脊液外漏，這在無內鏡輔助手術的情況下，腦脊液外漏發生率已得到有效改善。分析這6例患者的病歷記錄，均為早期病例，需行大型的垂體腺瘤切除患者，其中4例經及時的早期修補術，2例經腰椎穿刺持續引流腦脊液而最終抑制腦脊液的外漏，患者治愈。證明該方法簡單、易行、實用且避免了另外取材的麻煩和痛苦。

鞍底修復在經鼻蝶入路垂體瘤切除術中除了可導致腦脊液外漏現象發生之外，還有其他并發癥，包括顱內感染、尿崩癥、電解質紊亂以及垂體和靶腺激素低下等，其原因與手術時間過長以及手術難易程度密切相關。程友等［13］在129例垂體瘤切除術后患者中發現41例（31.8％）并發癥，其中19例（14.7％）尿崩癥，2例（1.6％）垂體功能低下，2例（1.6％）顱內感染，而本研究術后觀察期發現4例（1.25％）顱內感染，3例（0.94％）尿崩癥和3例（0.94％）垂體及靶腺激素低下，3種并發癥發生率均較以往研究低。其中顱內感染基本均為腦脊液外漏引起，2例同時有顱內感染、電解質紊亂以及尿崩癥，情況較為復雜，另有2例同時出現電解質紊亂和垂體及靶腺激素低下。經后期及時臨床處理及藥物治療，所有患者并發癥在出院前均得到有效改善和控制。

綜上所述，經鼻蝶入路垂體切除術是目前手術切除垂體腺瘤的最好方法，且鞍底修復在經鼻蝶入路垂體切除術中的作用明顯，其成功修復能明顯降低腦脊液外漏發生率，并能明顯減少其他并發癥，對患者短期內實現完全康復并提高預后十分有益。

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（收稿2014-05-23）

The application and effect of sellar floor repair and pituitary adenoma resection via transsphenoidal approach

Zhao Rui

Department of Neurosurgery，the Three Gorges Central Hospital，Chongqing404100，China

Objective To investigate the application and effect of sellar floor repair and pituitary adenoma resection via transsphenoidal approach.Methods The data of 320patients with pituitary adenoma resection via transsphenoidal approach were retrospectively analyzed.All patients were received with pituitary adenoma resection via transsphenoidal approach，and then carried simple or precise sellar floor repair with nasal cartilage materials，absorbable hemostatic cotton，gelatin sponge，fibrin glue according to saddle diaphragm damage.Results The pituitary adenomas of 93.1％patients were completely resected.The incidence rate of CSF leakage was 18.1％during surgery and 1.88％after surgery.The adverse reaction was mainly low pituitary targeted gland hormone（0.94％），diabetes insipidus（0.94％），electrolyte disturbance（1.56％）and intracranial infection（1.25％）.The CSF leakage and other combined complication of patients were eliminated after operation.Conclusion The pituitary adenoma resection via transsphenoidal approach is the best way to cure pituitary adenoma，and sellar floor repair can reduce the CSF leakage rate and adverse reaction occurrence after surgery.

Sellar floor repair；Transsphenoidal approach；Pituitary adenoma

R739.41

A

1673-5110（2015）04-0016-03