頸動脈支架術(shù)對遠(yuǎn)期血壓的影響及相關(guān)因素分析

陳世文 劉冬英 黃煥章 唐開雄

廣東江門市中心醫(yī)院 1）神經(jīng)內(nèi)科 2）腫瘤內(nèi)科 江門 529030

頸動脈支架術(shù)對遠(yuǎn)期血壓的影響及相關(guān)因素分析

陳世文1）劉冬英2）黃煥章1）唐開雄1）

廣東江門市中心醫(yī)院 1）神經(jīng)內(nèi)科 2）腫瘤內(nèi)科 江門 529030

目的 探討頸動脈支架成形術(shù)對患者術(shù)后遠(yuǎn)期血壓的影響，并分析其可能的影響因素。方法 回顧分析我院73例頸內(nèi)動脈支架成形術(shù)患者的臨床資料，分析對比術(shù)后3～6個月與術(shù)前的血壓變化特征。按照收縮壓是否下降分為2組，分析性別、年齡、術(shù)中低血壓史、高血壓史、糖尿病史、支架位置、合并其他頸部血管狹窄及殘余狹窄程度等因素，行非條件性Logistic逐步回歸分析。結(jié)果

頸動脈狹窄；支架；血壓；相關(guān)性

隨著神經(jīng)影像及神經(jīng)介入技術(shù)的日漸成熟，頸動脈支架成形術(shù)（CAS）以其安全、有效、微創(chuàng)和適應(yīng)證更廣泛，成為近年來治療頸動脈狹窄的主要治療方法［1］，能顯著降低頸動脈狹窄患者的腦卒中風(fēng)險［2］。目前，CAS對術(shù)中、術(shù)后短期血壓、心率等血流動力學(xué)的研究較多，而CAS對遠(yuǎn)期患者血壓、心率的影響鮮有詳細(xì)報道。本文通過回顧分析我院接收的CAS患者的臨床資料，探討CAS對患者遠(yuǎn)期血壓、心率影響特征及并分析可能的相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2010-01—2013-10我院接收治的CAS患者85例為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）有癥狀者（短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中發(fā)生）頸動脈血管官腔狹窄率＞50％；（2）無癥狀患者頸動脈血管官腔狹窄率＞70％；（3）頸動脈血管官腔狹窄率＜50％，但頸動脈有潰瘍斑塊形成；（4）對治療過程知情，能夠承擔(dān)治療費(fèi)用，且依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸動脈完全閉塞；（2）嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病；（3）病變動脈迂曲，無動脈入路者；（4）對造影劑過敏者；（5）對阿司匹林、肝素和其他抗血小板聚集藥物有禁忌者；（6）近3個月有顱內(nèi)出血，近1個月有新鮮腦梗死者；（7）2周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死者；（8）嚴(yán)重的心肝腎疾病者。85例患者中12例未回院復(fù)診，余73例患者中，男60例，女13例；年齡47～81歲，平均（66.21±8.43）歲。共置入75枚頸內(nèi)動脈支架，2例行雙側(cè)頸內(nèi)動脈支架。9例同時行椎動脈開口支架成形術(shù)，1例同時行右側(cè)大腦中動脈支架成形術(shù)，1例同時行左側(cè)鎖骨下動脈支架成形術(shù)，2例同時行基底動脈支架成形術(shù)。

1.2 血壓監(jiān)測方法 術(shù)前3d及術(shù)后3～6個月復(fù)診3d，每天監(jiān)測早中晚3次血壓，取平均值作為術(shù)前血壓和術(shù)后3～6個月血壓。根據(jù)收縮壓有無下降分為收縮壓下降組和收縮壓無下降組。

1.3 方法 術(shù)前常規(guī)給予阿司匹林100mg及氯吡格雷75mg雙抗3d，術(shù)后繼續(xù)雙抗3個月后改為阿司匹林100mg。73例患者行頸動脈支架置入術(shù)前均行DSA檢查，由2位以上經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生閱片，對顱內(nèi)外血管狀況進(jìn)行充分評估。采用德國西門子Artis dFA型血管造影機(jī)，68例患者在局麻下手術(shù)，5例因配合欠佳或行全身麻醉下手術(shù)。若患者頸內(nèi)動脈起始段血管較直，選擇BOSTON公司W(wǎng)allstent支架，F(xiàn)ilter Wire EZ保護(hù)傘。若患者頸動脈起始段血管迂曲，使用Abbott公司生產(chǎn)的Acculink支架，Accunet保護(hù)傘。若患者頸內(nèi)動脈起始部極重度狹窄，則選擇EV3公司生產(chǎn)的SPider保護(hù)傘。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。定量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)后行配對t檢驗(yàn)；獨(dú)立危險因素采用多因素Logistic回歸分析。所有檢驗(yàn)為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 前術(shù)后收縮壓、舒張壓、心率及降壓藥使用種類比較 73例患者均手術(shù)成功，2例術(shù)后出現(xiàn)新的腦梗死。73例患者術(shù)后3～6個月收縮壓、舒張壓、降壓藥使用種類與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3～6個月心率與術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.717）。見表1。

表1 表1 73例患者術(shù)前與術(shù)后3～6個月收縮壓、舒張壓、心率及降壓藥使用種類比較（ˉx±s）

2.2 頸動脈支架術(shù)后收縮壓下降的影響因素及量化表52例術(shù)后收縮壓出現(xiàn)下降，21例收縮壓未出現(xiàn)下降。年齡、術(shù)中低血壓、術(shù)前有無高血壓及是否合并其他血管狹窄4個因素比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余因素差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素回歸分析。見表2。

表2 影響頸內(nèi)動脈支架術(shù)后收縮壓的影響因素和量化表

2.3 頸動脈支架術(shù)后收縮壓下降的多因素Logistic回歸分析入選變量見表3。經(jīng)分析確定年齡（χ2＝5.045，P＝0.015），術(shù)中低血壓（χ2＝7.082，P＝0.011），術(shù)前有無高血壓病（χ2＝4.992，P＝0.009），是否合并其他血管狹窄（χ2＝6.321，P＝0.012）4個因素與術(shù)后收縮壓下降密切相關(guān)。

表3 影響術(shù)后收縮壓下降的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 CAS術(shù)后遠(yuǎn)期血壓降低的理論基礎(chǔ) 本研究發(fā)現(xiàn)，患者CAS術(shù)后3～6個月血壓出現(xiàn)下降，與Chung等［3］報道在CAS后隨訪1個月及1a時，患者血壓均有下降結(jié)果相一致。腦血流量取決于腦的動、靜脈的壓力差和腦血管的血流阻力。在正常情況下，頸內(nèi)靜脈壓接近于右心房壓，且變化不大，故影響血流量的主要因素是頸動脈壓。正常情況下腦循環(huán)的灌注壓為80～100mmHg。平均動脈壓降低或顱內(nèi)壓升高都可使腦的灌注壓降低。但當(dāng)平均動脈壓在60～140mmHg的范圍內(nèi)變動時，腦血管可通過自身調(diào)節(jié)的機(jī)制使腦血流量保持恒定。腦血管的血流阻力與頸動脈直徑成反比，頸內(nèi)動脈狹窄的患者，為使腦血流量保持相對的恒定可通過自身調(diào)節(jié)的機(jī)制升高血壓。CAS術(shù)后，頸動脈狹窄解除，機(jī)體可再次通過腦血管自身調(diào)節(jié)機(jī)制使血壓下降，以維持腦血流量的相對穩(wěn)定。因此，CAS術(shù)后可出現(xiàn)血壓下降。

此外，CAS術(shù)后血壓的下降可能與頸動脈竇壓力感受器的機(jī)械性刺激有關(guān)。球囊擴(kuò)張、支架植入等機(jī)械性擴(kuò)張和牽拉頸動脈竇，轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘栄馗]神經(jīng)和主動脈神經(jīng)傳入到延髓的孤束核、迷走神經(jīng)背核和疑核等中樞，激活相關(guān)神經(jīng)通路后，使得交感神經(jīng)受抑制、迷走神經(jīng)興奮，進(jìn)而使心率減慢、心縮力下降、心排出量減少、血管擴(kuò)張、外周阻力降低，總體效應(yīng)是血壓下降［4］。

本研究中，術(shù)后3～6個月降壓藥使用種類減少，患者血壓較術(shù)前容易控制，與國內(nèi)劉新文等［5］研究發(fā)現(xiàn)支架成形術(shù)聯(lián)合治療腎動脈狹窄合并頸動脈狹窄比單純那治療腎動脈狹窄更易控制血壓的結(jié)果一致。這也提示頸動脈狹窄可能是某些頑固性高血壓的原因之一。對于頑固性高血壓患者可常規(guī)篩查頸部血管，發(fā)現(xiàn)頸部血管狹窄，CAS術(shù)可能成為其治療的新方式。

3.2 CAS術(shù)后遠(yuǎn)期血壓下降的危險因素 多項(xiàng)研究表明，CAS術(shù)后近期容易出現(xiàn)血壓下降。有關(guān)影響CAS術(shù)后近期血流動力學(xué)改變的因素已有較多報道。Qureshi等［6］使用回歸分析模型發(fā)現(xiàn)，年齡、既往有心肌梗死病史和術(shù)中低血壓是預(yù)測CAS術(shù)后低血壓的獨(dú)立危險因素；預(yù)測術(shù)后高血壓的因素有性別（女性大于男性）、高血壓史、術(shù)中高血壓以及既往有頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)CEA手術(shù)史；其他的危險因素有對側(cè)頸動脈狹窄和頸動脈狹窄長度、使用球囊擴(kuò)張、支架和球囊型號較大以及手術(shù)當(dāng)天使用降壓藥物等。Mlekusch等［7］和王利軍等［8］也發(fā)現(xiàn)高齡與血流動力學(xué)紊亂相關(guān)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡大、術(shù)中出現(xiàn)低血壓、無合并其他頸部血管狹窄及無高血壓為術(shù)后收縮壓下降的危險因素，與既往研究報道基本一致。

彭應(yīng)龍等［9］研究表明，CAS可使血壓和心率發(fā)生變化，主要為收縮壓和心率下降，對側(cè)頸動脈狹窄和糖尿病是其可能的危險因素。張莉莉等［10］觀察到CAS后低血壓的發(fā)生率為53％，而且與術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)，糖尿病和吸煙為低血壓的獨(dú)立保護(hù)因素。在本研究中，未發(fā)現(xiàn)性別及糖尿病史與術(shù)后血壓下降有關(guān)，心率術(shù)后3～6個月與術(shù)前比較未見明顯差異，不同于既往的研究結(jié)果。其原因，一方面，考慮可能與本研究入組的病例數(shù)較少有關(guān)；另一方面，考慮本研究與既往研究關(guān)注血壓變化的時間點(diǎn)不同，既往研究的時間點(diǎn)主要集中在圍手術(shù)期，而本研究分析的是患者術(shù)后遠(yuǎn)期血流動力學(xué)特征。

綜上所述，CAS術(shù)可降低患者遠(yuǎn)期收縮壓和舒張壓，年齡大、術(shù)中發(fā)生低血壓、無高血壓病及無合并其他頸部血管狹窄的患者更易出現(xiàn)遠(yuǎn)期收縮壓的下降。因此，對于CAS術(shù)患者，我們不僅要關(guān)注短期血壓變化，也要關(guān)注遠(yuǎn)期的血壓變化，及時調(diào)整降壓方案。

［1］Cilingiroglu M，Marmagkiolis K，Wholey MH.Carotid artery stenting update［J］.Future Cardiol，2013，9（2）：193-197.

［2］Halliday A，Mansfield A，Marro J，et al.Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms：randomized controlled trial［J］.Lancet，2004，363（9420）：1 491-1 502.

［3］Chung J，Kim YB，Hong CK，et al.Blood pressure-loweringeffect of carotid artery stenting in patients with symptomatic carotid artery stenosis［J］.Acta Neurochir，2014，156（1）：69-75.

［4］Su DF.Arterial baroreflex and cardiovascular diseases.Cardiovascular pharmacology［M］.2nd ed.Beijing：Science Press，2010：101-109.

［5］劉新文，蔣雄京，董徽，等.同期聯(lián)合支架術(shù)治療并存頸動脈和腎動脈狹窄的近中期療效分析［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2012，34（11）：863-865.

［6］Qureshi AI，Luft AR，Sharma M，et al.Frequency and determinants of postprocedural hemodynamic instability after carotid angioplasty and stenting［J］.Stroke，1999，30（10）：2 086-2 093.

［7］Mlekusch W，Schillinger M，Sabeti S，et al.Hypotension and bradycardia after elective carotid stenting frequency and risk factors［J］.J Endovasc Ther，2003，10（5）：851-859.

［8］王利軍，王大明，劉加春，等.老年人頸動脈狹窄支架置入術(shù)的血流動力學(xué)紊亂研究［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2007，23（5）：784-787.

［9］彭應(yīng)龍，宋莉，佟小強(qiáng)，等.頸動脈支架成形術(shù)血流動力學(xué)改變的影響因素分析.介入放射學(xué)雜志，2013，7（22）：535-539.

［10］張莉莉，方傳勤，王景周，等，頸動脈支架術(shù)后血流動力學(xué)損害的臨床觀察及危險因素分析［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2011，91（19）：13 08-1 313.

（收稿2014-05-28）

Correlation factors analysis and effects of carotid artery angioplasty and stenting on the long-term blood pressure of patients

Chen Shiwen＊，Liu Dongying，Huang Huanzhang，Tang Kaixiong
＊Department of Neurology，Jiangmen Central Hospital，Jiangmen529030，China

Objective To investigate the correlation factors analysis and effects of carotid artery angioplasty and stenting（CAS）on the long-term blood pressure of patients.Methods The clinical data of 73patients with CAS was collected to analyze the blood pressure change before operation and 3to 6months after operation.The gender，age，intraoperative hypotension and hypertension history，diabetes mellitus，stent position，cervical vascular stenosis and residual stenosis degree of patients were analyzed by non-conditional Logistic stepwise regression analysis.Results There was no significant difference in the heart rate（P＝0.717），but significant differences in the levels of systolic blood pressure，diastolic blood pressure and antihypertensive drugs number between preoperative and postoperative 3～6months（P＜0.05）.Multivariate Logistic regression analysis showed that the change of long-term systolic blood pressure might be associated with age，intraoperative hypotension and hypertension history，and cervical vascular stenosis.Conclusion CAS has no effect on heart rate but can lower the long-term systolic and diastolic blood pressure.The risk factors affecting the decline of long-term blood pressure are older age，intraoperative hypotension，no hypertension and cervical vascular stenosis.

Carotid artery stenosis；Stent；Blood pressure；Correlation

R544

A

1673-5110（2015）04-0011-03

所有患者術(shù)后3～6個月收縮壓、舒張壓、降壓藥使用種類與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3～6個月心率與術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.717）。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡、術(shù)中低血壓、高血壓及合并其他頸部血管狹窄與患者遠(yuǎn)期收縮壓下降有關(guān)。結(jié)論 頸內(nèi)動脈支架成形術(shù)對患者遠(yuǎn)期心率無影響，可降低遠(yuǎn)期收縮壓和舒張壓。影響患者遠(yuǎn)期收縮壓的下降的危險因素分別是年齡大、術(shù)中發(fā)生低血壓、無高血壓史及無合并其他頸部血管狹窄。