BI—RADS對乳腺鉬靶體檢中鈣化灶處理的作用

何曉 段雪艷 馮剛

[摘要] 目的 探討乳腺影像報告及數據系統（breast imaging-report and data system，BI-RADS）在乳腺鉬靶體檢中鈣化灶處理的作用。 方法 復閱2013年586例乳腺鉬靶體檢中發現224例鈣化，按照BI-RADS對鈣化進行描述，并進行BI-RADS分類，對良性鈣化BI-RADS 2類進行1年半隨診，未發現乳腺癌，對可疑惡性鈣化BI-RADS 4類及惡性鈣化BI-RADS 5類利用數字化乳腺鉬靶三維立體導絲定位技術定位后行外科區段切除，并與病理結果進行對照研究。 結果 218例典型良性鈣化BI-RADS 2類進行1年半隨診，未發現乳腺癌；可疑惡性鈣化BI-RADS 4類 2例及高度惡性可能鈣化BI-RADS 5類 4例用數字化乳腺X線三維立體導絲定位技術定位后行外科區段切除，病理結果顯示4例為乳腺癌。 結論 BI-RADS分類對健康人群乳腺鉬靶體檢中發現鈣化灶的處理有積極作用。

[關鍵詞] 乳腺；數字化乳腺鉬靶；鈣化；BI-RADS

[中圖分類號] R737.9；R655.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）31-0099-04

Effect of BI-RADS on calcification management during mammary gland molybdenum target examination

HE Xiao DUAN Xueyan FENG Gang

Department of Radiology， Xiamen Third Hospital， Xiamen 361100， China

[Abstract] Objective To discuss the effect of breast imaging-report and data system（BI-RADS） in calcification management during mammary gland molybdenum target examination. Methods A total of 224 cases of calcification among 586 cases of mammary gland molybdenum target examination were reviewed and the calcifications were described and classified according to BI-RADS. For benign calcifications of BI-RADS class 2， a follow-up lasting 1.5 years was conducted and no breast cancer was observed. Suspicious malignant calcifications of BI-RADS class 4 and malignant calcifications of BI-RADS class 5 were surgically resected after localization by digital mammary gland molybdenum target 3D godet positioning technology and then compared with pathological results. Results No breast cancer was observed among the 218 benign calcifications of BI-RADS class 2 during the 1.5 years' follow-up. Two cases of suspicious malignant calcifications of BI-RADS class 4 and 4 cases of malignant calcifications of BI-RADS class 5 were surgically resected after localization by digital mammary gland molybdenum target 3D godet positioning technology and the pathological results showed 4 cases of breast cancer. Conclusion BI-RADS classification has a positive effect on calcification management found by mammary gland molybdenum target examination among healthy people.

[Key words] Mammary gland； Digital mammary gland molybdenum target； Calcification； BI-RADS

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，嚴重威脅女性生命和健康，具有高惡病率、高病死率、高醫療衛生支出及低知曉率等特點[1]。近60%的乳腺癌新發患者發生在發達國家[2]。2013年美國放射學院制定發布了乳腺影像報告和數據系統（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）第5版，將乳腺診斷結果分成未定類別0類和最終類別1～6類[3]，該分類成為乳腺影像專業廣泛使用標準化系統。乳腺內鈣化灶出現的幾率很大，乳腺內的鈣化絕大部分是良性鈣化，但有一部分鈣化是乳腺癌的表現，甚至是臨床隱匿早期乳腺癌的唯一表現[4]。所以一旦發現鈣化，應進一步鑒定是良性鈣化還是惡性鈣化，BI-RADS第5版將乳腺鈣化依據其形態及分布，分為典型良性鈣化（BI-RADS 2類）、中等可疑惡性鈣化（BI-RADS 4類）、較大可能為惡性鈣化（BI-RADS 5類）。本文對數字化乳腺鉬靶攝影檢出的BI-RADS 4-5類鈣化的影像表現與活檢病理結果進行對照，分析BI-RADS對女性體檢乳腺鉬靶中鈣化灶處理的作用。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2013年35歲以上女性體檢乳腺鉬靶影像資料586例，年齡35～56歲，平均43歲。所有患者雙側乳腺均經乳腺外科副主任醫師或主任醫師觸診，雙側乳腺均未觸及包塊或結節，全部病例腋窩淋巴結觸診均陰性。

1.2 儀器設備及方法

使用美國HOLOGLC公司Seleni型數字化乳腺鉬靶X線機攝片，配備三維導絲定位裝置及活檢系統，數字化乳腺鉬靶檢查安排在月經后7～14 d。攝片體位為雙側乳腺頭尾位（CC位）和內外斜位（MLO位），常規壓迫力約為120N，曝光參數選擇為自動曝光控制，圖像傳至乳腺鉬靶專用工作站，用5兆雙屏專業醫用顯示器觀察乳腺鉬靶圖像進行測量及診斷。診斷報告及分類按照BI-RADS （2013第5版）。對218例典型良性鈣化BI-RADS 2類的女士進行1年6個月隨診，對臨床不能觸及腫塊的中等可疑鈣化BI-RADS 4類 2例、較大可能為惡性鈣化BI-RADS 5類 4例行數字化乳腺鉬靶引導下三維導絲定位后外科活檢手術切除，標本定位標記鈣化位置后送病理科。

1.3 觀察指標及評價依據

數字化乳腺鉬靶影像資料由兩名副高以上診斷醫師在5兆雙屏專業醫用顯示器上獨立觀察乳腺鉬靶圖像，采用BI-RADS（2013第5版）標準影像描述術語進行描述，記錄鈣化形態，鈣化形態描述為；典型良性鈣化（BI-RADS 2類）、中等可疑鈣化（BI-RADS 4類）、較大可能為惡性鈣化（BI-RADS 5類）。對中等可疑鈣化（BI-RADS 4類）2例、較大可能為惡性鈣化（BI-RADS 5類）4例共6例用數字化乳腺X線三維立體導絲定位技術定位后行外科區段切除，切除標本在數字化乳腺鉬靶機定位病變后進行病理取材。對典型良性鈣化（BI-RADS 2類）進行1年6個月隨診。

1.4 統計學方法

采用 SPSS13.0統計學軟件進行分析，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

586例女教師數字化乳腺鉬靶體檢中共有224例出現鈣化，其中218例為典型良性鈣化（BI-RADS 2類），對其進行1年6個月隨診，未發現乳腺癌，中等可疑鈣化（BI-RADS 4類）2例（圖1、2）和較大可能為惡性鈣化（BI-RADS 5類）4例（圖3、4）共6例用數字化乳腺X線三維立體導絲定位技術定位后行外科區段切除，病理結果4例為乳腺癌。見表1。

3 討論

2013美國放射學院制定乳腺影像報告和數據系統（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）第5版，將鈣化分為三類： 分為典型良性鈣化、中等可疑惡性鈣化、較大可能為惡性鈣化。由于乳腺X線攝影是目前發現乳腺病變或組織中的微鈣化最敏感的影像學檢查手段，臨床工作中根據微鈣化在乳腺X線片上的形態及分布特點，可初步評估其良、惡性[5]。

典型良性鈣化常表現為粗大，圓形和邊緣光滑，較惡性鈣化更容易被發現[6]。其直徑或最小徑大于1 mm，多呈孤立分布，部分呈彌散分布于全乳，586例教師乳腺鉬靶體檢中發現224例鈣化，218例為典型良性鈣化BI-RADS 2類，其中孤立分布的鈣化為176例，彌散分布的鈣化42例。

中等可疑惡性鈣化包括： 微小無定形鈣化、微小模糊鈣及粗糙不均質鈣化，常呈區域聚集分布，微小無定形鈣化、乳腺微小鈣化是指鈣化直徑在0.1～0.5 mm之間，平均約0.3 mm。乳腺癌中微鈣化發生率約50%[7]。粗糙不均質鈣化直徑常>0.5 mm在良性或惡性病變中均可出現，并與營養不良性鈣化診斷有重疊[8]。586例教師乳腺鉬靶體檢中發現224例鈣化，其中2例為直徑<5 mm無定型成簇、區域分布模糊鈣化。經數字化乳腺鉬靶三維立體導絲定位技術定位后行外科區段切除， 病理結果1例為乳腺癌。

較大可能為惡性鈣化包括細小多形性微鈣化和細線分支樣鈣化。細小多形性微鈣化，鈣化大小形態多樣，直徑常<0.5 mm。細線分支樣鈣化，呈纖細的直線或曲線排列的鈣化，寬<0.5 mm。法國De Lafontan[9]通過400例孤立叢狀微小鈣化手術證實的病例分析，認為小線蟲狀、線樣、分支狀及不規則的微小鈣化，是惡性鈣化的最可靠指征，正確診斷率達90%。

鈣化的分布可呈彌漫散在分布、區域性、簇狀、段樣、線樣。鈣化隨機分布于乳腺內為彌漫散在分布，鈣化散在分布于較大體積內的乳腺組織內（直徑>2 cm）為區域性，段樣鈣化提示病變來源于導管及其分支，線樣鈣化呈線樣分布。其中線樣或線樣分支狀鈣化（又稱鑄型鈣化）是由壞死碎屑形成的，主要起源于導管或其分支的管腔內，這種類型的鈣化常呈段樣或區域性分布，被認為是高度惡性鈣化[10]。Weigel等[11]認為腫瘤越小，越可能表現為單純鈣化。Bargalld等[12]對123例早期乳腺癌進行研究發現，約24.4%表現為單純鈣化，其中絕大部分表現為范圍1 cm左右的成簇狀鈣化，其中每簇內鈣化數>10枚；且約89.9%的鈣化形態為多形性和線狀鈣化。區域、線樣、成簇、段樣分布預示中度可疑鈣化、高度可疑惡性微鈣化。

586例乳腺鉬靶體檢中發現224例鈣化，其中4例為直徑<5 mm細小微鈣化成線狀、簇狀或區域分布。經數字化乳腺鉬靶三維立體導絲定位技術定位后行外科區段切除， 病理結果3例為乳腺癌。

鈣化灶是乳腺影像診斷的重要征象，病理證實乳腺的鈣化是鈣鹽在乳腺中沉積形成，有人用光譜分析方法證明乳腺內鈣化成分為氯氧磷酸鈣的化合物。良性鈣化灶多發生在乳腺的纖維組織、血管、脂肪、大汗腺、皮膚等乳腺間質內，乳腺實質內較少見。

乳腺癌鈣化發生的機制有兩種觀點：一種是壞死細胞礦化論，認為癌灶局部總是伴隨著細胞壞死碎屑；另一觀點是細胞活躍分泌說。癌細胞鈣質新陳代謝增強，不斷地分泌鈣質，鈣質超飽和，鈣質逐漸沉著，形成大小不等和密度不均的鈣化點[13，14]。Ahmaeds用超微結構研究顯示，鈣質沉著在癌細胞形成的腺泡樣間隙中。開始鈣質在癌細胞內形成針狀結晶，這些針狀結晶被分泌出來后，互相融合成緊密的鈣化點，原先的針狀結晶結構已變得模糊不清。并強調這是癌細胞的活躍分泌過程，而不是乳腺癌細胞碎屑和退變細胞的礦化作用。有許多人支持這種觀點，最有說服力的是活著的乳腺癌細胞群在顯微鏡下分泌鈣質微粒的情景，這些活乳腺癌細胞沒有伴隨壞死細胞碎屑。這兩種觀點可能是乳腺癌鈣化的兩個方面，說明活的癌細胞和壞死的癌細胞碎屑均可發生鈣化。沒有癌細胞壞死的導管內癌、小葉原位癌和黏液癌等，屬于分泌性鈣化[15]。

乳腺癌最終診斷是病理，而病理診斷的關鍵是病灶取材準確。對于無腫塊而僅見微小惡性鈣化的早期乳腺癌灶，臨床醫師摸不到，病理醫師摸不準。該組2例中等可疑鈣化、4例較大可能為惡性鈣化病人術前用數字化乳腺鉬鈀三維立體導絲定位，外科醫生在定位導絲指引下區段切除含有惡性鈣化組織，切下的標本常規數字化乳腺鉬靶照片，確定鈣化灶的部位、范圍和有否新的鈣化灶，協助病理準確取材。切下的標本在乳腺鉬靶影像的清晰度明顯高于術前數字化乳腺鉬鈀影像和放大片，發現更多的微小鈣化灶，切除的標本在數字化乳腺鉬鈀三維立體定位下再次標志鈣化位置，病理科按標志位置準確取材，為臨床手術后補充治療提供更全面、更準確的依據。

586例乳腺鉬靶體檢中發現 224例鈣化，218例為典型良性鈣化，BI-RADS 2類。乳腺的鈣化絕大部分是良性鈣化，對典型良性鈣化病變活檢會造成受檢者的心理和經濟負擔，因此對218例為典型良性鈣化進行一年半隨診，未發現變化。對于2例中等可疑鈣化、4例較大可能為惡性鈣化患者共6例患者僅行含線狀、簇狀或區域分布微小鈣化的區段切除，未行乳房全切，未行腋下淋巴結清掃，手術創傷小，患者恢復快，患側乳房無缺失及明顯變形，患者生理及心理影響小，明顯改善了乳腺癌患者生存質量，術后僅行2～4個療程的預防性化療，化療方案為AC，部分激素水平高的患者加用內分泌綜合治療，未行放療，減少了病人的負擔及對身體的副損傷。

綜上，應用BI-RADS對數字化乳腺鉬鈀異常鈣化進行評估分類，對病變惡性風險預測有一定的價值，能指導臨床選擇活檢適應證，有助于預測其惡性風險，對臨床進一步處理有指導意義。

[參考文獻]

[1] Benson JR，Jatoi I. The global breast cancer burden[J].Future Onceol，2012，8（6）：697-702.

[2] Jemal A，Center MM，De Santis C，et al. Global Patterns of cancer incidence and mortality rates and trends[J]. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev，2010，19（8）：1893-1907.

[3] Sanders MA，Roland L，Sahoo S. Clinical implications of subcategorizing BI-RADS 4 breast lesions associated with micro-calcification：A radiology-pathology correlation study[J]. Breast J，2010，16（1）：28-31.

[4] Antonio HL，Crespi C. Predictors of interobserver agreement in breast imaging using the breast imaging reporting and data system BIRADS[J]. Breast Cancer，2010，120（3）：539.

[5] Sahar Mahmoud Mansour，Lamia Adel. Characterization and guided-procedures of breast suspicious microcalcifications：Can MicroPure ultrasound do it[J]. The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine，2012，43（3）：499-505.

[6] 李潔. 乳腺影像報告與數據系統乳腺影像圖譜[M]. 北京：北京大學醫學出版社，2010：56-57.

[7] HD Cheng，Xiaopeng Cai，Xiaowei Chen，et al. Cornputer-aided detection and classification of microcalcifications in mammograms：A survey[J]. Pattern Recognition，2003，36（12）：2967-2931.

[8] 徐開野. 乳腺疾病影像學診斷與治療學[M]. 上海：上海科技教育出版社，1996：90.

[9] De Lafontan B，Eynuis F，Mihura J，et al. Isolated clustered microcalcifications：Diagnostic value of mammography series of 400 cases with surgical verification[J]. Radiology，1994，190（2）：479.

[10] Muttarak M，Kongmebhol P，Sukhamwang N. Breast calcifications：Which are malignan[J]. Singapore Med J，2009， 50（9）：907-914.

[11] Stefanie Weigel，Thomas Decker，Eberhard Korsching，et al.Calcifications in digital mammographic screening：Improvement of early detection of invasive breast cancers[J].Radiology，2010，255（3）：738-745.

[12] Xavier Bargalld，Gorane Santamaria，Martin Velasco，et al. Mammographic features of screening detected pTl（a-b）invasive breast cancer using BI-RADS lexicon[J]. European Journal of Radiology，2012，81（10）：2620-2626.

[13] Maria PM，Miehelte MCC，Eratdine MM. Microcalcificatians associaled with breast cancer：An epiphenomenon or biologically significant feature of selected tumor[J].Journal of Mammary Gland Biology and Neoplasia，2005， 10（2）：181-187.

[14] Hirola S，Ho A，Nagoshi J，et al. Expression of bone matrix protein messenger ribonucleic acides in human breast cancers，possible involvement of osteopontin in development of calcifying foci[J]. Lab Veal，1995，72（1）：64-69.

[15] Singletary SE，Conolly JL. Breast cancer staging：Working with the sixth edition of the AJCC cancer staging manual[J].CA Cancer Jelin，2006，56（1）：37.

（收稿日期：2015-07-10）