急性疼痛服務模式緩解成人扁桃體切除術后疼痛的臨床研究

宣曉琳 徐鵬程

[摘要] 目的 探討NBAS-APS模式對緩解扁桃體切除術后成人患者疼痛的影響。 方法 選取2013年3月～2014年9月住無錫市第四人民醫院耳鼻咽喉-頭頸外科在局麻下行雙側扁桃體切除的成人患者61例，隨機分為實驗組和對照組。對照組患者給予常規術后護理，實驗組患者除給予常規術后護理外，應用NBAS-APS模式進行術后疼痛管理，比較兩組患者術后鎮痛效果、首次進食的時間、術日當晚睡眠時間、術后住院天數以及并發癥發生率。 結果 扁桃體術后即刻、1 h、3 h、6 h、12 h、24 h的鎮痛效果方面，靜息和吞咽狀態下，實驗組鎮痛效果均明顯優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）；實驗組術后首次進食時間早于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）；實驗組術日當晚睡眠時間多于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）；術后住院天數及并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 NBAS-APS模式能夠有效緩解患者扁桃體術后疼痛，有助于提早進食，增加術日當晚睡眠時間，改善睡眠質量，提高舒適度，增加患者滿意度。

[關鍵詞] 扁桃體手術；疼痛；并發癥；生活質量

[中圖分類號] R766.4；R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）31-0142-04

Clinical research of pain management on NBAS-APS model in adult patients after tonsillectomy

XUAN Xiaolin XU Pengcheng

Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery， the Affiliated Hospital of JiangNan University（Wuxi Fourth People's Hospital）， Wuxi 214062， China

[Abstract] Objective To discuss the effect of the NBAS-APS model in the pain release of adult patients after tonsillectomy. Methods A total of 61 adult patients after tonsillectomy were randomly assigned to two groups（n=31 in control group， n=30 in experimental group. The control group received routine postoperative care， whereas experimental group received routine postoperative care and NBAS-APS model on postoperative pain management. Post-tonsillectomy pain， the sleep time， postoperative hospitalization days and the complication rates were compared between the groups. Results Postoperative pain was recorded on operation day 0， 1， 3， 6， 12 and 24 hours. Post-tonsillectomy pain on 1 to 24 hours were significantly lower in experimental group. The sleep time was longer in the control group. The postoperative hospitalization days and the complication rates did not differ significantly between the groups（P>0.05）. Conclusion The NBAS-APS model can reduce the pain effectively after tonsillectomy in adult patients， help to eat early and increase the sleep time.

[Key words] Tonsillectomy； Pain； Complications； QOL

疼痛研究一直是國際上熱門的課題之一。在部分發達國家，疼痛已經列入護理教育的課程，并將疼痛控制的滿意程度作為醫療護理質量管理的重要指標之一。在常見疾病的護理需求中，術后疼痛是最普遍、也是最棘手的健康問題之一[1]。Apfelbaum等[2]研究發現術后80%以上的患者是中到重度的疼痛。Filos KS等[3]調查顯示術后有50%～70%的患者疼痛得不到有效緩解。扁桃體切除術是臨床常見手術，大量的文獻[4，5]回顧表明：扁桃體術后疼痛已成為影響患者術后恢復及生活質量的重要因素。Rotenberg BW等[6]報道稱盡管文獻報道多種扁桃體術后鎮痛的方法，但是沒有確切的療效，說明扁桃體術后疼痛需要得到醫護人員的關注和重新評估。以護士為基礎、麻醉師為督導的急性疼痛服務體系（Nurse-based Anesthesiologist-supervised Acute Pain Service，NBAS-APS）被認為是目前最有效的疼痛管理模式[7]。有研究表明NBAS-APS在骨科及婦科術后疼痛管理中可有效減輕患者的疼痛[8，9]。但是，未見NBAS-APS在扁桃體術后疼痛管理中的應用報道。本研究以無錫市第四人民醫院耳鼻咽喉-頭頸外科在局麻下行雙側扁桃體切除術的成人患者為研究對象，實驗組給予常規護理+NBAS-APS模式管理術后疼痛，對照組給予常規護理，觀察并比較術后即刻、1 h、3 h、6 h、12 h、24 h的鎮痛效果和首次進食時間、術日當晚睡眠時間、術后住院天數及并發癥的發生率，為成人扁桃體切除術后疼痛管理的規范化提供參考標準。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年3月～2014年9月在無錫市第四人民醫院耳鼻咽喉-頭頸外科局麻下行雙側扁桃體剝離術的慢性扁桃體炎患者62例（實驗組與對照組分別31例）。其中，實驗組有1例由于術中止血不徹底，術后再次手術止血，最終參與數據分析的樣本量為30例，年齡18～63歲。對照組31例全部符合要求，參與數據分析的樣本量為31例，年齡18～70歲。研究方案經本院臨床醫學倫理試驗委員會批準，并得到患者及其直系親屬的知情同意。兩組研究對象基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術及麻醉方法 患者局麻下行雙側扁桃體鐮狀刀剝離術。麻醉：2%利多卡因10 mL+0.9%生理鹽水10 mL+4～5滴腎上腺素配成麻醉用藥，單側用4 mL-2 mL-2 mL麻醉。

1.2.2 術后護理 （1）對照組：術后給予常規護理，患者要求鎮痛時根據疼痛評分給予鎮痛措施。責任護士指導患者使用NRS量表評估術后疼痛（包括吞咽狀態和靜息狀態），具體時間點為術后即刻、1 h、3 h、6 h、12 h、24 h，根據術后即刻NRS疼痛評分將入組患者分為輕度、中度、重度，患者要求鎮痛時，護士以吞咽狀態下疼痛分級作為鎮痛措施的給予依據[1，10]。輕度：頜下貼降溫貼；中度：吲哚美辛栓劑肛塞；重度：曲馬多肌注。（2）實驗組：術后給予常規護理+NBAS-APS，NBAS-APS小組成員由麻醉醫師培訓疼痛相關知識，統一認識術后鎮痛措施采用三階梯原則為指南，責任護士指導患者使用NRS量表評估術后疼痛（包括吞咽狀態和靜息狀態），具體時間點為術后即刻、1 h、3 h、6 h、12 h、24 h，根據術后即刻吞咽狀態下NRS評分遵醫囑主動給予相應的鎮痛措施，及時評價鎮痛效果和藥物反應，并給予疼痛相關知識宣教，其余同對照組。

1.2.3 觀察指標 （1）疼痛評分：采用NRS評分法：0分代表無疼痛，10分代表最疼痛，其中輕度1～3分，中度4～6分，重度7～10分。如患者在評估時處于睡眠狀態，為使數據影響最小，統一計成0分。（2）術后首次進食時間：術后返室至首次進食時間以小時為單位。（3）術日當晚睡眠時間：術日當晚入睡至第二天早上清醒的時間，以小時為單位。（4）術后住院天數：從手術日至出院日，以天為單位。（5）術后并發癥：①出血判斷標準：1度：術后出血可自止：2度：局麻下用1∶250 000腎上腺素或凝血酶原和利多卡因等浸潤止血；3度：在全麻下結扎縫合，輸血或用放射介入治療；4度：出現失血性休克或需結扎頸外動脈止血；5度；無論何種治療，最終死亡[11]。②感染判斷標準：傷口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物；傷口分泌物培養細菌陽性[醫院感染診斷標準（試行），衛生部，2001]。③并發癥發生率：出血例數/每組樣本數；感染例數/每組樣本數。

1.3 統計學處理

采用SPSS19.0軟件統計分析，基線計量資料以均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗；基線計數資料以結構百分比表示，采用獨立樣本χ2檢驗；疼痛分級資料采用獨立樣本χ2檢驗；鎮痛效果、術后首次進食時間、術日當晚睡眠時間、術后住院天數用四分位數間距表示，采用秩和檢驗；P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后即刻靜息和吞咽狀態下疼痛分級比較

兩組研究對象疼痛分級例數組間比較，差異無統計學意義（P均>0.05），說明兩組研究對象在疼痛分級的構成上差異無統計學意義。但是兩組疼痛分級例數組內比較，差異有統計學意義（P均<0.05），說明在吞咽和靜息狀態下疼痛程度不同。見表2。

2.2 兩組術后鎮痛效果比較

兩組在靜息狀態下的NRS評分比較（術后1～24 h），差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組在吞咽狀態下的NRS評分比較（術后1～24 h），差異具有統計學意義（P<0.05），說明術后1～24 h無論是靜息還是吞咽狀態，實驗組的鎮痛效果都優于對照組。見表3。

2.3 兩組術后首次進食時間、術日當晚睡眠時間、術后住院天數比較

兩組術后首次進食時間相比，差異具有統計學意義（P<0.05）；兩組術日當晚睡眠時間相比，差異具有統計學意義（P<0.05）；兩組術后住院天數相比，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組術后首次進食時間、術日當晚睡眠時間、術后住院天數比較（數值用四分位數間距表示）

注：兩組研究對象術后首次進食時間、術日當晚睡眠時間、術后住院天數不符合正態分布，采用Wilcoxon秩和檢驗

2.4 術后并發癥

兩組術后均未發生并發癥，說明NBAS-APS模式與術后出血、感染無明顯相關性。

3 討論

NBAS-APS模式從多學科角度規范了扁桃體術后疼痛管理。如①提高護士的疼痛評估意識，NBAS-APS模式將護士由被動變主動，在通過與麻醉師、藥劑師以及臨床醫師的合作下，提高了護士處理患者術后疼痛問題的能力及積極性。②提高了護士疼痛評估的能力，通過統一培訓，護士能客觀有效應用NRS評分表評估患者術后疼痛，并且區分靜息和吞咽狀態。③規范了術后疼痛的鎮痛措施，根據三階梯原則規范用藥，有別于其他研究者未區分疼痛分級而使用單一的鎮痛措施。有報道稱扁桃體術后規律的給藥模式更有針對性、有效性，值得臨床探討[12]，術后恢復早期規律應用止痛藥早已被國際公認是有效控制疼痛的方法[15]。因此，NBAS-APS模式對扁桃體術后疼痛的規范化管理具有重要意義。

術后吞咽疼痛是影響進食的重要原因之一[14]，但與此同時，吞咽過程有利于傷口黏膜收縮舒張運動，促進扁桃體白膜生長[12]。國外有報道稱，扁桃體術后“三多”：多進食、多說話、多漱口對傷口愈合有促進作用[16]。國內同行對扁桃體術后進食研究亦表明術后早期進食可以促進偽膜生長，并且有效降低術后傷口出血和感染的幾率[17]。睡眠障礙也是扁桃體切除手術后嚴重的護理問題之一，因為在睡眠時，不自主的吞咽動作引起咽部疼痛加劇，患者可能在睡眠中驚醒或難以入睡[12]。實驗組患者未出現因吞咽疼痛導致睡眠障礙，而對照組有2例患者因為吞咽疼痛導致入睡障礙，最后肌注曲馬多才得以緩解。本研究表明，組內比較疼痛分級，差異有統計學意義（P均<0.05），說明扁桃體切除術后疼痛在吞咽和靜息狀態下表現不同，與相關報道一致[13，14]。因此，在疼痛評估時，有必要區分靜息和吞咽狀態。

平均住院天數被認為是反映醫院效率、醫療質量的重要指標之一，但兩者的影響因素非常復雜[16-18]。陳新忠及杜麗萍等[8，19]對婦科及開胸術后的疼痛管理研究表明，使用NBAS-APS模式能有效縮短平均住院天數。根據衛生部頒布的《慢性扁桃體炎臨床路徑（2011年版）》，術后住院天數≤3 d。本研究結果為陰性，可能與扁桃體手術本身住院時間短有關。另外，樣本量可能也是影響研究結果的一個因素。

兩組研究對象術后均未發生出血和感染的并發癥。黃敏等[20]對2248例扁桃體、腺樣體切除術后患兒做了回顧性分析，有1.78%的患兒術后發生了出血。對扁桃體術后感染的報道比較少；陳彥林等[21]報道稱在抗-HIV陽性患者行扁桃體切除術后有1例患者并發傷口感染，發生率為2.78%。從以上調查研究可見，扁桃體術后出血和感染的發生率并不高。因此，在本研究中未出現出血和感染的并發癥，可能與樣本量有關。

NBAS-APS模式有效緩解了成人扁桃體術后疼痛，有助于患者提早進食，增加術日當晚睡眠時間，改善睡眠質量，提高舒適度，建議將NBAS-APS模式應用于成人扁桃體術后疼痛管理。時間有限，抽取樣本為最小樣本量，對研究結果可能造成一定程度的誤差；另外，在監測指標中，只統計了患者術日當晚睡眠時長，沒有監測睡眠質量。在今后的工作中，筆者會持續關注并研究相關課題。

[參考文獻]

[1] 蔣立琦，鄭綺，王桂蕓，等. 手術后疼痛臨床護理指南[M].臺灣護理學會，2007：4.

[2] Apfelbaum JL，hen C，Mehta S，et al. Postoperative pain exercise：Result from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged[J]. Anesthesia and Analgesia，2003，97（2）：534-540.

[3] Filos KS，Lehmann KA. Current concepts and practice in postoperative pain management：Need for a change？[J]. European Surgical Research，1999，31（2）：97-107.

[4] Warfield CA，Kahn CH. Acute pain management：Programs in U. S. hospitals and experiences and attitudes among U. S. adults[J]. Anesthesiology，1995，83（5）：1090-1094.

[5] 藥晉紅，鄭虹彩，李楠. 扁桃體切除術后疼痛護理進展[J].中華現代護理雜志，2007，13（19）：1831-1832.

[6] Rotenberg BW，Wickens B，Parnes J. Intraoperativeice pack application for uvulopalatoplasty pain reduction：A randomized controlled trial[J]. Laryngoscope，2013，123（2）： 533-536.

[7] Rawal N，Berggren L. Organization of acute pain services：A low-cost model[J]. Pain，1994，57（11）：117-123.

[8] 陳新忠，徐鑫芬. 以護士為基礎、麻醉醫師為督導的疼痛管理模式用于婦科術后鎮痛[J]. 中華護理雜志，2005， 40（2）：87-89.

[9] 張春玲，孫勝男，張春燕，等. 創傷骨科以護士為主導的疼痛管理模式研究[J]. 護理學雜志，2012，27（2）：25-27.

[10] 霍孝蓉. 實用臨床護理三基應知應會[M]. 南京，東南大學出版社，2012：3.

[11] Windfuhr J，Seehafer M. Classification of haemorrhage following tonsilctamy[J]. J Laryngd Otol，2001，115（6）：457-461.

[12] 藥晉紅，孟玲，閆麗，等. 主動護理減輕扁桃體切除病人術后疼痛的效果觀察[J]. 護理研究，2010，24（1）：42-43.

[13] 楊瑞敏. 扁桃體術后疼痛護理及心理指導[J]. 醫藥前沿，2012，10（2）：263.

[14] 黃選兆，汪吉寶. 實用耳鼻咽喉科學[M]. 北京：人民衛生出版社，1998：1297.

[15] 藥晉紅，胡萍，付雪雁. 超前鎮痛對扁桃體切除術后鎮痛效果及滿意度的研究[J]. 中華現代護理雜志，2011， 17（36）：4410-4412.

[16] Hicks TJ. Ethical implications of pain management in a nursing home：A discussion[J]. Nursing Ethics，2000，7（5）：392-398.

[17] 石秀娟. 適時鎮痛在扁桃體剝除術后疼痛干預中的應用[J]. 健康必讀，2010，1（10）：141.

[18] 唐文. 住院天數影響因素分析[J]. 中國醫院統計，1996，3（4）：205-206.

[19] 杜麗萍，李荷珍，徐秋霞. 以護士為基礎、麻醉醫師為督導的疼痛管理模式用于開胸術后鎮痛[J]. 徐州醫學院學報，2007，7（8）：556-557.

[20] 黃敏，趙斯君，彭湘粵，等. 兒童腺樣體、扁桃體切除術后并發癥分析及處理[J]. 中國眼耳鼻喉科雜志，2013， 13（2）：70-73.

[21] 陳彥林，朱嫻靜. 抗-HIV陽性患者扁桃體手術探討[J].山東醫大基礎醫學院學報，2001，15（1）：25-26.

（收稿日期：2015-08-13）